朱 兰 吴成胜
（山东省泰安市中医医院感染性疾病科，泰安271000）
土三七致肝小静脉闭塞病2例报告
朱 兰 吴成胜
（山东省泰安市中医医院感染性疾病科，泰安271000）
目的探讨中药土三七导致肝小静脉闭塞病（HVOD）的临床特点，提高对HVOD的认识，为临床早期诊断治疗提供依据。方法回顾性分析2例（夫妻）HVOD患者的发病情况、临床特点、诊治经过、预后等相关情况。结果2例患者均服用土三七长达3年，以腹胀、乏力、纳差为主要临床表现，均有肝功能异常、腹水及脾大，及时停用土三七后，采用中西医综合疗法治疗，最终取得较好疗效。结论不当使用土三七可导致HVOD；如有服用土三七史，出现肝功能异常、腹胀、腹水、黄疸，要高度怀疑HVOD；临床上遇到不能明确病因的肝脏疾病时，应及早进行肝穿刺活检。
土三七；肝小静脉闭塞病；副作用；病案
肝小静脉闭塞病（HVOD）是指肝小叶中央静脉和小叶下静脉的非血栓闭塞性疾病，常见的临床表现有腹胀、食欲减退、乏力、黄疸、腹痛、恶心等[1]。本病的诊断依据，主要是发病前有造血干细胞移植、放疗、化疗、肝移植史，或服用含吡咯烷生物碱（PAS）的中草药史，有肝肿大、腹水、黄疸等临床表现[2]，影像学检查如腹部超声提示肝脏回声不均匀、肝脾肿大、腹水，腹部CT提示肝脏密度不均匀、增强扫描静脉期呈斑片状、地图状强化等对HVOD的诊断具有重要意义，但诊断的金标准为肝穿刺组织病理学检查。HVOD目前无特效治疗方法，在及时停用土三七的基础上，轻中型患者以保肝、利胆、营养支持、改善微循环、利尿等对症支持治疗为主，重症患者死亡率高，可选择经颈静脉肝内门体分流术或肝移植。
目前国内报道的引起HVOD的中草药以土三七居多。我国最早由侯景贵等人在1980年报道了2例因外伤服用土三七最终导致HVOD的病例[3]，后陆续出现了多例因服用土三七导致HVOD的个案报道。土三七导致HVOD的患者，多是因关节疼痛、跌打损伤、月经不调等口服土三七所致，其病情严重程度与患者的年龄、体质、服药剂量、服药时间等因素有关。本文报道的2例患者为夫妻，为了“活血化瘀、预防心脑血管疾病”，在邻居家移植了数颗“三七”，并服用“三七粉”长达3年，服用方法为将其根部晒干后磨粉冲服，每次服用一茶匙（约3 g）。患者儿子将自种植株带至医院，经我院药剂科专家鉴定，其所服用的为“土三七”。
1 临床资料
案1患者80岁，男性，因“腹胀伴双下肢水肿半月”于2016年6月22日入院。患者入院前曾在泰安市中心医院住院治疗9天（具体治疗方案不详），期间查肝功：ALT36 U/L，AST 50 U/L，ALP 171 U/L，GGT 77 U/L，ALB 26.8 g/L，TBIL 98.4 μmol/L；乙肝五项：乙肝表面抗体（+），余（-）；丙肝抗体：（-）；肿瘤标志物：未见异常；甲状腺功能：未见异常。全腹CT：1）肝硬化伴肝损害、门脉高压、静脉曲张、脾大表现；2）大量腹盆腔积液，双侧胸腔积液；3）膀胱后壁、前列腺钙化灶。电子胃镜：食管静脉曲张（轻度）；贲门糜烂；胃窦多发溃疡；门脉高压性胃病。经治疗患者症状缓解不理想，为求中西医系统诊治，患者出院后即来我院就诊。
患者入院时可见：腹大胀满，双下肢水肿，食欲不振，时感胃脘隐痛，乏力倦怠，偶有干咳，睡眠可，大便正常，小便色黄、量少。入院体检：T 36.9℃，P 80次/分，R 19次/分，BP 92/60mmHg。全身皮肤及巩膜可见黄染，无出血点，无肝掌及蜘蛛痣。双肺听诊呼吸音低，未闻及干湿性啰音。心音正常，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。视诊腹部膨隆，未见腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，触诊腹部柔软，剑突下压痛，无反跳痛，未触及腹部包块，肝脾肋下未触及，肝区叩击痛，胆囊未触及，墨菲征阴性，麦氏点压痛阴性，移动性浊音阳性，肠鸣音正常，双下肢凹陷性水肿。舌淡红、苔白腻，脉缓。入院后辅助检查：血常规：RBC 3.37 1012/L，HCT 34.3%，HGB 124 g/L，PLT 72×109/L。凝血五项：INR 1.37，PT%54.2，PT 16.3 sec。生化：ALB 28.0 g/L，A/G 0.97，GGT 69 U/ L，ALP 147 U/L，PA 51.0 mg/L，TBIL 93.5 μmol/L，DBIL 84.4 μmol/L，余指标未见明显异常。甲肝抗体、戊肝抗体、自身免疫性肝病抗体谱：（-）。结核抗体：（-）。腹水化验：蛋白定性阴性，白细胞计数142.00× 106/L，多个核细胞计数17×106/L。尿分析：尿胆红素2+。大便分析及潜血未见异常。下腔静脉彩超未见异常。心电图：窦性心律；T波轻度异常。患者为退休煤矿工人，既往有硅沉着病病史20余年，无其他慢性病史。否认吸烟、饮酒嗜好。否认长期服药史。诊断为：中医诊断：臌胀（水湿内停证）；西医诊断：腹水、肝小静脉闭塞病、肝硬化、门静脉高压、食管静脉曲张、脾大、胃溃疡。嘱患者立即停用土三七，给予保肝、利胆、保护胃黏膜、营养支持、利尿、改善微循环等对症治疗，应用还原型谷胱甘肽、苦黄、丁二磺酸腺苷蛋氨酸、泮托拉唑钠、3AA氨基酸、人血白蛋白、呋塞米、螺内酯、前列地尔等药物，并给予1次腹水浓缩回输术治疗，共放出腹腔液体约3100 mL。普通针刺、电针改善患者症状，肝病治疗仪改善肝脏微循环。中药给予五苓散加减，治以温中健脾、行气利水。经中西医系统治疗36天，患者症状逐渐缓解，肝功能较前改善后出院。出院后患者定期来院复查，肝功能等各项指标良好，未再出现腹大胀满、双下肢水肿等表现。
