黄贝贝
（河南中医学院硕士研究生2014级，郑州450000）
糖尿病足病因病机的中西医认识
黄贝贝
（河南中医学院硕士研究生2014级，郑州450000）
糖尿病是一种代谢紊乱性疾病，其病程长，并发症多，病因病机复杂。随着糖尿病发病率越来越高，糖尿病足的患者越来越多，是糖尿病常见的严重慢性并发症，如治疗不当，将严重影响患者的生活质量，给患者带来痛苦，给家庭带来沉重的经济负担。但其病因病机复杂，目前仍未阐明，是多种因素共同作用的结果。本文将糖尿病足的中西医发病机制做一综述，为糖尿病足的中西医诊断及治疗提供可能的思路。
糖尿病足；病因病机；综述；脱疽；消渴
糖尿病足的世界卫生组织（WHO）定义为与局部神经异常和下肢远端外周血管病变相关的足部感染、溃疡和/或深层组织的破坏，是糖尿病的严重并发症之一。糖尿病足在中医属于脱疽范畴，在中医古籍中早有论述，《圣济总录·消渴门》曰：“消渴者……久不治，则经络雍涩，留于肌肉，发为痈疽。”
1 中医对糖尿病足病因病机的认识
中医认为本病与营卫失调、饮食不节、情志失调、寒邪入经等有密切关系，如《素问·生气通天论》曰：“营气不从，逆于肉理，乃生痈肿。”《素问·生气通天论》谓：“高粱之变，足生大丁。”《素问·奇病论》载：“帝曰：有病口甘者，病名为何？何以得之？岐伯曰：此五气之溢也，名曰脾瘅，夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也。此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢转为消渴。”《冯氏锦囊秘录·卷十九》记载：“郁怒伤肝脾……，气血难达，易致筋溃骨脱。”《灵枢·九针论》又曰：“音者冬夏之分，分于子午，阴与阳别，寒与热争，两气相搏，合为痈脓者也。”《灵枢·痈疽》谓：“夫血脉营卫，周流不休，寒邪客于经络之中则血泣，血泣则不通，不通则卫气归之，不得复反，故痈肿。”陈亮光［1］认为其主要病机主要是气阴亏虚则筋脉失养，脏腑受损，阴损及阳，阴阳俱虚，虚则无力抗邪，湿热之邪则乘虚而入足；阴虚则内热，热盛则肉腐，肉腐则为脓，消渴病痈脓而致；气虚无力推动血液运行则血运受阻、血脉瘀滞、淤血阻络，淤血日久则化热，湿热博结，化腐成脓故成；外感湿热：消渴日久，久则脾肾俱虚，脾气虚弱，水湿运化失常，湿邪浸淫，湿热日久，化热成毒；脾肾虚弱则无力抗邪，湿热之邪乘虚入侵，湿热蕴结、腐蚀筋肉、足部坏疽终成。朱敏婷［2］认为长期过食肥甘厚味，脾失健运，湿浊留滞中焦，水谷精微不得输布，不仅引起血糖的升高，而且使机体得不到濡养，因而每于下肢足部发为脱痈。赵挺洋［3］总结现代中医学者的观点认为在消渴病的基础上，高龄、饮食不节、情志失调、脏腑功能失调等，均可引起糖代谢紊乱，阴津亏损、燥热偏盛，消渴日甚、阴虚火旺、热灼津血、血行涩滞；或热盛耗气、气阴两虚、无以运行、血行无力，或阴液虚亏、阴损及阳、阳虚不能温煦血脉，血瘀脉阻、血行不畅，致肢体局部尤其足部失养。陈龙云［4］对糖尿病足患者血疲证进行认真的研究，证实糖尿病足患者中有血瘀证存在的患者占68.33%，说明糖尿病足的发生与血瘀有着密切的关系。可见淤血是贯穿消渴病的重要病机。王军等［5］认为糖尿病足缘于体质素虚，阴阳失调，阴虚火毒炽盛，热灼津液，血行失常，瘀阻下肢脉道，郁阻日久，脉络闭塞，筋骨皮肉失去气血之荣养，热腐成脓，故坏死感染，遂成本病。
2 西医对糖尿病足发病机制的认识
糖尿病足的发病机制复杂，现在研究认为该病是由多种因素共同作用的结果，包括神经病变、血管病变、感染等，其病理生理基础是高血糖、高血脂、高糖蛋白、高血压、代谢紊乱等及其他致病因子，导致糖尿病周围神经损伤、动脉粥样硬化，致使血管内腔狭窄或阻塞，毛细血管内皮细胞损伤与增生。
2.1神经病变神经病变是糖尿病最常见的并发症，包括中枢神经病变及周围神经病变，以周围神经病变为主。其发病机制可能与神经滋养血管、神经损害性因素增强与保护性因素（神经营养子）减弱或消失有关［6］。自主神经病变常可引起下肢无汗致足部皮肤干燥产生裂纹和龟裂及去交感神经状态和交感神经功能障碍动静脉分流及毛细血管温度调节机制障碍损坏了正常组织的血液供应和毛细血管都为感染提供了条件［7］。马朋朋等总结外周神经病变的机制主要为血管神经障碍学说、代谢异常学说、多元醇代谢紊乱学说、肌醇代谢紊乱学、蛋白质非酶性糖基化产物增多学说、神经营养因子学说、免疫损伤机制学说、胞凋亡机制学说、遗传因素学说等［8］。由于神经病变发病机制的复杂性，现仍无统一定论，但大多数学者认为是多种机制共同作用的结果。
