张艺宝 张 炜刘 琪
（上海中医药大学附属曙光医院肺病科，上海 201203）
暑厥危重病人中西医结合抢救1则※
张艺宝 张 炜*刘 琪
（上海中医药大学附属曙光医院肺病科，上海 201203）
介绍1例中西医结合治疗暑厥病的危重病例。重症热射病属于中医学“暑厥”范畴，本案患者初始辨证为亡阳证，予回阳救逆治疗，患者阳气渐复，但阴液耗伤，故维护阴液，阴中求阳，患者生命体征稳定后，注意保肝护肾，并采用了片仔癀及安宫牛黄丸等中医特色药物，取得了满意疗效。
暑厥；热射病；中西医结合疗法
夏令感受暑邪，猝然昏倒，不省人事，身热气粗，喉中痰鸣，脉滑数，名曰中暑，甚则四肢厥逆，脉沉伏或沉涩，名曰暑厥。现代医学认为，重症中暑即热射病，是由于暴露在高温高湿环境中导致机体核心温度迅速升高，超过40℃，伴有皮肤灼热、意识障碍(如谵妄、惊厥、昏迷)等多器官系统损伤的严重临床综合征，病死率高达30%～80%[1]。对于暑厥这类急危症，中医药适时干预，可以取得较理想疗效。
1 病案资料
2016年7月29日，患者男，45岁，热射病，舟山山区失联4 h后被发现并送至医院，当时患者神志不清，呼之不应，四肢末端不温，尿少，血压90/55 mmHg。立即予冰帽冰毯降温，气管插管，监测生命体征。7月30日晨生化：谷丙转氨酶（ALT） 501 U/L，谷草转氨酶（AST） 1262 U/L，尿素氮（BUN） 14.85 mmol/L，肌酐（SCr）318.5 μmol/L，肌酸激酶（CK）33180 U/L，肌酸激酶同工酶 (CK-MB)432 U/L，西医予护肝降酶。
7月31日晨生化：ALT 1635 U/L，AST 1648 U/L，BUN 11.9 mmol/L，SCr 246.5 μmol/L， CK 32527 U/L，CK-MB 467 U/L，血常规白细胞 （WBC） 15.9×109/L，中性粒细胞 （N） %94%，血小板 （PLT） 12×109/L。患者神志不清，呼之不应，四肢末端不温，尿少，血压70~80/45~55 mmHg，核心体温41.2℃。辨证论治：亡阳之暑厥，立即予以破格救心汤加减。附片100 g（先煎），干姜60 g，炙甘草60 g，红参15 g，生龙骨30 g，生牡蛎30 g，山萸肉60 g，生白芍30 g。1剂，水煎服，加水1500 mL，武火急煎0.5 h，再用文火煎0.5 h，取500~600 mL，少量频服。早上8:30分服入第1剂。并给患者服用安宫牛黄丸1/4粒。7月31日20点，患者神志不清，呼之不应，四肢软瘫，末端已温，尿仍少，12 h约250 mL，血压95/55 mmHg，核心体温40.8℃。予安宫牛黄丸1/4粒，每4 h 1次，已经服用3次。未见抽搐、黑便现象。考虑患者阳气已有渐通之象，血压有所稳定。考虑暑热最易耗伤气阴，故此予以顾护阴液，阴中求阳。方取生脉散为基础，联合半分破格救心汤。红参15 g，麦冬50 g，生地黄50 g，五味子30 g，附片30 g（先煎），干姜10 g，炙甘草10 g，山萸肉30 g，生白芍30 g。上药加水1500 mL浸泡30 min，武火急煎0.5 h，再用文火煎0.5 h，取500~600 mL，少量频服（每次50 mL，每2 h一次）。
8月1日8：30，患者神志不清，呼之不应，偶有眨眼等不自主运动表现。四肢末端温，肤色正常，尿少，血压115/65 mmHg，核心体温38.2℃。晚上20：00，血常规：WBC 14.5×109/L，N%95%，PLT 24×109/L，患者未出现抽搐、血便，但白细胞上升高，血小板下降快，肝酶、胆红素升高迅速。西医治疗予血浆置换，保肝降酶，抗感染。中医辨证当属湿热内结，予大柴胡汤加减，方药：柴胡30 g，黄芩30 g，清半夏30 g，生姜30 g，炙甘草20 g，枳壳15 g，桔梗15 g，生白芍30 g，酒大黄15 g，垂盆草90 g，楮实子45 g。水煎煮取汁300 mL，少量频服，每次50 mL，4 h/次。予中成药片仔癀，每次0.6 g，每日3次。
