协同护理模式对阴虚热盛型T2DM患者出院后自我管理能力的影响※

张 琰夏梦婷刘 静

（1 河南省中医院护理部，河南 郑州 450002；2 河南省人民医院护理部，河南 郑州 450008）

2型糖尿病 （Type 2 diabetes mellitus，） 是增长最快的全球非传染性疾病［1-2］。因其日益增高的患病率及其所带来的巨大社会经济负担，T2DM已成为全世界一个重要的公共健康问题［3］。2型糖尿病在中医学中属于“消渴病”的范畴，从病程来看，阴虚热盛型发病时间及病程较短，提示此型处于2型糖尿病的早期［4-5］。但若没有进行及时的治疗及良好的自我管理，将会随着病程延长、病情加重，给患者身体带来一系列不同的变化［6］。本研究通过对阴虚热盛型2型糖尿病患者进行基于中医健康教育的协同护理模式进行类实验性研究，来探讨对其自我管理能力的效果，以达到改善患者临床症状、促进患者身心健康、提高患者治疗依从性及生活质量的目的，为探索具有中医特色的健康教育模式及中医慢病管理模式提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 便利选取2017年4月—2017年9月于河南省中医院内分泌科住院的阴虚热盛型 T2DM患者84例。试验组平均年龄 50.31岁，对照组平均年龄 50.17岁。2组患者的年龄差异经比较无统计学意义（t=0.141，P=0.889）；试验组中男 24例，占57.14%，对照组中男22例，占52.38%，2组患者的性别构成差异经比较无统计学意义（х2=0.192，P=0.661）。2组患者的民族、婚姻状况、家庭月收入、文化程度、职业、医疗支付方式及治疗方法的分布情况经比较差异也均无统计学意义 （P＞0.05）。

1.2 纳入标准 （1）经内分泌科医师确诊为2型糖尿病，中医辨证分型为阴虚热盛型；（2）年龄40～60岁，病程≤3年；（3） 患者思维和语言沟通正常；（4） 无神经系统疾病、精神病史和认知障碍；（5）无糖尿病急性和严重慢性并发症，无明显肝、严重肾功能不全和心功能不全；（6）知情同意自愿参加者，得到医院伦理委员会的批准；（7）患者长期居住在郑州，患者或家属会使用移动通讯工具，每天上网时间≥2 h。

1.3 排除标准 （1） 伴有急慢性并发症者；（2） 居住迁移性较大，院外随访困难的患者。

1.4 干预方法

1.4.1 对照组 入院时由主治医师评估患者病情，辨证为阴虚热盛型。记录其基本资料，建立档案以便后期追踪。住院期间给予辨证施膳指导，告知患者针对本证型的中医食疗方；选取心、脾、肝、神门、皮质下为主穴对患者耳穴压豆；每日 16：00～16：30由护士带领练习八段锦；运用子午流注养生法告知患者按时休息、适时运动的重要性。患者出院后随访时间点分别为出院后的第 4、8、12周，由随访护士通过电话随访患者，每4周1次，了解患者出院后居家血糖控制情况、用药依从性，收集相关数据，进行干预效果评价，并更新个人档案，短信通知健康教育讲座时间及地点。出院时及随访3个月后收集相关数据。

1.4.2 干预组 在对照组的基础上，入组患者出院后由糖尿病健康教育护士通过电话、微信、预约复诊时间等方式对其进行为期3个月的随访。

1.4.2.1 住院期间的协同护理干预 （1）组建协同护理干预小组。成立干预小组，包括主治医生、护士、心理咨询师、营养师、护理研究生，研究开始前将有关协同护理模式的相关知识对该组成员进行统一培训，通过多学科团队协作，制定针对性的干预措施。住院期间由主治医生和责任护士共同巡视病房，观察并指导患者的用药情况或胰岛素注射情况、饮食及锻炼情况等，对于不到位的地方及时给予床旁指导。入院时由心理咨询师对患者进行心理测评，对于有焦虑抑郁倾向的患者及时给予心理支持，住院期间给予一次心理健康讲座。入院时邀请营养师针对2型糖尿病患者进行饮食讲座，并对患者在饮食上遇到的问题给予解答及指导。

（2）以患者及家属为整体的理论及技能指导。护士对患者进行健康宣教时有针对性的对家属进行宣教，在宣教内容上为家属讲解高/低血糖的表现及处理办法，饮食及运动对患者血糖水平的影响，指导家属对患者进行口服药监督管理或协助患者进行胰岛素注射护理。

