窦荣浩 韩佳瑞
（1河南中医药大学硕士研究生2017级，河南 郑州 450000；2河南中医药大学第二附属医院肾病科，河南 郑州 450000）
特发性水肿又称为周期性特发性水肿，指病因不明，体重增加及全身浮肿为特征的一组临床综合征[1]。早在1955年Mach等首次报道周期性特发性水肿，至今其病因、发病机制仍不十分明确[2]，可能与毛细血管通透性增加、蛋白质代谢异常以及醛固酮、雌激素分泌过多等因素有关[3]。西医以利尿剂、孕激素及改善毛细血管通透性的药物治疗，水肿可减轻或消失，停药后常易反复，给患者造成极大的困扰。中医学在对此病的认识、治疗方面有其独特优势，常常选用辨证论证的方法治疗，患者一般都能达到预期治疗目的，其中尤以运用经方治疗疗效确切而广为传颂。下面就笔者熟读经典及临床观察、应用经方辨治特发性水肿案例体会报道如下。
1 历史源流
众所周知，经方以量少而精，效如桴鼓而着称。但经方说法历来不一，有的学者认为是指汉以前临床医方着作及方剂的泛称。正如 《汉书·艺文志》云： “经方十一家，二百七十四卷。经方者，本草石之寒温……”。现专指张仲景编着 《伤寒杂病论》中的方剂[4]。特发性水肿属中医学 “肤胀” “肿胀” “水气” “水肿”范畴。《灵枢·水胀》曰： “肤胀者，寒气客于皮肤之间，鼓鼓然不坚，腹大，身尽肿，皮厚，按其腹，窅而不起，腹色不变，此其候也。”本篇又云 “水始起也，目窠上微肿，如新卧起之状，其颈脉动，时咳，阴股间寒，足胫肿，腹乃大，其水已成矣。以手按其腹，随手而起，如裹水之状，此其候也。”仲景在此基础上进行更为详细的论述，在 《金匮要略·水气病脉证并治》设专篇对其进行了完整的论述，将水气病分为风水、皮水、正水、石水及黄汗五类，分别针对这五种类型的水肿提出了相应的方证论治。 《中藏经·论水肿脉证生死候》曰： “水者，肾之制也。肾者，人之本也。肾气壮则水还于海，肾气虚则水散于皮。又三焦壅，荣卫闭络，血气不从，虚实交变，水随气流，故为水病。”至隋·巢元方 《诸病源候论·水肿病诸候》开始将 “水肿”作为各种水病的总称，提出： “夫水肿病者，由荣卫痞涩，脾虚弱所为。”至此，水肿作为中医病名一直沿用至今。至元代 《丹溪心法·水肿》将水肿分为阴水和阳水两大类，指出： “若遍身肿，烦渴，小便赤涩，大便闭，此属阳水；若遍身肿，不烦渴，大便溏，小便少，不涩赤，此属阴水”。
2 发病机理
2.1 不离肺脾肾三脏 《黄帝内经》对水肿病的发生与肺脾肾的关系早有认识，如 《素问·经脉别论篇》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精……水精四布，五经并行”。此段原文阐述了人体水液代谢的基本过程，水液的运行由肺的通调水道，脾的转输，肾的开合，三焦的气化共同来完成，水肿的形成与肺脾肾三脏功能失调有关，可见肺脾肾三脏是参与水液代谢的重要脏腑。 《素问·水热穴论》篇： “肾者胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。上下溢于皮肤，故为胕肿。胕肿者，聚水而生病也。” 《素问·至真要大论》指出： “诸湿肿满皆属于脾。” 《灵枢·五癃津液别》云： “阴阳气道不通，四海闭塞，三焦不泻，津液不化，水谷并行肠胃之中，别于回肠，留于下焦，不得渗膀胱，则下焦胀，水溢则为水胀。”亦是上述观点的有力佐证。因此，肺脾肾三脏与水肿的发病，是以肾为本，以肺为标，而以脾为制水之脏，诚如 《景岳全书·肿胀》所云： “凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病。盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水唯畏土，故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行”[5]。
2.2 肝脾不调 瘀水互结 虽然 《黄帝内经》对水肿病的发生与肺脾肾三脏的关系早有论述，但水肿的发生亦不可忽视肝脏的作用。 《素问·经脉别论》曰： “食气入胃，散精于肝，淫气于筋……行气于府，府精神明，留于四藏。” 《素问·大奇论》云： “两胠满，卧则惊，不得小便……肝肾并沉为石水，并虚为死。”即讲述肝在体为筋，经脾胃运化的水谷精微散布到筋，与他脏精微相合，推行至脏腑周身，保证人体健康活力，若肝不能敷行精津、血液，郁于大腹，轻则肝脾不调，导致局部胀闷，重则水液停聚、瘀水互结，酿生它疾。诚如清代名医周学海在 《读医随笔》所云：“凡脏腑十二经之气化，必藉肝胆之气化以鼓舞之，始能调畅而不病，凡病之气结、血凝、痰饮、跗肿……皆肝气之不得疏畅所致也，或肝虚而力不能疏，或肝郁而力不得疏日久遂气停血滞，水邪泛滥。”