8月2日，ALT 1602 U/L，AST 1256 U/L，患者复查转氨酶控制病有所好转，凝血功能有所好转，血小板没有继续下降，蛋白下降，血压、心率稳定，体温37.2℃，巩膜无黄染，呼叫无明显应答，晚上可以睁眼，大便200 mL左右。西医停用镇静剂，营养支持，中药予昨大柴胡汤加减方，少量频服。安宫牛黄丸，每次1/4粒，每日4次。晚上喂服1次片仔癀。
8月3日，ALT859U/L，AST474U/L，SCr 338.7μmol/L，PLT 25×109/L，维持治疗，下午心率60/min，血压120/80 mmHg，体温37.1°C，未用冰毯，体温平稳，大便少。肾功能下降，家属唤之有眼皮瞬动，但意识仍不清。中药拟加用补肾作用的中药。
8月4日，ALT 415 U/L，AST 218 U/L，SCr 342.7 μmol/L，PLT 35×109/L，患者尿少，肌酐上升高，给患者进行血透。中医重在保肾，中药方药：生山药20 g，山萸肉20 g，生黄芪45 g，当归20 g，丹参20 g，川芎10 g，柴胡12 g，黄芩12 g，清半夏15 g，生姜15 g，炙甘草15 g，土茯苓30 g，僵蚕10 g，蝉蜕10 g，酒大黄15 g，玉米须30 g，枳壳10 g，生白术30 g。继服安宫牛黄丸1粒。
8月5日，患者神志略有改善，呼之能应，手足温，心率（67~73） 次/分，血压120/75 mmHg左右，手足肿略消，皮肤触之有弹性，手足握力不足，咳嗽，排痰不明显，脱机拔管，予以蛋白支持，中药继续保肾治疗，继服安宫牛黄丸1粒。
经治疗后，患者恢复基本生活能力，停用血透，中药补肾为主，2周后出院回家休养。
2 讨论
2.1 暑厥发生机理 《素问》曰：“其在天为热，在地为火……其性为暑”“阳气者，烦劳则张，精绝，辟积于夏，使人煎厥。”李东垣曰：“暑热者，夏之令也，人或劳倦或饥饿，元气亏乏，不足以御天令亢热，于是受伤而为病。”雷少逸曰:“其时天暑地热，人在其中，感之皆称暑病。”“是病忽然闷倒，昏不知人，躯热汗微，气喘不语，牙关微紧，亦或口开，状若中风，但无口眼斜之别，其脉洪濡，或滑而数。缘其人不辞劳苦，赤日中行，酷暑之气，鼓动其痰，痰阻心包所致，宜清暑开痰法治之。如果手足厥冷，名曰暑厥，宜苏合香丸化开灌之。”以上均说明了暑厥发生的机理，正气不足，猝然感受暑邪，然暑为火热之邪，易内窜心包，暑热内壅，水津不布，聚而成痰，蒙蔽清窍，陡然昏倒、人事不省。暑热之邪内迫，致使阳郁不达，因而手足反见厥冷之状。
暑邪轻则入气分，重则邪入营血，甚则热陷心包，神昏发为暑厥。薛生白《湿热病篇》曰：“邪入营血，湿热证壮热口渴，舌黄或焦红，发痉，神昏谵语或笑，邪灼心包，营血已耗，宜犀角、羚羊角、连翘、生地黄、玄参、钩藤、银花露、鲜菖蒲、至宝丹等味。温暑之邪本伤阳气乃至热极逼入营阴，则津液耗而阴亦病。心包受灼神识昏乱，用药以清热救阴，泄邪平肝为务。”提示暑为热邪，耗伤阴液，甚至热邪入心包致神昏，治疗当维护阴液，清热开窍。
2.2 该暑厥患者抢救治疗三步
2.2.1 急性期回阳救逆，挽救患者生命 由于该暑厥患者发现较迟，已出现手足不温等亡阳症状，为暑热之邪耗伤人体阳气所致，方用破格救心汤加减以回阳救逆。大量制附片镇守峻补命门之火，干姜固护温补中阳，红参大补气血元气，三味药回阳益气救逆。生龙牡、山萸肉，固肾摄精，收敛元气。生白芍酸收入阴，以防辛热之药耗散阳气。《素问》认为：“阴平阳秘，精神乃治；阴阳离决，精气乃绝。”《伤寒论》认为：“存得一分阳气，便有一分生机。”暑厥发现亡阳之症，当回阳固脱，以防阴阳离决，固守一分阳气，留得进一步治疗的生机。
