王庆阁 翟凤霞
（1河南中医药大学第一临床医学院硕士研究生2016级，河南 郑州 450000；2河南中医药大学第一附属医院胡玉荃名医工作室，河南 郑州 450000）
胡玉荃教授是中医妇科主任医师、教授，河南省知名妇科专家，第四批名老中医学术经验继承及集成工作指导老师，从事妇科临床、教学和科研工作50年。胡师深谙中医经典，善取诸家之长，具有深厚的中医理论基础、丰富的临床经验和严谨的治学态度，擅长诊治多种妇科疑难杂症。子宫腺肌病是临床常见病、多发病及疑难病，是子宫内膜腺体或间质侵入子宫肌层形成弥漫或局限性的良性病变[1]，中医可归属于 “痛经” “癥瘕”等范畴。子宫腺肌病多发生于30～50岁的经产妇，目前原因尚不明，可能与各种宫腔操作手术增多有一定关系[2]。临床表现为痛经，月经不调 （月经过多、经期延长），不孕，贫血等[3]。西医治疗本病效果常不理想且副作用大，中医辨证论治本病优势显着。笔者有幸侍诊学习，兹将胡师治疗子宫腺肌病验案2则收集整理如下，并附理法方药分析，期望为临床诊治该病提供参考及新的思路。
1 验案举隅
案1李某，女，34岁，2016年5月3日初诊。患者以 “经前1周及经期腹痛、月经量多2年，加重半年”来诊。近2年，患者无明显原因经行腹痛，量多，近半年症状加重，末次月经：2017年4月18日，前4天量极多，经血顺大腿流淌，色暗红，质黏稠，有血块，伴腹痛 （按揉及饮热水后无缓解），后量少淋漓，10天净。平素经前喜食冷饮，时有外阴瘙痒，口干渴，纳差，眠可，大便偏干，舌质红，苔黄，脉沉。孕3人流1足月剖娩2，未上环。查阴超提示 “子宫腺肌病、剖宫产刀口憩室”。西医诊断： （1）子宫腺肌病； （2）剖宫产瘢痕憩室。中医诊断： （1）痛经；（2）癥瘕； （3）经期延长； （4）月经过多，证属瘀热互结型痛经，治以理气止痛，清热化瘀，方药：（1）经前药：黄芪15 g，金银花30 g，蒲公英30 g，败酱草30 g，白花蛇舌草30 g，炒薏苡仁30 g，蒲黄炭10 g，五灵脂10 g，茜草炭12 g，菟丝子30 g，墓头回15 g，海螵蛸12 g，墨旱莲30 g，小茴香10 g，白芷10 g，甘草6 g。共15剂 ，日1剂，水煎服，以黄酒和红糖水送服。 （2）经期药：①通胞调经合剂100 mL，每次50 mL，日2次，共5瓶。②月事喜丸每次1包，日2次，共1盒。③茴香颗粒6 g，香附颗粒10 g，各10包，每次1包，日2次。
2016年6月6日二诊：原子宫腺肌病，经量多，腹痛，经治疗腹痛明显减轻，末次月经：2016年5月22日，距经期16天。方药： （1）守初诊方，13付，日1付，水煎服； （2）经期药：①通胞调经合剂，每次50 mL，日2次，共5瓶。②经血宁胶囊，每次2粒，日3次，共1盒。
2016年7月8日三诊：服药后月经量较前减少，经前未再痛经，经期第2天腹痛1天缓解。末次月经：2016年6月18日，6月23日净 （6天净），经色鲜。距经期10天，舌质红，脉沉。方药： （1）守5月3日初诊方加白术12 g，12付，水煎服，日1付； （2）经期药：守5月3日初诊方 （2）。
3个月后电话随访，诉痛经基本消失，量色可，经行7天左右净。