2.2血管病变糖尿病患者外周动脉疾病发生率较高，胰岛素缺乏和高血糖可导致皮肤营养性毛细血管血流减少，使下肢缺乏营养而致糖尿病足的发生；糖尿病患者因长期高血糖，使中血管和微血管发生病变，特别是使下肢小血管平滑肌增生，血管收缩增强，同时引起血管内皮细胞机能不良，毛细血管基底膜增生，导致糖尿病性动脉硬化，从而使血管管腔变窄，肢体供血障碍［9］。另一方面可使血小板聚集力增强血液粘稠度增加促进动脉粥样硬化及血栓形成使血管腔狭窄或闭塞［10］。彭智［11］等认为血管内皮的损伤是动脉粥样硬化发生的始动因子；糖尿病环境中各种代谢紊乱是诱发内皮细胞结构和功能异常的主要原因；高血糖与山梨醇代谢途径激活使细胞受损。晚期糖基化终末产物摇使动脉管壁顺应性降低；蛋白激酶C（PKC）激活，导致细胞内信号通路的改变及血管功能的障碍而促使糖尿病微血管病变的发生和发展；脂肪毒性作用可增加活性氧的产生，致使氧化应激机制增强，损伤内皮细胞。
2.3感染由于胰岛素合成或分泌相对不足，蛋白质合成减少分解增多，兼且高血糖抑制细胞功能，使其细胞免疫和体液免疫降低，同时高血糖造成组织缺氧和为细菌、微生物的生长提供了良好的培养基［12］。外周血管疾病是足部感染发生的4个独立危险因素之一［13］。感染被认为是诱发糖尿病足并使其加重的重要因素，是糖尿病足坏疽的继发因素，常在神经病变及血管病变基础上发生［14］。同时由于老年人年老体弱、抵抗力差，长期限制饮食致血浆蛋白低、营养不良、缺乏维生素和微量元素等，及感染时涉及到的多种致病菌，都使感染难以控制；脱水、电解质紊乱、酮症酸中毒亦增加了其易感性，于是在多种因素的作用下，发生截肢等不可逆的后果。John［15］认为D F感染的常见诱因是：①鞋子不合适；②水疱病；③鸡眼；④足底的肉敖；⑤足趾间霉菌感染；⑥甲沟炎；⑦修甲损伤。其中以修甲损伤和鞋擦伤为多见。细菌之间的协同作用是值得注意的问题，归纳起来有以下几种情况：①需、厌氧菌混合感染，需氧菌消耗了环境中氧而利于厌氧菌生长。②厌氧菌产生一种酶类破坏抗生素，从而保护与其公生的对某些抗生素敏感的细菌。③专性厌氧菌能抗吞噬，保护共生菌不被吞噬细胞所吞噬。④某些非致病菌与不易生长的致病菌协同时，前者代谢过程产生后者生长所必需的维生索及其他元素，支持致病菌共同生长而共同致病［16］。
综上所述，糖尿病足发病机制复杂，现无统一论述，神经病变、血管病变、感染等多种因素共同作用的结果越来越得到认可。随着老龄化社会的到来及糖尿病足发病率的逐年升高，糖尿病足的防治显的至关重要。对糖尿病足发病机制的阐述可以更好的指导临床。标本兼顾、内外并重的中西医结合治疗，对降低糖尿病足的截肢率、减轻患者的经济负担、提高生活质量有着积极的作用。
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HUANG Beibei
（Grade 2014Graduate， Henan University of Traditiona1Chinese Medicine， Zhengzhou 450000， China）
Diabetes is a metabo1ic disorder with 1ong course and more comp1ications，and its etio1ogy and pathogenesis is comp1ex. With the increasing incidence of diabetes，more and more patients suffer from diabetic foot which is a common serious chronic comp1ication of diabetes.Improper treatment brings not on1y physica1and menta1suffering to the patients，but a1so heavy financia1burden to socia1and fami1y.However，the etio1ogy and pathogenesis of diabetes has not yet been c1ear because it invo1ves mu1tip1e factors and comp1ex.This review is about the pathogenesis of diabetic foot in traditiona1Chinese and Western Medicine ways，and may provide ideas for diagnosis and treatment of diabetic foot.
diabetic foot；etio1ogy and pathogenesis；review；gangrene of digit；consumptive thirst
10.3969/j.issn.1672-2779.2016.12.066
1672-2779（2016）-12-Ⅲ-02
（本文编辑：张文娟本文校对：张文娟2016-03-08）