第一方用后，患者仍神志不清，呼之不应，四肢软瘫，末端已温，尿仍少。患者血压稳定，阳气渐复，考虑暑邪袭人，热蒸汗泄，最益耗气伤阴，易损伤气阴，故采用生脉散为底方，人参益元气，补肺气，生津液，麦冬养阴清热，润肺生津，人参、麦冬合用，益气养阴之功益彰。五味子敛肺生津，与人参、麦冬合用，一补一润一敛，益气生阴，生津止渴，使气复津生，气充脉复。《医方集解》说：“人有将死脉绝者，服此能复生之，其功甚大”。本方联合半分破格救心汤，滋阴护脉，益气生津，加入适量温阳药物，重在阳中求阴，阴中求阳，维护阴阳之平衡。患者阳气渐复，应避免继续使用大量温燥之剂，助热伤津，致使热邪加重。
“阴在内，阳之守也，阳在外，阴之使也”“无阴则阳无以生，无阳则阴无以化”，讲的是阴阳双方具有相互资生、促进和助长的关系，“阴阳互根”，如果阴阳之间的互根关系遭到破坏，就会导致“阴阳离决，精气乃绝”。本案患者在阳气渐复、阴液耗伤的情况下，及时采取维护阴液的办法，使得阴生阳长，在疾病最重笃的情况下挽回一线生机。正所谓“阳生阴长，阳杀阴藏。治病必求于本。”治病必本于阴阳，阴平阳秘，疾病乃愈。
本患者二方服后，血压平稳，为进一步治疗争取了关键的时间。
2.2.2 进展期驱邪扶正 应对病情恶化 暑热夹湿易酝酿成毒，湿浊热毒能弥漫三焦，易蒙上流下。暑厥病人出现黄疸，肝功能破坏，为暑热夹湿熏蒸肝胆所致，少阳胆热内扰，阳明郁热内结，浊热逆乱上下，以此而演变为少阳阳明郁热，辨证论治，方用大柴胡汤和解少阳，内泻热结，方中柴胡清少阳胆热，疏少阳胆郁。黄芩既可清少阳胆热，又可清阳明之热。枳实行气清热，消除痞满。大黄泻热，荡涤污浊滞物。芍药泻胆热，缓里急。现代药理学研究表明，大柴胡汤有保肝降酶作用[2]。方中加垂盆草、楮实子加减，清热解毒、利湿退黄，二者单药或者复方具有保肝作用[3-4]。同时加用片仔癀清热解毒，保肝降酶。既往研究表明，片仔癀有明显降低转氨酶、保护肝细胞、减少肝细胞坏死、增强机体免疫力作用。在适当的时机使用片仔癀，对于治疗患者肝功能损害具有重要作用。暑厥病人出现尿闭等肾功能破坏情况，多为暑热之气损伤肾气，湿热之邪阻塞尿窍的表现，治疗宜补肾气，利湿热。暑厥患者进展中反复出现意识不清、神识昏蒙症状，为湿热浊邪之气上蒙清窍的表现，应芳香化湿，清热开窍。本患者运用大柴胡汤加减治疗，患者肝功能、凝血功能有所好转，血压、心率稳定，蛋白下降，巩膜无黄染，取得了明显的效果。
2.2.3 终后期调养脏腑 固护阴阳精气 暑热伤阴耗气，五脏六腑损伤严重，宜益气阴，清余热，顾胃气，且“夏暑发至阳明”，胃气最易被伤，可以先用竹叶石膏汤调补，“留得一份胃气，存得一份生气”，扶助后天之本，阴阳气血即可生化有源。而后可用肾气丸调补，肾气充足，则一身正气充足。肾推动调节脏腑气化，脏腑之气的升降出入推动和调控着脏腑形体器官的功能，进而推动和调控着机体精气血津液各自的新陈代谢及其与能量相互转化的功能活动。肾气为一身阳气之本，肾阴为一身阴气之源，故“五脏之阳气，非此不能发”“五脏之阴气，非此不能滋”。本案中药及时干预，使得肾阳充盛，肾阴充足，脏腑形体官窍生理功能正常，脏腑气化才能正常发挥。
2.3 心得体会
2.3.1 暑厥患者的全程治疗应注意清热解毒 化痰开窍 中暑重症患者多会留有后遗症，多为痰瘀阻塞脑络所致。对于中暑危重病人除了提高生存率，还应提高生存质量，尽量将伤害降到最小。《成方便读》曰：“温邪内陷之证，必有黏腻秽浊之气留恋于膈间”，暑热夹秽浊蒙蔽清窍，势必加重深昏。安宫牛黄丸可以清热解毒，镇惊开窍，用于热病，邪入心包，高热惊厥者可达良效。高热昏迷患者，常规治疗基础上加用安宫牛黄丸可取得良好疗效[5]。本案给中暑重症患者持续服用安宫牛黄丸，直至患者神志清楚，热像解除，方才停服，取得明显疗效。
