徐 鲲 任 明 陈 晨 郭 嵩 高国宇
（南京中医药大学附属医院/江苏省中医院普外科，南京210029）
老年性腹股沟疝术后常见并发症的中西医预防和治疗体会※
徐 鲲 任 明 陈 晨 郭 嵩 高国宇*
（南京中医药大学附属医院/江苏省中医院普外科，南京210029）
随着老龄化时代的到来，老年性腹股沟疝的发病率也逐年增加，腹股沟疝无张力修补术为目前主要治疗手段，但由于老年人的特点，术后疝复发、皮下出血、阴囊水肿及疼痛等术后并发症的发生率相对较高，如何运用中西医结合方法进行相应地预防和治疗，是一项具有现实意义的课题。本文通过作者临床工作的长期总结，对腹股沟疝常见术后并发症的预防和治疗逐一讨论，以期通过中西医结合方法对这些临床常见问题的解决提供一定的参考和借鉴。
老年性腹股沟疝；术后并发症；中西医结合疗法；治未病
随着老龄化时代的到来，老年人口逐渐增多，使得老年疾病也逐年增多，老年性腹股沟疝的发病率也逐年增加。老年腹股沟疝是普外科常见病，近几年来无张力修补术式不断发展，逐渐替代了传统的修补方法。与以往相比，由于手术创伤小，切口无张力，患者痛苦小，术后恢复也相对较快。但由于老年人的特点：基础疾病多，血管脆性较大，腹壁肌肉组织退变、松弛，造成老年腹股沟疝术后相对年轻人易复发，易发生切口皮下出血、阴囊血肿、疼痛、切口感染、深静脉血栓等术后并发症等。笔者在围手术期注意予以中西医预防及治疗，并取得了较满意的效果，在此根据上述术后并发症等介绍一些肤浅的体会。
1 疝复发
1.1 术前由于老年人常合并有心肺疾病、前列腺肥大、慢性便秘等导致腹内压增高的慢性疾病，因此术前需要仔细调整术前状况，减少患者腹压增加的潜在因素。（1）慢性咳嗽病人，必须戒烟，防止感冒。术前1～2周可予中药润肺止咳化痰：南北沙参、黄芩、枇杷叶、桑白皮、炙紫菀、炙款冬花、苦杏仁、瓜蒌皮、苏子、莱菔子等。（2）前列腺肥大者：保持小便通畅，中药予温中健脾：炙黄芪、党参、炒白术、炙升麻、柴胡、当归、陈皮、肉苁蓉、仙茅、淫羊藿、茯苓、泽泻、橘核、荔枝核、夏枯草、甘草等。（3）慢性便秘者：中药润肠通便：火麻仁、郁李仁、苦杏仁、瓜蒌皮、大黄、肉苁蓉、玄参、炒枳实、姜厚朴、炒白芍等。当根据患者体质适当调整用药或用药剂量，保持患者大便通畅。
1.2 术中由于老年人腹壁肌肉组织退变、松弛，整个腹股沟管后壁薄弱，因此老年疝虽以斜疝多见，常合并直疝存在(又称马鞍疝)，文献报道其并存率为4%～4.6%[1]，手术中需仔细解剖，并注意探查海氏三角，如证实为合并疝，需一并修补。手术中填充物放置必须松弛舒适，避免因紧张造成术后慢性疼痛或局部不适感；缺损的腹横筋膜尽量予以修补；平片必须尽量放置平整，防止卷曲、折叠，使修补不漏间隙，术后切口下无异物感；四围的固定应该在坚韧的组织上如耻骨梳韧带、腹股沟韧带、联合腱等。完整加强腹股沟区后壁的修补是防止疝复发的关键，但仍有文献报道有2%以下的复发率[2]。
1.3 术后术后腹压增大是疝复发的主要原因，虽然无张力修补手术使得局部的张力明显缩小，但仍需时时注意任何可能增大腹压的原因，如防止过度运动，防止感冒咳嗽、打喷嚏等，术后6 h以后可以考虑中药辅助治疗。（1）对于慢性咳嗽病人，建议予以雾化吸入帮助排痰。中药主要润肺止咳，佐以润肠通便：南北沙参、金银花、黄芩、桑白皮、玄参、薄荷（后下）、桔梗、炙甘草、苦杏仁、瓜蒌皮、苏子、莱菔子等。（2）前列腺肥大者：建议常规放置尿管，第二天后可以根据情况拔除，并建议短时间予以使用盐酸坦索罗辛缓释胶囊协助排尿。中药利尿通淋，防止尿潴留（术后导尿管拔除后仍然有可能发生尿潴留）。大黄、车前子、萹蓄、瞿麦、通草、六一散、茯苓皮、泽泻、桂枝等。（3）慢性便秘者：建议多进食易排气排便食物如白萝卜、红薯、冬枣等。中药予以润肠通便：处方大致同术前。
2 切口皮下出血、阴囊血肿
2.1 术前如果患者术前服用抗凝药物如阿司匹林、氯吡格雷、华法林等，应该与相关科室协调，按照具体要求作短时间停药或暂时用其他药物替代：一般可用低分子肝素替代，术前12 h停用，术后24 h可以恢复常规剂量。
2.2 术中手术时仔细止血，尽量不要扩大创面，较粗血管尽量结扎，不要过分依赖电刀等止血手段。防止损伤精索血管，疝囊的远端可以考虑保留，和患者交代清楚即可。远端残余疝囊边缘予以电凝止血，疝囊内可以适当电灼破坏黏膜。分离操作尽量在直视下进行，关闭切口前再次严格止血。有出血可能者必要时严格予以创面引流或负压引流。