（3）加强患者的自我护理能力。指导患者了解并熟悉自己的用药方案、胰岛素注射方法及自我护理方法。强调改变不良生活方式的重要性，强化患者饮食控制、按时锻炼、体重达标的理念，加强患者定期监测血糖、定期复诊及体检的意识。

（4）集体干预。在科室内举办有关糖尿病的知识讲座，由主治医生、健康教育护士、营养师等分别讲授，内容包括糖尿病的规律用药、饮食定量、合理运动指导，高/低血糖的紧急处理方法，相关并发症的严重危害等。组织患者和家属出院前参加一次讲座。

1.4.2.2 出院前的协同护理干预 出院前由主治医生、健康教育护士、心理咨询师、营养师共同查房一次，评估患者及家属对糖尿病自我护理知识的掌握程度，针对学习不足的地方给予一对一指导。帮助患者更积极主动地参与知识技能的学习，对于不合理之处给予床旁指导完成自我护理。

1.4.2.3 出院后的协同护理干预 （1）建立档案。出院时糖尿病教育护士收集患者相关资料并录入PAD，包括患者的身高、体重、联系电话、用药情况、并根据患者个人情况为其设定血糖达标值。对于连续不能达到设定血糖值的患者，立即预约内分泌科医生进行随访，由医生协助，改进治疗方案及不良生活习惯，直至患者血糖达到预设目标。

（2）信息支持。以微信平台为依托建立“糖友群”：由一名主治医生、两名健康教育护士及1名护理研究生进行群管理及信息推送，患者出院时由健康教育护士邀请患者及其家属加入微信群，修改备注为“姓名+年龄+电话号码”，方便以后随访联系。定时推送关于糖尿病的疾病、治疗及健康教育相关知识的文件和视频资料，基于“辨证施膳”原则的中医药膳食疗知识、放松训练的音乐素材等，受试者可自行下载并保存，随时进行学习。每周固定一天晚上进行1次时长1 h的在线答疑，患者及家属针对居家护理中遇到的问题向医生在线提问，医生及健康教育护士在线逐一解答。患者每日运动后用图片形式在微信群中进行打卡，以此督促患者互相监督、坚持锻炼，从而减少并发症的发生。

（3）关注患者情绪。嘱咐家属随时观察患者有无任何不良情绪，鼓励患者通过网络设备或口头积极向护士或家属倾述，以发泄不良情绪。

（4）健康知识讲座。面授与微课双管齐下。每个月在河南省中医院举办一次糖尿病健康知识讲座，通过通俗易懂的语言让患者了解糖尿病相关知识以及血糖控制不良带来的危害。并将每次讲座内容以电子版形式发送至“糖友群”供不能到现场听讲座的患者学习。

（5） 加强定期随访。在随访的各个时点，通过电话或微信进行随访，了解患者居家的血糖情况，及时给予患者相关指导与建议。通过随访与患者之间建立情感联系，加强患者的信任，让患者感到温暖，提高其自我管理能力及依从性。①出院后每 4周通过电话随访患者 1次，了解患者是否规范用药及血糖控制情况。并根据患者饮食习惯及气候特点指导患者选择适宜的食疗方，收集相关生理指标数据，并进行阶段性干预效果评价，完善患者个人随访档案。②要求随访的患者定期到门诊复诊，至少每四周 1次，就诊时检查患者是否按时服药或胰岛素注射方法是否正确，若不正确则反复指导，直至患者完全了解用药方法或学会胰岛素注射方法，并预约下次复诊时间。③健康教育讲座开始前一周电话通知患者及家属时间及地点；讲座开始前3天在微信群中再次告知讲座时间及地点；讲座开始前 1天再次电话提醒并发送短信，督促患者或家属准时参加。

1.5 评价指标 （1） 血糖：空腹血糖（FPG） 和餐后 2 h血糖 (2hPBG)，0、4、8、12周各测 1次；（2） 糖化血红蛋白（HbA1c）：0、12周各测 1次；（3） 2型糖尿病自我管理行为量表（T2-COS） 得分：0、12周各测 1次；（4）糖尿病患者生存质量特异性量表 (DSQL)得分，0、12周各测 1次；（5）糖尿病知识测评问卷，0、12周各测1次。

1.6 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件进行数据录入和分析，计数资料采用频数或率表示，比较采用卡方检验；计量资料用（x±s）表示，采用两独立样本t检验、秩和检验、重复测量方差分析等方法进行统计分析。检验水准 α=0.05。