2.3.2 暑厥患者注重祛除湿热之邪 南方多湿，夏天感受暑邪多夹湿，湿热为患胶着难解，容易弥漫三焦，蒙上流下，易生变证。治疗中暑患者，特别要注意铲除暑湿之邪。针对暑热夹湿之邪，除了苦寒燥湿，芳香化湿，利小便以清热利湿，还可以通腑化浊，可用大黄虎杖之类，“湿去热亦孤”。利湿同时，需要当心保护阴液，无视伤正，需要根据病情变化的阶段特点应用。
[1]Muir KW，Weir CJ，Alwan W，et al.C-reactive protein and outcome after ischemic stroke[J].Stroke，1999，30:981-985.
[2]郑帅，李忠廉.大柴胡汤对梗阻性黄疸患者术后血清TBIL，ALT，AST的影响[J].中国实验方剂学杂志，2011，17(23):231-233.
[3]潘金火，潘萍.垂盆草总黄酮的保肝降酶作用及其化学成分的鉴别研究[J].时珍国医国药，2010，21(8):1930-1934．
[4]沈海容，刘妮，徐培平，等.肝舒胶囊含药血清体外抗肝纤维化的实验研究[J].现代中西医结合杂志，2010，19(22):2748-2750．
[5]魏鹏星，谢东柏，何愿真.安宫牛黄丸配合治疗高热昏迷33例[J].临床和实验医学杂志，2008，7(1):120.
Therapy of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine in Rescuing Serious Syncope Due to Summer-heat for One Case
ZHANG Yibao,ZHANG Wei,LIU Qi
(Department of Pulmonary Disease,Shuguang Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine,Shanghai201203,China)
A case of serious syncope due to summer-heat patient was treated by therapy of integrated traditional Chinese and Western medicine was introduced.Severe heat stroke disease belongs to the category of"syncope due to summer-heat" in traditional Chinese medicine.The patient with initial dialectical for wangyang syndrome,revives Yangqi for resuscitation,gradually gets yangqi.But yinye is injured.Saving yinye and getting yin from yang,this patient is stabilized,and pays attention to protect liver and kidney.Proprietary Chinese medicine,such as Pianzaihuang and Angong Niuhuang pill are used.This case has a satisfactory result.
syncope due to summer-heat;heat stroke disease;therapy of integrated traditional Chinese and Western medicine
10.3969/j.issn.1672-2779.2017.19.061
1672-2779（2017）-19-0138-03
国家中医药管理局第三批全国优秀中医临床人才研修项目
*通讯作者：zhangw1190@sina.com
2017-07-04）