2.3 术后认真给予沙袋压迫，必要时可考虑加压包扎。术后早期发现血肿，应及时敞开切口止血，切口内放置皮片引流或负压引流，并加用适当的止血药物。后期发现血肿并不见扩大，可以考虑在B超引导下穿刺抽吸并予以加压包扎。并予以中药行气活血：桃仁、红花、当归、牡丹皮、赤芍、丹参、生地黄、乌药、木香等。
3 疼痛
3.1 术前注意观察患者对疼痛的耐受情况，和患者做好良好的沟通，做好适当的心理疏导，使患者对正常术后疼痛能够正确了解，除去过度的心理紧张，能够客观地评价疼痛状况。
3.2 术中仔细解剖，注意保护髂腹下神经、髂腹股沟神经，尽量将神经解剖出来并牵引到安全的地方加以妥善的保护。避免离断、钳夹、烫伤神经等。如果术中发现神经被离断，有条件者建议予以神经吻合，尤其对于年轻男性，可能减少患者疼痛或以后复发的可能性，减少患者睾丸功能减退的可能性。放置平片时要注意避免将神经缝合、结扎在内，尤其是耻骨梳韧带固定处格外注意避免缝合过紧。
3.3 术后术后早期疼痛，强烈怀疑因神经被缝扎者建议和患者及家属良好沟通，及时打开切口，松解缝扎，将神经重新安置妥当，术后可予以辅助神经营养治疗；如果术后时间较长，或者表现为术后慢性疼痛[3]，建议予以封闭治疗，并继续观察疗效；中药当予以活血化瘀，行气止痛：当归、生地黄、川芎、白芍、桃仁、红花、香附、延胡索、川楝子、合欢皮。必要时可用一些虫类药物，如地龙、蜈蚣等，但不宜久用。
4 切口感染
4.1 术前疝手术属于无菌手术，一般少有切口感染，但不可否认的是，确实有一部分病人存在切口的感染[3]。原因是多方面的，包括病人的基础疾病（如糖尿病，慢性肾功能不全，慢性肝功能损害、凝血功能障碍等），不恰当的皮肤准备，手术者的无菌操作，手术器械的消毒，手术环境的消毒等。不过目前首先当关注术前的预防，所以我们术前当尽量纠正患者的基础疾病，改善患者的自身条件，正确的皮肤准备，并认真注意我们的无菌操作，监测我们的手术器械与手术环境的消毒状况等。
4.2 术中在可能的条件下尽量减少手术时间，减少手术创面，术中充分止血。原则上不预防使用抗生素，如果术前预计手术时间可能超过2小时，也可以术前0.5～2小时以内预防使用抗生素；如果手术复杂，超过2.0～2.5小时以上者，也可以考虑术中追加使用抗生素预防感染。如术中发现渗出较多，必要时放置皮片或皮管引流。
4.3 术后继续注意纠正患者的基础疾病，如糖尿病人注意控制血糖，慢性肾功能不全的病人注意控制盐的摄入等，防止切口感染。一旦发现术后切口感染，应尽早敞开创面，清楚创腔内淤血，脓液等，创腔可予以冲洗，充分予以引流，防止感染进一步加深，导致充填的补片因感染被迫取出。处置要果断，避免引流不畅，反而使得感染加深或愈合时间延长。创腔脓液较多者可予“疮灵液”（江苏省中医院自制，批准文号为Z04000525，由大黄、红花、诃子等组成）药液纱布换药，脓少创面不鲜者可予生肌玉红膏油纱布换药，创面新鲜者可予黄连油膏纱布换药，换药时间根据创面新鲜程度及渗出情况决定。创面新鲜，无慢性液体渗出者可考虑缝合创面。创面久不痊愈者或有经济条件者可考虑使用负压封闭引流技术(vacuum sealingdrainage，VSD)，应该可以加快创面痊愈。中药：对于正盛者可与透托之法，代表方剂：透脓散。由生黄芪、炮山甲、川芎、当归、皂角刺等组成；正虚者可用补托之法，代表方剂：托里消毒散。由人参、黄芪、当归、芍药、白术、茯苓、白芷、金银花、甘草等组成。
5 深静脉血栓
5.1 术前对于部分术前使用抗凝药物的患者，由于手术要求停用抗凝药物，将增加深静脉血栓的可能性。因此如果患者具有形成深静脉血栓可能者，建议改用低分子肝素替代，术前12 h停药即可，术后24 h可以恢复常规剂量。嘱咐患者适当运动。建议术前检查下肢血管排除血栓可能。
5.2 术中尽量缩短手术时间，防止压迫及损伤股血管等。
5.3 术后术前使用抗凝药物的患者，术后尽快恢复使用抗凝药物，如低分子肝素，术后24 h可以恢复常规剂量。嘱咐患者家属，尽量帮助患者做一些下肢的活动锻炼，也嘱咐患者适当早期下床活动（需注意不要活动过度，防止疝的复发），防止血栓形成。尽快恢复患者的胃肠道功能。可以考虑使用一些活血化瘀的中成药，如口服龙血竭胶囊，静滴丹参注射液/红花注射液等等。也可以使用活血化瘀的饮片口服：当归、生地黄、川芎、白芍、桃仁、红花、丹参、三棱、莪术等。
