张 丽
痰饮病临床诊治体会
张 丽
（河南省郑州市管城中医院内科，郑州450000）
痰饮病是由于人体的三焦气化失常，肺、脾、肾三脏之功能失调，从而导致水液代谢紊乱，停聚于体内所致的一类疾病的统称，根椐集聚部位的不同分为“痰饮”“悬饮”“溢饮”和“支饮”，该类疾病寒热虚实夹杂，病情复杂，如若诊治不当，则缠绵难愈，甚则变生诸证，本文就几则典型临床病案谈谈该类病证的治疗体会。
痰饮病；临床病案；胃炎；椎基底动脉供血不足；慢性支气管炎；肺心病；美尼埃尔综合征
痰饮病是指三焦气化失常，水饮停聚在体内引起的一类病证，根据停聚部位的不同分为“痰饮”“悬饮”“溢饮”和“支饮”[1]。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》曰：“其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮；饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮；饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮；咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。[2]”该病见于西医的“胃肠功能紊乱”、“胃炎”“美尼尔氏综合征”“支气管哮喘”“支气管炎”“渗出性胸膜炎”“心功能不全”等病证中。痰饮病大多由于平素阳虚湿盛，复感寒湿之邪，导致肺、脾、肾三脏功能失调，肺失宣发，脾不运化，肾不主水，而致水液代谢失常，停聚体内为病，该病既有表证又有里证、既有虚证又有实证，病情复杂，故临床上诊断有治疗较为棘手，若误诊误治或治不得法，则病情缠绵难愈。笔者在此就几侧典型临床病案谈一下临证体会。
案1李某，男，41岁，2015年10月初诊，主诉上腹胀痛、头晕、恶心呕吐3天。病人有10多年的“慢性胃炎”病史，3天前参加同事婚礼进食生冷后出现上腹胀痛，头晕目眩，恶心，水入即吐，胃部有振水音，舌淡苔白滑，脉沉。在外院按“急性胃炎”“椎基底动脉供血不足”治疗，给以天麻素注射液、甲磺酸左氧氟沙星注射液、注射用泮托拉唑钠、倍他司汀注射液等药静滴，病情不轻反重，求中医诊治，考虑为痰饮病，给以苓桂术甘汤加合小半夏加茯令汤口服，汤药如下：桂枝15 g，干姜10 g，茯苓18 g，半夏12 g，白术12 g，甘草10 g。三剂水煎嘱取汁每次少量频服。
二诊患者呕吐已止，胃不痛，胀满减轻，仍有振水音，头晕减轻，纳差乏力，头昏沉，药已凑效，加强温阳化饮之力，上方加吴茱萸6 g，枳实10 g，木香10 g，砂仁10 g，白蔻仁10 g，焦三仙各10 g。继服3剂。
三诊：患者精神明显好转，无腹胀痛及恶心呕吐，胃部无振水音，无头晕，仍觉乏力头昏，纳食欠佳，四肢痠沉。上方加党参15 g，山药12 g，麸炒薏苡仁15 g。继服10剂健脾祛湿以善后。随访半年未发病。
按：患者平素脾胃虚弱，加之过食生冷油腻之物，脾失健运，饮停于中，故症见腹胀痛、恶心呕吐，胃中有振水音，水阻于中，清阳不升，故头晕目眩，前医给以大量输液，加重体内水饮之症，故病症加重，《金匮要略》明确指出“病痰饮者，当以温药和之”“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之”[2]，故治当温阳蠲饮，健脾利水，方中桂枝、干姜、吴茱萸温阳化水，白术、半夏、陈皮、茯苓、木香、砂仁、白蔻仁等燥湿化痰、健脾利水，药中病机，直达病所，故药到病除。
案2刘某，女，43岁。2015年7月就诊，患者有多年的“慢性支气管炎”病史，冬重夏轻，3天前因受凉出现咳嗽气促，恶寒怕风无汗，背部怕冷尤甚，虽盛夏仍穿毛衣秋裤，咳吐大量的白色稀痰，周身痠沉疼痛，舌质淡、苔白滑、脉紧。西医按“慢性支气管炎合并感染”给以头孢唑肟钠、喜炎平、二羟丙茶碱等
