赵凡莹 闫永钇 沈晓东 王雪茜
（北京中医药大学第一临床医学院，北京100029）
基于中医传承辅助平台分析《临证指南医案》治疗湿病的组方规律
赵凡莹闫永钇沈晓东王雪茜*
（北京中医药大学第一临床医学院，北京100029）
目的基于中医传承辅助系统软件，挖掘叶天士《临证指南医案》治疗湿病的组方规律。方法将《临证指南医案》中治疗湿病的处方录入中医传承辅助系统，采用软件集成的改进互信息法、复杂系统熵聚类、无监督的熵层次聚类等无监督数据挖掘方法，分析叶天士治疗湿病处方用药的规律。结果对筛选出的58首治疗湿病的处方进行分析，确定处方中各药物出现的频次，演化得到核心组合10个、新处方5个。结论从中医传承辅助系统的多角度分析，表明叶天士治疗湿病多从三焦辨证且重视理气，处方以宣通肺气、健运脾阳、温煦肾阳、通调膀胱为主要原则。
中医传承辅助平台；叶天士；湿病；用药规律；《临证指南医案》
《临证指南医案》是清·叶桂（字天士，号香岩、南阳居士）着述，华岫云等辑集编次。成书于1764年。该书搜罗宏富，征引广博，按语精当，实用性强，不仅比较全面地展现了叶天士在温热时证、各科杂病方面的诊疗经验，而且充分反映了叶天士融会古今、独创新说的学术特点，对中医温热病学、内科病学、妇产科学等临床医学的发展均产生了较大的影响。基于“中医传承辅助平台系统”软件（V2.5），利用关联规则apriori算法［1］、复杂系统熵聚类［2］等无监督数据挖掘方法，分析处方中药物的使用频次及药物之间的关联规则、处方规律，以提炼叶天士治疗湿病的组方用药规律，总结其用药特点和诊治特色，对挖掘古代中医学术经验、继承和创新中医药学术提供更为客观的统计学依据。
1 资料与方法
1.1处方来源与筛选《临证指南医案·湿篇》［3］中治疗湿病的医案。《临证指南医案》比较全面地展现了叶天士在温热时证、各科杂病方面的诊疗经验，叶氏本人也在治疗湿病上有独特的见解。故而本研究通过选取《临证指南医案》中湿篇中的所有医案，不包含其他病症的医案中伴有湿病的。
1.1.1纳入标准文字类型评价为医案且为湿病医案；有临床表现或证候、病机论述；临床用药记录完整；若有复诊则复诊病例阐明复诊有效。上述标准均具备者方可纳入。
1.1.2排除标准非湿病医案；无临床表现记录、湿病病机、证候论述；方药缺失；复诊病例二诊无效或加重；无配伍意义的单方；方药中包含中成药、自拟成药等组成不明确的制剂。上述标准符合任一项者均予以排除。
1.1.3医案选择方法初筛：针对快速浏览并选择的医案信息，筛除明显不合格的医案（如非医案、明显重复医案等）；二次筛选：根据医案纳入与排除标准，仔细阅读全文，排除不合格的医案（如非湿病医案、无临床表现、无病机论述或无方药记载等）。由于医案一旦被排除将不再录用，因此，如果文中提供的信息不全面而不能确定，或者有疑问、有分歧者应不纳入。三次筛选：根据以上评价标准，由另一方对纳入的所有设计方案进行信息核对与质量评价，遇有分歧，协商判定，仍无法确定者，请教导师。
1.2中药的标准化对中药的标准化处理，当包括药名、异名、药性、药味、毒性、归经、功效、剂量、炮制方法等各个方面。根据研究的需要，重点对药物名称与炮制方法进行规范。考虑到资料规范的统一性及权威性，主要参考高等中医药院校全国统编教材《中药学》，并参照《中药大辞典》中的中药名称作为规范后的中药名称。
1.2.1药物名称规范主要存在别名、异名、省略、错误、合并与拆分等现象。
1.2.2炮制方法规范中药炮制方法，主要分为净制、切制、炮炙三种方法，其中净制、切制对于药物性味归经改变很小。因此，对中药名称中含有“片”、“末”、“粉”、“鲜”、“嫩”、“净”等净制、切制方法的标志用词，予以去除。在炮制规范过程中，对一些炮制方法进行了取舍合并。
1.2.3药物分类到目前为止，尚无着作对所有中药按照功效进行分类。《中药学》将中药按照功效进行分类，共规范为21类。