按：患者以经行腹痛为主诉，彩超提示子宫腺肌病，中医没有 “子宫腺肌病”这一病名，本证可归属于中医 “痛经” “癥瘕”等范畴。中医辨治痛经，认为有虚实之分，即不通则痛和不荣则痛。病因由气血运行不畅，冲任阻滞所致。其病位在冲任、胞宫，与肝、脾、肾三脏密切相关。辨证论治： 《景岳全书·妇人规》记载： “经行腹痛，证有虚实。实者，或因寒滞……或因热滞；虚者，有因血虚，有因气虚。然实痛者，多痛于未行之前；虚痛者，于既行之后”[4]。本案中患者腹痛按揉后无缓解，月经量多，色暗红，质黏稠，结合舌脉，当辨属瘀热互结型。经前为经血下聚胞宫，经血将泄之时，若贪凉饮冷，则使胞宫气机失利，瘀血留滞胞宫。血瘀日久，易于化热，出现瘀热并见之证。 《成方便读》指出： “血瘀之处，必有伏阳”。若瘀热不除，又易灼阴耗血，加重瘀阻状况[5]。治法以理气止痛，清热化瘀。方用胡老师自拟经验方“经痛舒”加减。蒲黄炭、五灵脂 （失笑散）活血祛瘀止痛，能去血中瘀滞，为君药；金银花、蒲公英、败酱草、白花蛇舌草、墓头回、墨旱莲等凉血化瘀清热，使瘀滞散而血中蕴热得除；小茴香温经止痛，防药物过于寒凉；炒薏苡仁健脾清热利湿，使脾气健运而湿除热去，血脉通畅；黄芪补气行血，防诸药伤正；红糖性温能活，黄酒活血脉、行药力、化瘀血而加强活血止痛之力。经期服茴香、香附颗粒以行气止痛，使气行则血行。配合胡老师自拟院内合剂通胞调经合剂以 “急则治标”缓解疼痛，根据月经周期分阶段治疗，3个疗程奏奇效，可见胡师辨证用药一斑。
案2王某，女，33岁，2017年7月6日初诊。患者以 “月经量多，经行腹痛2年，加重半年”来诊。平素月经规律，4/28天，近两年月经后错，35～38天一潮，量较以往增多，有血块，轻微腹痛。近半年痛经较前加重，遇暖缓解，经前乳胀。末次月经：2017年5月12日，4天净，现停经55天。平素常双上肢麻木、发胀，情绪急躁。纳一般，眠可，小便可，大便偏黏，舌质暗红，边齿痕瘀点，苔薄黄，脉沉弦。患者既往孕5足月剖娩1引产1（孕6月时因宫口松弛引产）人流3。体格检查：2017年6月29日查阴超示：子宫50 mm×51 mm×47 mm，内膜厚8 mm，子宫肌层回声不均，宫颈多发纳囊，盆腔积液23 mm。查血HCG＜10 mIU/mL。西医诊断： （1）子宫腺肌病； （2）月经不调。中医诊断：（1）月经后期； （2）月经过多； （3）癥瘕。辨证属气滞血瘀证；方药： （1）红花10 g，桃仁10 g，川牛膝15 g，茜草炭12 g，蒲黄炭10 g，五灵脂10 g，金银花炭20 g，海螵蛸12 g，白蔹12 g，旱莲草20 g，菟丝子30 g，黄芪15 g，乌药10 g，巴戟天12 g，枳壳12 g，炙甘草6 g。10剂，水煎服，日一剂。 （2）丹莪妇康煎膏，1盒。
2017年7月20日二诊：末次月经：7月9日，5天净。第1天量多，第1～2腹痛可忍受，可正常工作，色暗红，有血块。腰酸，乳胀，多梦，纳可，大便正常。舌质红，苔黄腻，脉沉。方药： （1）守7月6日第1方，去红花，桃仁，川牛膝，加蒲公英20 g，败酱草20 g，炒薏苡仁20 g。10剂，水煎服，日1剂； （2）丹莪妇康煎膏，共1盒。
2017年8月17日三诊：末次月经：8月7日，4天净，量可，色暗，有血块，第1～2天痛经，经前乳胀，小腹痛较前好转；服药时胃部仍不适。方药： （1）守7月20日方，14付，水煎服，日1剂。 （2）丹莪妇康煎膏，2盒