药静滴，病益甚，咳吐痰涎日夜不能入睡，颜面四肢微肿。脉症合参，辨证考虑：风寒外束饮溢体表所致的溢饮证，治当发汗解表、温肺散寒化饮，给以小青龙汤加减：麻黄12 g，桂枝10 g，杏仁12 g，干姜12 g，细辛3 g，法半夏12 g，五味子10 g，荆芥12 g，防风12 g。3剂，水煎服，日2次。服药后避风。
二诊：病人咳嗽咯痰症状减轻，怕冷好转，夜间可入睡，药已中病，继用上方去荆芥、防风，加陈皮10 g，茯苓12 g。健脾化饮。继服三剂。
三诊：病人咳嗽基本已愈，可以穿单衣，考虑病人多年的“慢支”病史，肺肾亏虚，给以玉屏风散加胎盘粉、金匮肾气丸以善后。黄芪300 g，白术300 g，防风200 g，黑附片100 g，干姜100 g，肉桂50 g，熟地黄300 g，山药200 g，山萸肉200 g，茯苓100 g，牡丹皮30泽泻50 g，胎盘300 g，蛤蚧5对。上药共研细面水泛为丸，1次6 g，1日3次口服。随防病人当年冬季未发病。
按：该患者有多年的咳嗽、咯吐痰涎病史，肺、脾、肾虚，复感风寒，毛窍闭塞，肺不布津，脾不运化，水饮流注四肢肌肤，而见咳嗽，咯吐泡沫痰，胸闷，四肢痠困疼痛，《金匮要略》云“病溢饮者，当发其汗……小青龙汤亦主之”[2]，方中麻黄、桂枝解表散寒，细辛、干姜温化寒饮，清半夏、陈皮、茯苓化痰，五味子制约麻黄、桂枝发散太过，全方共奏温肺解表、散寒化饮之功。最后用玉屏风、肾气丸温补肺肾以固本，正气存内、邪不可干，故而减少病情复发。
案3陈某，男，68岁，于2015年4月就诊，患者有10多年的“慢性阻塞性肺病”史，3年前诊为“慢性肺源性心脏病合并慢性心功能不全”，反复咳嗽、咯痰、胸闷气喘，半月前因受寒病情再发，咳嗽、胸闷气喘，咯吐大量的白粘痰，诊所输液一周无减轻，近3天咳喘不能平卧，心慌胸闷，咳吐大量的白粘痰，大便不通，小便不利，口干，周身浮肿，舌质红苔黄腻，脉沉细数。中医辨证考虑为支饮病，治当化痰散结、泻肺逐饮，给予葶苈大枣泻肺肠合三子养亲汤定喘汤加减：葶苈10 g，大枣10枚，炙麻黄10 g，杏仁12 g，炒苏子10 g，炒白芥子12 g，炒莱菔子15 g，陈皮12 g，枳实10 g，法半夏10 g，全瓜蒌12 g，桑白皮15 g。3剂，日1次，水煎分2次服。
二诊，咳喘明显减轻，痰量减少，大小便已通畅，上方减葶苈为8 g。继服5剂。
三诊，病人水肿已基本消退，能平卧，无明显心慌胸闷，仍有咳嗽咯痰，给以二陈汤、三子养亲汤合玉屏风散、生脉饮加减健脾化痰、益气养阴以善后：炒苏子300 g，炒白芥子300 g，炒莱菔子400 g，陈皮400 g，枳实300 g，法半夏300 g，茯苓300 g，黄芪400 g，白术300 g，防风250 g，党参300 g，麦冬300 g，五味子300 g，炙麻黄200 g，蛤蚧3对。上药共研细面水泛为丸，1次6 g，1日3次口服。嘱病人平时勿受凉，勿食生冷油腻之物。随访半年病情稳定。
按：该患者有多年的“慢性阻塞性肺病”“慢性肺源性心脏病合并慢性心功能不全”史，心肺气虚，复感外感，肺不布津，化为痰饮，留于胸肋，凌心射肺而见咳喘咯痰，不能不平卧，周身水肿，也就是“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿”的支饮病，《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》云：“支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之”[2]，故方中用葶苈子泻肺逐饮，大枣和中，麻黄宣肺平喘，杏仁、苏子、白芥子、莱菔子、枳实、陈皮、法半夏、全瓜蒌理气化痰、润肠通便，桑白皮清肺化痰，全方共凑泻肺逐饮、化痰平喘之功。待邪已袪，复用健脾化痰、益气养阴、益肺固表以善后而防复发。
案4王某，女，42岁，于2015年10月就诊。患者有8年的“美尼埃尔氏综合征”病史，反复发作头晕、恶心呕吐、耳鸣，一周前因受凉、劳累再发，症见头晕，视物旋转，恶心呕吐，耳鸣，面色苍白，四肢乏力，呕吐清水痰涎，住院查头颅CT未见异常，考虑美尼埃尔氏综合征，给以天麻素注射液、盐酸倍他司汀注射液静滴，盐酸氟桂利嗪胶囊、盐酸地芬尼多片等药口服，病症稍减轻，仍头晕不敢活动，动则恶心吐清水，胃脘胀满不欲食，舌质淡苔白滑，脉沉迟。中医诊为痰饮病，治以健脾化饮，用泽泻汤合半夏白术天麻汤加减：泽泻20 g，白术15 g，天麻10 g，清半夏12 g，茯苓12 g，砂仁10 g，干姜5 g。五剂，日1剂，水煎分2次服。