1.3分析软件“中医传承辅助平台系统”（V2.5）软件，由中国中医科学院中药研究所杨洪军研究员提供［4］。
1.4处方的录入和核对第一步：由一人将经过系统分析并且筛选后的处方录入“中医传承辅助平台系统”（V2.5）。第二步：录入完成后，再由第二人审核查对所录入数据，确保数据的准确性、真实性。第三步：再由录入数据者进行三次的审核，完成总录入。第四步：在指导老师的带领下，小组成员共同完成“中医传承辅助平台系统”（V2.5）软件中“数据分析”模块中的“方剂分析”功能，进行用药规律分析。
1.5数据分析
1.5.1提取数据源在“中医疾病”项中输入“湿阻”，提取出治疗湿证的全部方剂。
1.5.2频次统计分析将湿病篇医案中每味药物的出现频次从大到小排序，并将“频次统计”结果导出至exce1表格。
1.5.3组方规律分析“支持度个数”（即表示药物组合在所选处方中出现的频次）设为6，“置信度”（即当A药物出现，B药物出现的概率）设为0.6，按药物组合出现频次从大到小的顺序进行排序；再通过“规则分析”得出所有药物组合的规则。
1.5.4新方分析首先进行聚类分析［5］（核心算法包括改进的互信息法、复杂系统熵聚类），在聚类分析前，先通过小组讨论，并咨询老师，从而选择合适的相关度和惩罚度，以确保数据分析的可信度。然后点击“提取组合”按钮，发现新组方（核心算法是无监督的熵层次的聚类），并实现网络可视化展示。
2 结果
2.1频次分析对叶天士治疗湿病的58首处方中包含的101种药物进行频次统计，得到叶天士治疗湿病药物频次从高到低的排序。通过统计，使用频次在5次以上药物共16味。茯苓、厚朴、白术、陈皮、薏苡仁、滑石、杏仁、半夏、泽泻、生姜、猪苓为高频使用药物。见表1。
表1 药物频次统计表
2.2基于关联规则分析的组方规律分析设定“支持度个数”为6（支持度为10.34%），“置信度”为0.6，出现频次在5次以上的有17个药物组合。按照药物组合出现频次由高到低排序，前5位分别是“厚朴、茯苓”，“白术、茯苓”，“厚朴、陈皮，”“茯苓、泽泻”以及“茯苓、陈皮”。具体见表2。
表2 药物组合频次统计表
方剂“规则分析”，分析所得药物组合的关联规则并辅以网络优化展示图。具体见表3和图1。
表3 药物组合的关联规则表
图1 药物关联规则网络展示图（支持度个数6，置信度0.6）
从上图可以看出，在“支持度个数”为6，“置信度”为0.6的情况下，《临证指南医案》治疗湿病的核心组合除茯苓、白术、厚朴外，还有陈皮、苍术、薏苡仁、泽泻等。为进一步挖掘《临证指南医案》治疗湿病核心用药规律，通过采用相同“置信度”（0.6），不同支持度个数而得出相应药物关联规则展示图。如图2（支持度个数9，置信度0.6）、图3（支持度个数12，置信度0.6），
结果：在支持度个数不断升高（分别为6、9、12）的情况下，外围药物不断减少，核心药物组合更加明确。最后得出了茯苓、白术、厚朴的药物组合，这也与药物频次统计表中的高频用药相吻合，也体现了叶氏以利水渗湿、健脾祛湿、行气燥湿为主要思路治疗湿病的法则。
图2 药物关联规则网络展示图（支持度个数9，置信度0.6）
图3 药物关联规则网络展示图（支持度个数12，置信度0.6）
2.3基于熵聚类的方剂组方规律分析
2.3.1两两药物间的关联度依据方剂数量，结合“中医传承辅助平台系统”给予的预定参数值和处方数量，设置相关度（药物与药物之间的关联度）为8，惩罚度（减少负面数据信息干扰的参数）为2，进行聚类分析，得到方剂中两两药物间的关联度，将关联系数0.02以上的药对列出。具体见表4。
表4 基于改进的互信息法的药物间关联度分析
续表4基于改进的互信息法的药物间关联度分析
2.3.2基于复杂系统熵聚类的核心组合分析以改进的互信息法分析结果为基础，按其相关度和惩罚度的约束，基于复杂系统熵聚类分析方法，演化出3～4味药的核心组合10个并附以网络展示优化图。见表5和图4。
