杨贺 张根明
（1北京中医药大学东直门医院东区脑病科，北京10 1 10 0；2北京中医药大学东直门医院脑病科，北京10 0 7 0 0）
高血压脑出血中医临床观察中P R O 量表的性能考评※
杨贺1张根明2*
（1北京中医药大学东直门医院东区脑病科，北京10 1 10 0；2北京中医药大学东直门医院脑病科，北京10 0 7 0 0）
目的通过活血化瘀法治疗高血压脑出血的临床观察，验证基于脑卒中患者报告结局量表具有良好的性能。方法采用多中心临床验证，于2011年5月—2 0 13年3月各中心采集2 10例高血压脑出血病例，应用a c e s s建立数据库，并应用s p s s 17.0进行统计分析，考评P R O量表针对高血压脑出血疗效评定的性能。结果研究调查对象2 10份，接受率10 0%，完成率均为9 5.2%。信度从分半信度、C r o n b a c h's α系数评估，前后3次测评的P R O量表分半信度均大于0.7。另先后3次p r o量表C r o nb a c h's α系数各是0.9 16，0.9 5 2，0.9 5 4。从内容效度、标准效度评估量表效度，表内3 6项条目得分与所属维度得分的相关系数，均大于与其他维度得分的相关系数。以NI H S S和B a r t h e l量表作为标准量表考核量表的标准效度，结果治疗前后3次P R O和NI H S S量表总分呈正相关；2 1天和3月P R O和B a r t h e r l量表具有显着负相关。本研究通过非参数检验分析P R O量表同NI H S S、B a r t h e l量表总体反应度，结果显示P＜0.0 1，且治疗后P R O与NI H S S总分全都比治疗前总分减少，而治疗后B a r t h e l总分比较治疗前有所增长。结论课题组所设计P R O量表，符合高血压性脑出血特点，具有可靠的信度、良好的效度、优秀的反应度，评估结果可信性强。
高血压；脑出血；P R O量表；性能
脑出血（Intracerebral hemorrhage，ICH）是指非外伤性的脑实质内血管破裂引起的出血，占全部脑卒中的10～17%［1］，以高发病率、高致死率、高致残率的为特点。其中高血压脑出血（HyPertensive intra cerebral hemorrhage，HICH）是最为常见类型。威胁患者的生命，严重影响存活者的生存质量、心理健康及社会能力，并造成患者家庭及社会沉重的经济负担。目前中医治疗具有特色优势，能够促进血肿吸收，并且改善患者生活质量，提高存活率。但是缺乏规范的、全面的中医特色临床疗效评估体系，疗效不能被外界所接受。近年来基于患者的临床结局报告（PRO），与中医重视患者自觉症状改善的特点相契合。这种以患者主观报告为测量点的评估方法，已经应用于多种慢性疾病的中医临床疗效评估中，并且被证明是现代中医临床疗效评价的有益补充。本实验观察所用基于中风病患者报告的临床结局评价量表由东直门医院脑病研究组研制并经过多轮验证，已证明在缺血性脑卒中疗效评估中性能良好，但并未单独于脑出血患者治疗中验证，并且缺乏规范化的大样本临床研究。本项研究隶属于北京市科技计划重大项目“脑卒中两项中医关键治疗方案规范研究（D10110704931000）-脑出血活血化瘀法治疗方案的研究”，旨在通过针对脑出血患者大样本临床调查研究，验证PRO量表的性能，进一步完善脑出血的中医疗效评价体系。
1 资料与方法
1.1 一般资料2011年1月—2013年10月于北京市12家医院（北京中医药大学东直门医院，东直门医院东区，海淀医院，通州区潞河医院，友谊医院，航空总医院，房山中医医院，怀柔区中医医院，密云中医医院，大兴区人民医院，顺义区医院，房山区第一医院）进行多中心随机开放对照研究，采集高血压脑出血住院病例，总共210例。各中心病例人口学（性别、年龄、婚否、身高、体重、文化程度、体重、收缩压、舒张压、呼吸、静息心率）、病史（病程、西医治疗、中医治疗、药物过敏史、家族史、吸烟情况和饮酒情况）等方面进行两组间比较，统计结果表明，除呼吸和静息心率2个指标组间有统计学差异外，其它指标组间无显着统计学差异。
1.2 诊断及排除标准
1.2.1 西医诊断标准参照2005年中国卫生部疾病控制司、中华医学会神经病学分会制定的《中国脑血管病防治指南》制定的高血压性脑出血的诊断标准。
1.2.2 中医诊断标准采用1996年国家中医药管理局制定的《中风病诊断与疗效评定标准》（试行）中风病的中医诊断标准。
1.2.3 纳入和排除标准纳入标准：①符合脑出血诊断的住院患者；②适合内科保守治疗的患者；③年龄18～80岁；④发病72 h以内；⑤神经功能缺损程度NIHSS评分为5～22分；⑥发病前改良Rankin量表评分为0～1分；⑦自愿参加本研究，并已经签署知情同意书。