二诊：患者头晕明显好转，可下床活动，不恶心呕吐，仍觉头昏纳差，胃脘胀满，上方加党参12 g，陈皮12 g，木香12 g。补气健脾，继服20剂以巩固疗效。随访半年未发。
按：该患者多年来反复发作头晕、恶心、呕吐，证属脾胃虚弱，不能温化水湿，饮停心下故恶心吐涎，清阳不升，湿浊上犯故头晕目眩，耳窍闭塞故耳鸣甚则耳聋，《金匮要略》：“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之”[2]。故用泽泻、茯苓利水；白术、半夏、干姜、砂仁温胃健脾化饮，天麻止眩，共凑健脾化饮定眩之功，后加用党参、陈皮、木香健脾，脾胃健则饮不停而病不发。
总结：痰饮病是由于素体阳虚，复感寒湿或过食生冷，导致肺、脾、肾功能失调，水饮停聚而导致的一类疾病，病机大多属本虚标实[1]，治当根椐病症的不同给以发汗解表，利水逐饮，理气化痰，配合温肺散寒、健脾温中、补肾固本之法。急则治表，病情缓解后当治本以善后，可以配以丸药以图缓治，平素注意避风寒湿，勿食生冷油腻以防复发。
[1]田德禄.中医内科学[M].北京：人民卫生出版社，2002：102-109.
[2]李克光，杨百茀.金匮要略讲义[M].上海：上海科学技术出版社，1983：129-140.
Clinical Experience in the Diagnosis and Treatment of Retention of Phlegm and Fluid Symptom
ZHANG Li
(Department of Internal Medicine,Zhengzhou Guancheng Hospital of Traditional Chinese Medicine,Zhengzhou 450000,China)
The retention of phlegm and fluid symptom is caused by functional disorder of lung,spleen and kidney,because of the abnormality of Sanjiao,the dysfunction can lead to disorder of the liquid metabolism,so that the inner body liquid will stay to cause the retention of phlegm and fluid symptom.According to the location where the not-flowing liquid stays,we could subtype the symptoms into Tanyin,Xuanyin,Yiyin and Zhiyin.This kind of disease is very complicated,also hard to treat and recover.This paper is about the treatment experiences from some classic clinical cases.
retention of phlegm and fluid symptom;clinical cases;gastritis;vertebro-basilar artery insufficiency;chronic bronchitis; pulmonary heart disease;Meniere's syndrome
10.3969/j.issn.1672-2779.2016.22.059
1672-2779（2016）-22-0131-02
：李海燕本文校对：陈丽鸽
2016-08-02）