表5 基于复杂系统熵聚类的治疗湿证的核心组合
图4 新方核心药物组合网络展示
2.3.3基于无监督熵层次聚类的新处方分析在以上核心组合提取的基础上，通过无监督的熵层次聚类算法，进一步组合，可得到5个新处方并附以网络展示优化图。具体见表6和图5。
表6 基于熵层次聚类的治疗湿证新处方
图5 治疗湿证新方的药物网络展示
3 讨论
湿病是指感受外界湿邪，或体内水液运化失常而形成湿浊，阻遏气机与清阳，所表现的水湿停滞的病证。以身体困重、肢体酸痛、腹胀腹泻、纳呆、苔滑脉濡等为主要表现。但湿病常是内外合邪而为病，故其证候亦常涉及内外。湿为阴邪，具有阻遏气机，损伤阳气，粘滞缠绵，重浊趋下等致病特点。
湿邪致病最早见于《五十二病方·婴儿索痉》“索痉者，如产时居湿地久”，指母亲在孕育胎儿的过程中居处长时间潮湿，因而婴儿受到湿邪侵袭，引发筋脉挛急、抽搐的疾病［6］。
《素问·五运行大论》曰：“在天为湿，在地为土，在体为肉，在气为充，在脏为脾，……其令云雨，其变动注。”说明了湿气正常情况下乃六气之一，为万物生长所必需。
《内经》已经提出了比较完整的湿病治疗方法：《素问·至真要大论》曰：“湿淫于内，治以苦热，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之。”“湿淫所胜，平以苦热，佐以酸辛，以苦燥之，以淡泄之，湿上甚而热，治以苦温，佐以甘辛，以汗为故而止。”概括起来，《内经》已经提出了苦温燥湿、淡渗利湿、疏风胜湿、清热祛湿等治湿的方法。
汉张仲景开湿病辨证论治之先河：首先将湿邪所致疾病作为独立病种讨论，病因描述更为具体，注意辨别表里、上下、寒热、虚实，并据此提出相应治法；金代刘完素提出了湿自热生的观点，《河间六书》云：湿病本不自生，因于火热怫郁，水液不能宣行，即停滞而生水湿。故风病湿者多自热生。在治疗上强调“风胜湿，湿自土生，风从木化，土余治之以风，脾盛治之以燥。”
明清时期湿病理论日臻成熟，清代医家叶天士在长期临床实践中总结出了新的经验：①首先提出了“酒客里湿素盛，外邪入里、里湿为合，在阳旺之躯，胃湿恒多，在阴盛之体，脾湿亦不少见”创见，这里所说的胃湿，应理解为湿热，以胃为腑属阳，脾湿当是寒湿。②湿热便结用下法，主张宜轻。大便溏为湿邪未尽，须大便硬，始为无湿之征。③对体丰面白者，用清热祛湿法，但到十分之六七，即不可过用寒凉，以湿热去则阳气亦微；体瘦色苍，须顾护其津液，清凉到十分之六七，热退身凉，也不应就认为虚寒，而投补剂，恐炉烟虽熄而灰中有火，一补又炽［6］。
临证辨治上，叶天士认为，湿为重浊有质之邪，可分为外湿和内湿，“若从外而受者，皆由地中之气升腾，从内而生者，皆由脾阳之不运。”
叶氏治湿多从三焦论治，其三焦辨证受刘完素影响。叶氏曾云：“宗刘河间三焦论立法，认明暑湿二气。”三焦主气机的升降出入，司通行水道，是水液代谢的重要通路。叶氏门人华岫云对其湿病的辨证论治总结为：“若湿阻上焦者，用开肺气，佐淡渗，通膀胱，是即启上闸，开支河，导水势下行之理也。若脾阳不运，湿滞中焦者，用白术、厚朴、干姜、半夏之属，以温运之；以茯苓、泽泻、大腹皮、滑石等渗泄之，亦犹低洼湿处，必得烈日晒之，或以刚燥之土培之，或开沟渠以泄之耳。”且在治疗中强调气化作用：“肾阳充旺，脾土健运，自无寒湿诸症。肺金清肃之气下降，膀胱之气化通调，自无湿火、湿热、暑湿。［3］”