排除标准：①蛛网膜下腔出血或动静脉畸形、脑淀粉样血管病引起的脑出血；②由脑肿瘤、脑外伤、血液病等引起的脑出血；③合并骨关节病、精神病、严重痴呆等影响临床评价者；④活动性溃疡及有出血倾向者；⑤正在参加其它药物临床试验者。
1.3 研究方法
1.3.1 主要干预措施治疗组予三七、莪术、生蒲黄等活血化瘀药为主方的中药免煎颗粒口服，每日1剂，早晚各服1次。连续服用3周。对照组治疗脑出血的方案是依照2010年中华医学会颁布的《中国脑血管病防治指南》制定。治疗疗程为21天。随访3个月。对照组治疗疗程中不得使用具有活血化瘀作用的中药及中成药。
1.3.2 量表使用情况分别于治疗前、21天及3月3个时点应用PRO、NIHSS量表对整体患者进行评估。另分别于21天和3月2个时点应用Barthel量表和改良Rankin量表进行评估。
1.4 统计分析方法使用软件SPSS 17.0进行统计分析。计数资料采用X2检验，或运用百分数或例数表示。计量资料采用（±s）表示。PRO量表的性能考评主要从信度、效度、反应度和可行性来评估。其中信度以分半信度和克朗巴赫α系数（Cronbach's α）进行评价。效度采用因子分析和sPearman秩相关进行相关分析。反应度以不同时点的PRO评分是否存在统计学差异进行评价。
2 结果
2.1 一般情况本研究共入组病例210例，男性128例，女性82例，男女比1.56∶1，年龄（岁）44.47±15.03，符合高血压脑出血流行病学特点。最终PRO量表完成200例，完成率95.2%。治疗组97例，对照组103例。
2.2 量表性能考评
2.2.1 信度考核信度是对测量工具的测量一致性程度所做的估计。一个可以使用的量表在相似的情形下，相同个体多次重复测验的结果应该是一致的，或者是可重复的，亦即具有较为可靠的信度［2］。本研究主要从量表的内部一致性角度评估量表的信度，采用的方法是分半法和克朗巴赫系数α法。
2.2.1.1 分半信度是从检验两个半量表的相关性来检验量表内部一致性信度的方法。将量表条目按序号奇偶不同，分成两个平行的半份量表，然后计算两半之间的相关，即得到分半信度系数。本研究中采用分半信度检验较为常用的SPearman-Brown系数，一般认为SPearman-Brown系数达到0.7以上则认为分半信度较好［3］。表1显示，基线0天、21天、3月SPearman-Brown系数分别为0.839，0.916，0.883，均大于0.7。PRO量表的分半信度比较稳定的，信度较好。见下表1。
表1P R O折半信度
2.2.1.2 克朗巴赫α系数法量表的内部一致性信度最常用的评价指标为AlPha模型的信度系数及Cronbach's α系数。Colton等认为：相关系数在0～0.25之间为无或弱相关，在0.25～0.50之间为一般相关，在0.50～0.75之间为中到强相关，大于0.75为强到极相关。本研究中我们分别测量了三个时间点PRO量表的信度，如表2所示，克朗巴赫α系数分别为0.916，0.952，0.954，均在0.9以上，信度很好，也很稳定。
表2P R O信度（克朗巴赫α系数）
2.2.2 效度考核效度又叫做准确度，旨在反映量表是否能够有效地测量到了它所希望测定的内容，或量表的测定结果与预想结果的符合程度。本研究主要对量表的内容效度和结构效度进行考核。
2.2.2.1 内容效度内容效度，考察的是量表各条目是否测定了研究者希望测定的内容。内容效度与结构效度有相关性，因此评价结构效度的量化指标可以间接反应内容效度，故在评价内容效度时，可通过分析量表条目与其所属领域或方面得分的相关性，以及与其他领域或方面得分的相关性来实现，如果条目或方面与其所属领域的相关性较强，而与其他领域的相关性较弱，则可以认为量表具有较好的内容效度［2］。表3、表4示生理维度的24项目与本维度的相关系数均大于与心理维度、社会维度和满意度维度的相关系数：心理维度的6项条目与本维度的相关系数也均大于与其他维度相关系数；社会维度和满意度维度亦是如此，因此，说明该量表具有较好的内容效度。
表3 治疗前P R O量表各条目得分与各维度得分的相关系数
**.在置信度（双测）为0.01时，相关性是显着的。*.在置信度（双测）为0.05时，相关性是显着的。
表43 月P R O量表各条目得分与各维度得分的相关系数
2.2.2.2 结构效度结构效度是反映量表实际结构是否与研究者构想的理论结构相符的考核指标。本研究运用探索性因子分析，对终选量表的结构效度进行考核。从表5可知，PRO三次测量的KMO检验值分别为0.850，0.900，0.887，均在0.5以上且Bartlett检验值有显着性意义，符合因子分析的条件，可以进行结构效度检验。表6显示三次测量量表提取的主因子累积贡献率均在60%以上，结构效度较好。