以上是笔者对临床中疝术后常见的一部分并发症预防和治疗的一些经验体会，向各位读者简介，也盼望大家提供宝贵意见。
[1]Deysine M.Inguinal hernia rrhaghy:25-year results of technical improvements leading toreduced morbidity in 4029 patients[J].Hernia，2006，10(3): 207-212．
[2]陈春雷，何琳，陈景泉，等.无张力修补术在老年及复发性腹股沟疝中的应用[J].医师进修杂志，2003，26(7)：45.
[3]陈思梦，刘力嘉.腹股沟疝术后感染及慢性疼痛临床处理[J].中国实用外科杂志，2014，34（5）：398-400.
The Experience of Combination of Traditional Chinese Medicine and Western Medicine in the Prevention and Treatment of Postoperative Common Complications after Senile Inguinal Hernia Surgery
XU Kun,REN Min g,CHEN Chen,GUO Song,GAO Guoyu*
(Department of General Surgery,the Affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine/Jiangsu Province Hospital of Traditional Chinese Medicine,Nanjing 210029,China)
With the advent of the era of aging,the incidence of senile inguinal hernia rate also increased year by year,tension-free inguinal hernia repair is the main treatment method,but because of the characteristics of the elderly,some postoperative complications such aspostoperative hernia recurrence,subcutaneous hemorrhage,edema of scrotum and pain are relatively common,how to combine the Western medicine and traditional Chinese medicine of prevention and treatment accordingly,is a topic of practical significance.This paper summarized experience of the author for prevention and treatment of common complications of inguinal hernia in order to solve the common problems of by the combination of the Western medicine and traditional Chinese medicine.
senile inguinal hernia;postoperative common complications;therapy of combination of the Western medicine and traditional Chinese medicine;preventive treatment of disease
10.3969/j.issn.1672-2779.2017.06.055
1672-2779（2017）-06-0121-03
：张文娟本文校对：高国宇
2016-12-19）
国家中医药管理局全国名老中医药专家传承工作室项目
*通讯作者：dggy6@sina.com