案2患者71岁女性，与前例患者为夫妻，因“乏力、纳差半年，腹胀10天”于2016年6月22日入院。入院前曾与前例患者一起在泰安市中心医院住院治疗9天（具体治疗方案不详），期间查乙肝五项、丙肝抗体：（-），肿瘤标志物未见异常，甲状腺功能未见异常。腹部彩超：胆囊壁水肿；腹腔积液；脾大。经治疗患者症状较前有所减轻，随丈夫一起出院后即来我院就诊。患者来院时可见：乏力倦怠，纳差，腹胀，睡眠可，大便正常，小便色黄、量少。入院体检：T 36.9℃，P 76次/分，R 19次/分，BP 130/85 mmHg。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，无肝掌及蜘蛛痣。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心音正常，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。视诊腹部膨隆，未见腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，触诊腹部柔软，无压痛及反跳痛，未触及腹部肿块，肝脾肋下未触及，肝区无叩击痛，胆囊未触及，墨菲征阴性，移动性浊音阳性，肠鸣音正常，双下肢未见水肿。舌淡红，苔薄黄，脉弦弱。入院后辅助检查：血常规：PLT 79× 109/L。凝血五项：PT 16.6sec，PT%52.8%，INR 1.39。生化：GGT 106 U/L，ALP 179 U/L，ALB 29.3 g/L，TBIL 35.6 umol/L，DBIL 19.3 umol/L，PA 78.0 mg/L，肾功、血糖、离子未见明显异常。甲肝抗体、戊肝抗体、自身免疫性肝病抗体谱：（-）。结核抗体：（-）。腹水化验：蛋白定性阴性，白细胞计数123.00×106/L，多个核细胞计数14×106/L。下腔静脉彩超未见异常。心电图大致正常。患者既往体健，否认其它慢性病史。无吸烟、饮酒嗜好。否认长期服药史。诊断为：中医诊断：臌胀（肝郁脾虚证）；西医诊断：腹水、肝小静脉闭塞病、脾大。嘱患者立即停用土三七，给予保肝、利胆、利尿、营养支持、改善微循环等治疗，应用还原型谷胱甘肽、苦黄、呋塞米、螺内酯、人血白蛋白、前列地尔等药物，并使用肝病治疗仪改善肝脏微循环，普通针刺、电针改善症状。中药给予逍遥散合五苓散加减，治以疏肝健脾、行气利水。经积极治疗24天，患者症状基本缓解后出院。出院后患者定期来院复查，肝功能等各项指标良好，未再出现腹水。
2 讨论
从名称上看，土三七容易与三七混淆，很多人以为二者是同一种药物，但其实二者有很大区别。三七属于五加科，无毒，具有化瘀止血、活血定痛的功效，临床常用于出血证、跌打损伤的治疗。土三七则属于菊科植物，又名菊三七，是一种民间常用的中草药，《实用中药辞典》中曰：“本品散瘀止血、消肿解毒之功与三七颇同，然非一属，故以土三七别之。”土三七的根部含有生物碱，如双稠吡咯啶生物碱，该碱可引起肝硬化、肝小静脉和门静脉周围纤维组织增生，导致肝小静脉闭塞症[4]。研究表明，多数吡咯烷生物碱本身及其水解产物并无毒性，但到达肝脏后，在细胞色素P450的催化下可生成具有肝毒性的代谢产物脱氢吡咯烷生物碱及脱氢裂碱，进而影响肝细胞的生物合成及细胞增殖[5]。HVOD的确诊依靠肝脏组织病理学检查，其典型的病理改变为肝小静脉管腔狭窄、闭塞及纤维化，引起肝血流受阻，造成肝窦明显扩张瘀血，长期瘀血可导致中央区肝细胞萎缩、变性、坏死。但是肝活检标本取材较为局限，难以代表整个肝脏的病变情况，假阴性率较高，有时可根据明确的服药史及典型的临床特点确立诊断。
本文报道的2例患者均有较多腹水，且凝血功能差，血小板低，年龄较大，与其家属沟通后，未行肝脏穿刺活检。2例患者均有明确的长期服用土三七史，根据患者既往病史、临床症状、体征及辅助检查结果，在逐项排除病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、肿瘤、酒精、药物等因素导致的肝损害后，最终诊断为肝小静脉闭塞病。2例患者为夫妻，口服土三七长达3年，均以腹胀、乏力、纳差为主要表现，均有肝功能异常、腹水及脾大，虽然服用剂量基本相同，但男性患者的病情较女性患者严重，考虑与患者年龄、个体差异、既往病史有关。根据2例患者的具体病情，采用中西医综合疗法，最终取得较好的临床治疗效果。