表5 各次测量P R O量表K MO及B a r t l e t t检验
表6 各次测量因子分析结果（结构效度结果）
2.2.2.3 标准效度标准效度是用标准量表来检验新量表的相关性，本研究评价PRO量表的标准效度选用Batherl和改良Rankin、NIHSS作为标准量表，经正态分布检验，前后3次测量的4表总分只有0天的PRO总分服从正态分布，其它时间的量表均不服从正态分布，因此采用sPearman秩相关进行相关分析。
相关分析结果显示（见表7）：治疗前PRO和NIHSS量表相关系数为0.401，相关性一般，相关性具有统计学意义（P=0.000＜0.05）；21天PRO和NIHSS量表具有相关性，相关系数为0.529，相关性具有显着性意义（P= 0.000）；3月PRO和3月NIHSS具有显着相关性，系数为0.526；21天PRO和21天Barthel量表具有显着相关性，且为负相关（系数为-0.468，P=0.000）；3月PRO和3月barthel具有显着相关性（P=0.000），相关系数为-0.543。21天PRO和21天改良Rankin，3月PRO和3月改良Rankin的相关性均无统计学意义，P值分别为0.133和0.130。
表7 相关系数表
2.2.3 反应度考核反应度指量表能测出不同对象、不同时间生存质量变化的能力，即反映对象生存质量变化的敏感度。
PRO量表第1次调查平均分为39.63，标准差为19.381，第2次调查平均分为27.09分，故其效应尺度=（PRO量表第1次调查平均分39.63-第2次调查平均分27.09）/第1次标准差19.381=0.64。通过one-samPle K -S检验对前后3次PRO量表总分、NIHSS总分进行检验，结果不符合正态分布，非正态分布采用非参数检验进行分析。
表8结果显示：0天PRO和21天PRO，0天PRO和3月PRO，0天NIHSS和21天NIHSS，0天NIHSS和3月NIHSS相比，差异均有统计学意义，P值均为0.000，说明该PRO量表能够显着区分治疗前后的变化，且治疗后PRO总分小于治疗前PRO量表总分，说明PRO量表总体反应度较好。
表8 前后3次P R O与N I H S S总分的非参数检验（0天、2 1天、3月）
2.2.4 可行性通常将接受率、完成率和完成时间用作量表可行性的评估。本研究210份调查对象回收和完成200例，接受率100%，完成率均为95.2%。量表条目通俗易懂，临床测评较为理想，保证了患者的依从性，可行性较好。
3 讨论
目前国际公认的综合临床疗效评价方案，是由美国食品药物监督管理局与健康相关生存质量工作组、国际生存质量研究协会、国际药物经济与疗效研究协会和欧洲生存质量评估协调处联合制定的。该方案包括了医生对患者的功能的评估，理化指标，照顾者的报告及患者报告（PRO）四方面内容［4］。2006年食品药物监督管理局（Food and Drug Administration，FDA）和美国卫生署（U.S.DePanmentof Health and Human Services）在《基于患者报告的结局测量：在支持医药产品开发标签说明中的应用指南》中对患者报告的临床结局（Patient RePorted Outcome，PRO）做出了定义。将PRO释义为“一种直接来自于患者的，对于健康状况的各个方面的测量报告，该报告的完全由患者独立完成，不受医生或其他任何人解释的影响［5］。患者报告的临床结局（PRO）是基于患者本身的量表，其直接对于患者各个方面的健康状况的测量，它是一种新方法和评价临床理念。在国内越来越多的学者开展PRO临床应用研究，但目前仍处于摸索阶段。刘保延等［6-8］参照国外通用的研究模式，设计了包括中风痉挛性瘫痪、老年性痴呆、脾胃病在内等10种慢性疾病的中医药PRO量表，初步奠定了中医药PRO量表的研制体系。高颖教授等［9-12］对于缺血性中风等，在国家级课题支持下，参照美国FDA颁布的PRO量表制定方法指南，设计并验证了《基于中风病患者报告的结局评价量表》，并主要针对脑梗死患者，经过多中心的临床验证研究评估量表性能良好。