本文应用“中医传承辅助平台系统”软件，运用关联规则和聚类算法分析《临证指南医案》中叶天士治疗湿病的用药规律。表1、表2的统计结果显示了《临证指南医案》中叶天士治疗湿病的用药频次及常用药物组合情况。按照药物使用频次从高到低的顺序排列，使用频次前10位的药物依次是：茯苓、厚朴、白术、陈皮、薏苡仁、滑石、杏仁、半夏、泽泻、生姜。处方中常用的药物组合则包括厚朴、茯苓；白术、茯苓；厚朴、陈皮；茯苓、泽泻；茯苓、陈皮；杏仁、滑石等。药物频次分析显示：《临证指南医案》中叶天士治疗湿病的常用利水渗湿药为茯苓、薏苡仁、泽泻、滑石；芳香化湿药为：厚朴；健脾燥湿药为：白术、陈皮、半夏；开宣肺气药为：杏仁。包含宣通上焦之杏仁、畅达中焦、芳香化湿之厚朴、通利下焦、利水渗湿之滑石，正如叶氏论治湿证“启上闸，开支河，导水势下行之理。”叶氏治疗上焦湿邪重视“以肺主一身之气化”，由于肺主皮毛，且主一身之气，故治湿当宣畅上焦肺气用杏仁。又提“湿邪内伏，足太阴之气不运。必当分利，佐辛香以默运脾阳，是太阴里证之法”，脾主运化水液，若湿困脾胃，则湿邪内生，中焦阳气郁阻，故叶氏喜用健脾理气之品如白术、陈皮、厚朴等使得脾气健运，湿邪自不能内生；湿在下焦时，叶氏擅用“苓、泽、腹皮、滑石等渗泄之”意在开沟渠以泄之。根据统计结果看，茯苓为湿证用药中频次最高的药物，且药物组合中也多与其配伍。茯苓味甘而淡，甘则能补，淡则能渗，既可驱邪，又能扶正，利水而不伤正气，实为利水消肿之要药。与泽泻、滑石等相伍更增利水消肿之效，即是《临证指南医案》中叶氏治疗湿停下焦重视渗泄思路的体现。且多用宽中下气之厚朴、健脾益气之白术、健脾理气之陈皮、宣通肺气之杏仁配伍利水渗湿之品以达“气行水亦行”，这与叶氏论治湿证时重视气机调畅的论治思路相吻合。而表2常用药物组合的结果更是体现了华岫云所注“其用药总以苦辛寒治湿热。以苦辛温治寒湿，概以淡渗佐之。”的辨治思路：多用淡渗利湿的茯苓配以芳香宽中下气的厚朴，或健脾益气的白术，或燥湿理气的陈皮，或泄热利水的泽泻［3］。
除用药频次及药物组合结果以外，本文利用“中医传承辅助平台系统”软件分析了《临证指南医案》中叶天士治疗湿病用药的10个核心组合。如表5所示，从药物的功用主治分析，核心组合分为行气燥湿之品：郁金、陈皮、厚朴；陈皮、厚朴、干姜；杏仁、白豆蔻、白术；半夏、杏仁、泽泻、白术。即为叶氏治疗湿病强调气机升降对于化湿的重要性。清热利水之品：滑石、白豆蔻、通草；泽泻、白术、通草；桔梗、栀子、茯苓、瓜蒌皮；白豆蔻、白术、通草；滑石、通草、生姜。这也是“开沟渠以泄之耳”的治法。总体上即是体现了叶氏治疗湿病多从三焦辨证，化湿同时重视理气，处方以宣通肺气、健运脾阳、通调膀胱为主要原则。
利用无监督的熵层次聚类算法，将以上的核心组合进一步演化，归纳出了5个新处方，如表6所示：①桔梗、射干、茯苓、栀子、瓜蒌皮：桔梗开宣肺气，祛痰排脓；射干清热解毒、消痰利咽，茯苓利水渗湿、健脾宁心，栀子清热泻火、凉血解毒，瓜蒌皮清热涤痰这五味药组合混乱，毫无章法，是随机的对治疗湿证无临床意义的方子，应舍去。②郁金、陈皮、厚朴、干姜；此为景岳和胃饮的变方，原方为：陈皮、厚朴、干姜、甘草。主治寒湿伤脾、霍乱吐泻及痰饮水气。陈皮理气健脾燥湿，厚朴宽中下气燥湿，干姜温中散寒、回阳通脉，新方去甘草减缓补益之效，加郁金以增行气之功。新方可用于寒湿郁阻脾阳的病证。也符合叶氏化湿同时重视理气的思路。③杏仁、白豆蔻、白术、通草；杏仁开宣肺气，白豆蔻宽中行气，白术健脾益气燥湿，通草清热通气利尿，四药合用，开上、宽中、渗下共奏分消走泄之功。④滑石泄热利尿，白豆蔻理气宽中、通草利尿通淋、生姜散水湿，四药合用意在清热理气而利湿，可用于以湿阻下焦为主的病证。⑤泽泻清热利湿、白术健脾燥湿、通草利尿通淋、半夏健脾燥湿、杏仁宣通肺气。五药合用可为治疗湿邪弥漫三焦的参考用药。
综上所述，本研究基于中医传承辅助系统软件挖掘叶天士《临证指南医案》治疗湿病的组方规律，获得了既往传统医案整理和统计学研究未获得的新知识、新信息。从中医传承辅助系统的多角度分析，得出叶天士治疗湿病多从三焦辨证且强调气化的作用，处方以宣通肺气、健运脾阳、温煦肾阳、通调膀胱为主要原则。该系统以药物关联性为主体的多种新分析方法可以实现单味药物和药物组合的定量描述、核心组合的演化和提取、新处方的发现等隐性经验的挖掘与发现［7，为深度挖掘叶天士《临证指南医案》治疗湿病的用药经验提供了进一步参考。虽然用药集中性和药物组合关联性蕴含着叶氏治疗湿证处方的规律，但是同时也存在一定的随机性、不确定性，如新处方当中仍存在无临床价值的系统随机产物。我们需要在中医理论的指导下并结合临床疗效等进一步评判。