2 结果

2.1 干预前后2组患者的糖尿病知识测评总分比 见表1。

表1 干预前后试验组与对照组患者的糖尿病知识测评总分比较（x±s，分）

2.2 干预前后2组患者的自我管理行为量表得分比较

表2 干预前2组患者的自我管理行为量表得分比较（x±s，分）

2.3 干预前后2组患者生存质量特异性量表得分比较

表3 干预前试验组与对照组患者的生存质量比较（x±s，分）

2.4 2组患者干预前后不同时间点FPG比较

表4 2组患者的干预前后不同时间点FPG比较 （x±s，分）

注：为与干预前比较，*P＜0.05；为与干预后4周比较，#P＜0.05

2.5 2组患者干预前后不同时间点2hPBG比较

表5 2组患者的干预前后不同时间点2hFBG比较 （x±s，分）

3 讨论

2型糖尿病在中医学中属于“消渴”的范畴，从病程来看，阴虚热盛型发病时间及病程较短，提示此型处于2型糖尿病的早期［4-5］。但若没有进行及时的治疗及良好的自我管理，将会随着病程延长、病情加重，给患者身体带来一系列不同的变化［6］。中医认为，其基本病机为阴津亏耗，燥热偏盛，由于燥热津伤导致肾阴亏虚、津液化生失常、气血生化受损，进而诱发心肺脾等脏腑的气机失调，引发一些列临床症状［7］。本研究中指导试验组阴虚热盛证患者多食清热养阴之品，如绿豆、薏苡仁、荞麦、西红柿、芹菜等；忌食辛热之品，如荔枝、蒜瓣、土豆、羊肉、虾等。耳穴压豆具有调节内分泌、刺激胰腺代谢之功效，因此本研究选用针对阴虚热盛证的心、脾、肝、神门、皮质下为主穴，每次每穴按压1～2 min，每天按压2～3次，以耳朵发热为度，两耳交替，隔日1次。中医特色运动八段锦中的相关动作具有调理脾胃的功效，能达到“调身、调心、调息”之目的，有助于改善患者的心理状态［8］。

3.1 对阴虚热盛型2型糖尿病患者自我管理能力的影响 本研究中，对照组在院期间接受常规护理，在院期间依赖于医护人员及家属的护理，患者进行自我护理的意识较低。由于出院时血糖控制已稳定，家属照顾者顾及家务、工作等疏忽了对患者的照顾，而患者本人由于惰性、生活习惯及社会角色的冲突而忽视了血糖监测、饮食及运动管理。试验组在常规护理的基础上采取协同护理模式，在住院期间，就组建了多学科协作的协同护理干预小组，要求患者及家属照顾者共同参与疾病管理，个体指导和集体干预相结合，通过院内有计划、有组织的中医特色健康教育，普及中医基本知识和养生保健方法，提高患者及家属的健康意识，增强自我保健能力，使患者及家属能自主实践有利于自身健康的起居和饮食方式，达到增强体质、促进健康、减轻或消除危害健康的因素、提高生活质量之目的。

3.2 对阴虚热盛型2型糖尿病患者生活质量的影响 由于糖尿病需终身治疗，所以很多患者都会出现一些负性情绪，个别患者可能出现精神方面的问题，所以在协同护理中，应注重定期给予患者一定的心理疏导。有关研究表明，在协同护理干预后，患者的部分精神症状有所缓解，心理健康情况明显改善［9］。协同护理模式鼓励患者及其家属共同参与，以充分发挥患者的自我管理能力，继而提高患者在治疗过程中的积极性、主动性［10］。其他相关研究［11-12］也证实 CCM应用于 T2DM患者可提高其自我护理的意识和能力，对患者的心理健康、血糖控制和生活质量具有积极意义。协同护理模式强调医护人员、患者及其家属共同融入到护理工作中，让患者及家属在治疗过程中，能够逐步掌握病情监测方法、日常护理技能，帮助患者改善患者紧张、无助和抑郁的不良情绪，帮助患者重新适应新的社会生活［13］，对于改善 2型糖尿病患者的生活质量有着重要作用。张艳等［14］通过对 120例 T2DM患者采用 CCM，发现将CCM应用于T2DM患者中可有效控制血糖及糖化血红蛋白，提高其生活质量，这与本研究的研究结果相似。

3.3 对阴虚热盛型2型糖尿病患者糖尿病知识掌握程度的影响 糖尿病对患者及家庭的影响具有长期性，患者所需的长时间照护、治疗、生活起居的照顾等均会对家庭成员的生活造成影响，而协同护理模式改变了以往的“灌注式教育［15］”，能够较好提高患者对疾病知识的认知度，协同护理干预团队也能让患者及家属获取专业的指导，继而将糖尿病相关知识技能知识融入日常生活中，增强战胜疾病的信心，有利于延缓疾病的发展进程。