3.1 脑出血中医临床疗效评价现状中医存在与发展的根本在于临床的疗效，中医的临床疗效评价是否全面准确对于中医发展至关重要的。现代医家深受到现代西医影响，重视微观客观指标，如辅助检查、实验室检测结果等。并以有效率、好转率、痊愈率来描述最终疗效。如很多现代中医在脑出血的临床研究中，经常依照1995年《脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准》［13］。另在脑卒中国内的临床试验中普遍套用西医量表作为结局评价工具，其中最常用量表的包括：NIHSS量表、Barthel指数、mRS等量表等。但使用过程中往往发现，这些量表的评估是不全面的。如NIHSS量表作为残损量表，虽然简便，适用于各型脑卒中［14］，但在对卒中急性期不能对细微复杂的神经功能变化做出反映，更不适用于椎基底动脉系统患者。Barthel指数是种残疾量表，其主要包含运动方面的内容，缺乏卒中患者认知功能方面评定的内容.改良Rankin量表残障评定量，虽然涉及患者回归社会的能力，且评分粗糙，客观性差，结果易受评分者主观因素干扰。而且西医量表是在西方特有文化背景下产生的，测评者的语言、文化水平、社会背景、价值取向不同，对其评估效果有显着影响。单纯套入到脑卒中的中医药临床疗效评价中，往往不能完全反映患者的真实全面变化，不能充分体现中医的真正疗效。
3.2 基于患者报告结局评价量表在中医药治疗脑出血中的性能分析量表在脑出血的诊断、评估和治疗中是非常重要的一种工具，主要从反应度、信度、效度和可行性方面考评。本量表条目通俗易懂，简明精炼，保证了患者的依从性，可行性较好。信度从分半信度、Cronbach's a系数评估，结果前后3次测评的PRO量表分半信度各是为0.839、0.916、0.883，均大于0.7，足以表明该量表跨条目一致性较好。另先后3次Pro量表Cronbach'sα系数各是0.916，0.952，0.954，显示量表内部一致性较高、信度良好。主要从内容效度、标准效度评估量表效度，表内36项条目得分与所属维度得分的相关系数，均大于与其他维度得分的相关系数，该量表的内容效度较好。以NIHSS和Barthel量表作为标准量表考核量表的标准效度，结果治疗前后3次PRO和NIHSS量表总分呈正相关，相关系数分别为0.401，0.529，0.526；21天和3月PRO和Bartherl量表具有显着负相关，相关系数分别为-0.468，-0.543。表明量表标准效度良好。本研究量表的效应尺度是0.64，经过非参数检验分析PRO量表同NIHSS、Barthel量表总体反应度，结果显示P＜0.01，且治疗后PRO与NIHSS总分全都比治疗前总分减少，而治疗后Barthel总分比较治疗前有所增长，表明PRO量表具有良好总体反应度，客观全面敏感地反应出患者整体健康状态的改善。
3.3 小结中医药防治脑出血的疗效比较明显，当下把患者报告的临床结局评价（PRO）引入中医药疗效评价，符合中医的特色特点。将传统四诊合参，与现代PRO量表相结合使用，作为评价工具，可以更好地突出中医以病人为中心的理念，目前已得到许多中医医生和患者的认可。脑出血，不仅包括神经功能缺损、也常常对患者的心理精神、功能状态、回归社会造成很大的影响，故笔者认为脑出血疗效评价除了关注对躯体功能障碍以外，更重要的是密切重视患者的自觉躯体症状、心理、功能状态、社会功能等的恢复，做到从多维度评价。本研究在大样本验证活血化瘀法治疗脑出血的良好疗效，同时将PRO应用于脑出血的临床疗效评价中，验证了该量表具有好性能。本研究为脑出血的中医药临床疗效评价方法的完善提供了证据支持与参考。本研究旨在完善中医疗效评价体系，更加全面、真实、客观地反映中医药在治疗中的疗效，以发扬中医药整体观念和辨证论治的特色。利用PRO量表工具，获得有价值的患者主观症状作为症状指标，指导调整中医治疗方案，使中医疗效更客观可信，更容易被外界认可。
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YANG He1； ZHANG Genming2
（1. Department of Encephalopathy； Eastern Area of Dongzhimen Hospital affiliated to Beijing University of Chinese Medicine； Beijing 101100； China；2. Department of Encephalopathy； Dongzhimen Hospital affiliated to Beijing University of Chinese Medicine； Beijing 100700； China）