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ZHAO Fanying， YAN Yongyi， SHEN Xiaodong， WANG Xueqian
（The First C1inica1Medica1Schoo1， Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100029， China）
Objective Based on traditiona1Chinese medicine（TCM）inheritance system，to ana1yze the composing princip1es of the prescriptions for treating damp disease in the Guide to Clinical Practice with Medical Records.Methods The prescriptions for treating damp disease in Guide to Clinical Practice with Medical Records were input into the TCM inheritance system，using revised mutua1information，comp1ex system entropy c1uster and unsupervised hierarchica1c1ustering and other methods of data ana1ysis to ana-1yze the composing princip1es.Results Based on the ana1ysis of 58cases of prescriptions，the frequency of each herb inc1uded in the database was computed，10core combinations and 5new prescriptions were conc1uded from the database.Conclusion The ana1ysis showed that Ye Tianshi 1aid stress on trip1e energizer syndrom differentiation and regu1ating qi f1ow to treat damp disease in c1inica1，and the composing princip1es are main1y venti1ating the stagnated 1ung qi，promoting and transporting sp1een yang，warm-reinforcing kidney yang，c1earing and regu1ating b1adder
TCM inheritance support p1atform；Ye Tianshi；damp disease；medication princip1e；Guide to Clinical Practice with Medical Records
10.3969/j.issn.1672-2779.2016.12.018
1672-2779（2016）-12-0040-06
（本文编辑：杨杰本文校对：程发峰2016-03-08）
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