3 治则治法
《黄帝内经》首创水肿的治疗原则。 《素问·汤液醪醴论》曰： “平治于权衡，去菀陈莝，微动四极，温衣，缪刺其处，以复其形。开鬼门，洁净府，精以时服，五阳已布，疏涤五脏，故精自生，形自盛，骨肉相保，巨气乃平。”所提出的 “开鬼门” “洁净府” “去菀陈莝”成为后世治疗水肿的三大治疗法则，至今仍指导临床治疗。仲景在继承 《内经》学术思想基础上，提出具体治法： “诸有水者，腰以下肿，当利小便，腰以上肿，发汗乃愈” “夫水病人，目下有卧蚕，面目鲜泽，脉伏，其人消渴。病水腹大，小便不利，其脉沉绝者，有水，可下之” “先病水，后经水断，名曰水分……去水，其经自下”。清代名医唐容川继承 《内经》《金匮要略》，更加详尽论述血水关系，认为血瘀也致水肿，提出： “水病则累血，血病则累气，气分之水阴不足，则阳气乘阴而干血，阴分之血液不足，则津液不下而病气。……血虚则精竭水结，痰凝不散。失血家往往水肿，瘀血化水，亦发水肿，是血病而兼水也” “瘀血化水，亦发水肿”等理论，详细地分析血、水在生理、病理上的相关性，创立了以活血祛瘀辨治水肿大法，后世医家辨治水肿时多在此基础上论治[6]。
4 典型医案
患者李某，女，43岁，2017年7月26日初诊。主诉：双下肢水肿反复发作3年余。患者3年前因劳累出现双下肢水肿，晨起或劳累后明显，曾多次行血、尿常规，肝肾功能，甲状腺功能，心电图等检查均未见异常，西医诊断为特发性水肿。服呋塞米 （速尿）片等利尿剂治疗，水肿未能达到预期治疗目的。近因双下肢水肿明显前来诊治。刻诊：颜面及双下肢中度水肿，劳累后加重，面唇发暗，胸闷，善太息，性情急躁，稍饮食即觉胃脘部饱胀感，经量少，色暗有块，质暗红，眠差，大便三日一行，小便短赤、色黄，苔薄滑，脉弦细。证属肝脾不调，瘀水互结。方予当归芍药散合桃核承气汤加减：当归 10 g，赤芍12 g，川芎15 g，茯苓15 g，白术12 g，泽泻30 g，桃仁12 g，桂枝9 g，大黄9 g，芒硝6 g（水冲），猪苓6 g，冬瓜皮30 g，益母草30 g，柴胡12 g，生甘草6 g。7剂，每日1剂，水煎服，早晚分服。
2017年8月2日二诊：颜面水肿明显减轻，大便一日一行，减大黄为6 g，去芒硝，以前方7剂。
2017年8月9日三诊：颜面及双下肢轻微水肿，余症均明显缓解，减大黄为3 g，效不更方，以前方14剂。后随症加减继服2月余，诸症基本消除。随访3个月，一切尚好。
按：水肿的发生，多数医家认为 “其本在肾，其标在肺，其制在脾”，治水也多责此三脏。然本病的治疗，若拘守套法，往往收效甚微，正如 《证治汇补》曰： “治水之法，行其所无事，随表里寒热上下，因其势而利导之，故宜汗、宜下、宜渗、宜清、宜燥、宜温，六者之中，变化莫拘”。本案患者的病情常与情绪、劳累相关，肝主情志，主疏泄，情绪变化导致肝失疏泄，影响脾主运化功能，脾运失健，水湿内停而发为面浮肢肿。先师仲景在 《金匮要略·水气病脉证并治》篇载： “寸口脉沉而迟，沉则为水……妇人则经水不通。经为血，血不利则为水，名曰血分。”因患者肝郁气滞血凝，脾虚血亏湿蕴，致血海不能充盈，冲任失调，经脉不利，气不化津，而成水。患者面唇发暗，胸闷，善太息，性情急躁，稍饮食即觉胃脘部饱胀感，经量少，色暗有块，质暗红，均为肝脾不调之象。瘀水互结，故苔薄滑，脉弦细。方中当归，辛甘温，长于补血，又其辛味，行散温通，为活血行瘀之要药；赤芍活血散瘀清热；川芎既能活血化瘀又能行气止痛， 《本草汇言》云其可上行头目，下调经水，中开郁结，血中气药；茯苓、白术健脾渗湿，培土以制水；重用泽泻，张隐庵曰:“泽泻……水气上而后下，消水”[7]，健脾以利水，利水而不伤阴；桃仁、桂枝增强活血化瘀之功；大黄、芒硝泻热通便，导水邪从大便而出；配伍猪苓、冬瓜皮、益母草，使之共奏利水之妙；柴胡疏肝调气，生甘草益气清热，调和诸药。
[1]赵静.特发性水肿的临证辨治[J].江西中医药，2014（2）:20-21.
[2]任红旗，胡伟新.周期性特发性水肿研究进展[J].国外医学·泌尿系统分册，2005，5(5)：713-717.
[3]汪静，朱晓宁，张光海，等.孙同郊辨治特发性水肿经验[J].泸州医学院学报，2014，37(4):390-392.
[4]刘渡舟.经方溯源[J].北京中医药大学学报，1999，1(22):7-9.
[5]李志庸.景岳全书[M].北京:中国中医药出版社，1999:602.
[6]邵云侠.从气化理论辨治水肿病的临床研究[D].哈尔滨：黑龙江中医药大学，2007.
[7]郭汝聪.本草三家合注[M].太原:山西科学技术出版社，2011:40.