2017年9月7日四诊：末次月经：9月2日，5天净，量较前减少，血块及痛经均较前好转，脉沉有力，舌质淡红，苔薄黄。方药： （1）守7月6日第一方去红花、桃仁、川牛膝、枳壳，加白花蛇舌草30 g，瓦楞子15 g，蒲公英30 g，败酱草20 g，炒薏苡仁20 g。14付，水煎服，日1剂；②丹莪妇康煎膏，共3盒。
2月后电话随诊，患者经期腹痛基本消失。
按：本案中患者以 “经期腹痛” “月经过多”来诊，彩超提示 “子宫肌层回声不均”，诊断为子宫腺肌病，结合患者经前乳胀，情志不舒，舌质暗红，边齿痕瘀点，苔薄黄，脉沉弦，辨证属中医气滞血瘀证。肝气郁滞，失其调达之性，气为血之帅，气不畅则不能运血，致血行瘀滞，治当理气活血，化瘀止痛，方用膈下逐瘀汤加减。方义：初诊时患者月经逾期未潮，给予活血化瘀药助经血下行；失笑散活血祛瘀止痛，桃仁、红花、川牛膝破血逐瘀，川牛膝又能引血下行，给瘀滞之血有出路；现代研究川牛膝能扩张宫口，使经血顺利外排。乌药、枳壳温经行气，更有 “血得温则行” “气行则血行之意”；本案中患者有过剖宫产和多次人流史，金刃所伤，致使胞宫气机失利，瘀血留滞胞脉。血瘀日久，易于化热，出现瘀热并见之证，若瘀热不除，又易灼阴耗血，加重瘀阻状况，故加金银花炭、墨旱莲、白蔹、茜草炭等以清热凉血止血。菟丝子、巴戟天调补冲任。配合丹莪妇康煎膏活血化瘀，疏肝理气，调经止痛。二诊为经后5天，此属经后期，故去桃仁、红花牛膝等化瘀之品，加炒薏苡仁以健脾清热利湿，使脾气健运而湿除热去，败酱草凉血化瘀清热，使瘀滞散而血中蕴热得除；据患者病情变化临证加减，乃收良效。
3 小结
胡师结合多年的临床经验，认为痛经多因于瘀，因瘀血阻滞胞宫胞脉则经血不得畅下， “不通则痛”，新血不得归经， “不荣则痛”，故经期宜因势利导，活血化瘀，促进经血外排；且痛经的治疗应根据月经周期的不同分阶段论治，而 “痛经治疗重在经前”，因此时血海满盈将泄，最易壅滞阻塞胞脉，此时也是胞宫瘀滞随经血外排的有利时机，故经前活血化瘀，温经通络，常收事半功倍之效。
因腺肌病是一不能彻底治愈之疾病，胡师认为除药物治疗本病外，预防调护亦为治疗中不可忽视的一点。辨证遣方的同时需告知患者经前期要顾护胞宫，勿贪凉饮冷，冒雨涉水；经期注意休息及卫生，勿劳累动气；育龄期做好避孕措施，减少手术所伤等才能减少疾病的复发。
[1]KISSLER S，ZANGOS S，KOHL J，et al.Duration of dysmenorrhoea and extent of adenomyosis visualised by magnetic resonance imaging[J].Eur J Obstet Gynecol ReprodBiol， 2008，137(2):204-209.
[2]王鑫丹.子宫腺肌病的治疗进展[J].右江医学，2016，44(5)：586.
[3]谈勇.中医妇科学[M].北京：人民教育出版社，2002:124-126.
[4]杨静宜.原发行痛经的文献及临床研究[D].南京：南京中医药大学，2006.
[5]翟凤霞，刘蔚霞.胡玉荃妇科临证精粹[M].北京:人民军医出版社，2011：164.