Objective Through clinical observation of Promoting blood circulation to remove blood stasis to treat the hyPertensive cerebral hemorrhage，validation Patient-rePorted outcome based on stroke Patients' evaluation questionnaire had a good Performance. Methods Using multicenter clinical validation，from May 2011 to March 2013，each center collected 210 cases of hyPertension cerebral hemorrhage，aPPlied acess to build database，and used sPss17.0 to Proceed statistical analysis.The eXamination and assessment scale targeted the hyPertensive cerebral hemorrhage curative effect evaluation of the Performance was assessed.Results This research mainly adoPted 210 cases of Patients.The receiving rate was 100%，and the comPlete rate was 95.2%.The reliability was mainly from 1/2 reliability and Cronbach's α coefficient evaluation.The results before and after the three assessment PRO scale 1/2 reliability were greater than 0.7.The other three PRO scale before and after Cronbach's α coefficient were resPectively 0.916，0.952 and 0.954，resPectively.Mainly from the content validity and criterion validity evaluation questionnaire validity，dimension score scale validities with 36 items belong to the correlation coefficient of were greater than the other correlation coefficients of the dimension score better that the content validity of the scale，NIHSS and Barthel scale were treated as standard scale assessment scale of validity，and the results before and after treatment 3 times Pro and nihss scale scores showed Positively correlated.21 days and 3 months Pro and Barthel scale had significant negative correlation.Through the nonParametric test analysis PRO scale，NIHSS and Barthel scale overall reaction，results showed the P＜0.01 and PRO with NIHSS total scores after treatment were less than Pre-treatment，and the Barthel total scores Post-treatment was higher than Pre-treatment.Conclusion It's comPrehensive，well-structured and suitable for the clinical characteristics of hyPertensive cerebral hemorrhage，and has good reliability，validity and resPonsiveness.
hyPertension；cerebral hemorrhage；PRO scale；ProPerty
10.3 9 6 9/j.issn.1672-2 77 9.2016.11.0 2 4
1672-2 77 9（2016）-11-0 0 4 9-0 5
：李海燕本文校对：窦金娟
2016-0 3-0 1）
北京市科技计划重大项目（N o：D10110704931000）
＊通讯作者：zhang gen min g@163.com