土三七导致肝小静脉闭塞病在临床上并不多见，临床医师普遍对本病缺乏认识，或因问诊时不够详细，导致本病容易被误诊、漏诊。为了避免此种情况，临床医师应注重详细问诊，掌握本病的临床表现、影像学、病理学表现及诊治方法，以使患者尽早停服土三七，得到及时有效的治疗。临床上如有服用土三七史，出现肝功能异常、腹胀、腹水、黄疸等表现者，要高度怀疑HVOD。如果遇到不能明确病因的肝脏疾病，应尽早行肝穿刺活检以明确病情。另外，人们普遍认为中药比较安全，不良反应少，可以长期服用，对中药的不当使用最终可导致肝损害的发生。因此，应积极宣传普及中草药的相关知识，使广大群众重视有关中草药的安全性问题，尽量避免长期、大量服用中草药，不要轻信偏方、验方，应在临床医师的指导下正确用药。
[1]徐立宇，钦丹萍.中药土三七致肝小静脉闭塞病的文献分析[J].中国中西医结合消化杂志，2015，23(2):143-146.
[2]董金玲，李丽，鲍旭丽，等.以关节痛为首发症状的肝小静脉闭塞症1例报告[J].临床肝胆病杂志，2012，28(11):863-864.
[3]房龙，樊艳华，王晓娣，等.肝小静脉闭塞病2例并文献复习[J].胃肠病和肝病学杂志，2008，17(6):513-516.
[4]王本祥.现代中药药理与临床[M].天津:科技翻译出版公司，2004：1359.
[5]STEGELMEIER B L，EDGAR J A，COLEGATE S M，et al.Pyrrolizidine alkaloid plants，metabolismand toxicity[J].J Nat Toxins，1999，8:95-116.
Report on Two Cases of Hepatic Veno-occlusive Disease induced by Sedum Aizoom
ZHU Lan*,WU Chengsheng
(Infectious Diseases Department,Taian Hospital of Traditional Chinese Medicine,Shandong Province,Taian 271000,China)
Objective To investigate clinical characteristics of hepatic veno-occlusive disease(HVOD)induced by Chinese medicine sedum aizoom,and to provide evidence for early diagnosis and treatment of HVOD.Methods Retrospective analysis of the incidence, clinical characteristics,diagnosis,treatment,prognosis and the relevant situation of two HVOD cases(husband and wife)were carried out.Results Two cases all took sedum aizoom orally for 3 years,had main clinical manifestations of abdominal distension,fatigue,poor appetite,had dysfunction of liver,ascites and splenomegaly,after discontinuation of sedum aizoom in time,treated them with integrated traditional Chinese and Western medicine therapy,finally achieved good curative effect.Conclusion Taking sedum aizoom inappropriately can induce HVOD.If there is a history of taking sedum aizoom,appears dysfunction of liver,abdominal distension,ascites,jaundice,HVOD should be highly suspected.When the liver disease can not be clearly defined in clinical,liver biopsy should be taken as soon as possible.
sedum aizoom;hepatic veno-occlusive disease;case report
10.3969/j.issn.1672-2779.2016.24.060
1672-2779（2016）-24-0131-03
张文娟本文校对：赵学印
2016-08-21）
