常学辉孙 燕
（1 河南中医药大学第二临床医学院，河南 郑州 450002；2 河南中医药大学研究生2016级，河南 郑州 450008）
李鲤教授，主任中医师，硕士研究生导师，国家中医药管理局第三、第四批全国老中医药专家学术经验继承工作导师，全国名老中医药专家传承工作室导师，全国优秀中医临床人才研修项目导师，“河南中医事业终身成就奖”获得者。李老从事中医教学、临床及科研工作五十余载，经验丰富。李老学术上注重阴阳、五行、脏腑、经络整体观念的运用和研究，提出了“寓补于消”的理论见解，擅长保和丸的临床应用，独具匠心，疗效显着。肺系疾病是临床上发病率较高的一类疾病，此类疾病易反复发作，逐渐进展，日久影响患者生活质量。笔者有幸作为李鲤名老中医工作室成员跟师学习数年，现将李鲤老师应用自拟方培土生金汤治疗肺系疾病的经验总结如下。
1 病因病机
肺系疾病是临床上发病率较高的一类疾病，包括感冒、咳嗽、哮病、喘证、肺痈、肺胀、肺痨等。肺属金，主气，司呼吸，肺的病变主要由于肺气宣发肃降功能失调所致。脾属土，主运化，为后天之本。从五行关系看，土生金，脾肺乃母子关系，肺气充足与否，赖于脾之生化功能是否正常。肺的宣降与脾胃运化相辅相成，共护机体，共同维持人体正常的生长发育和生理活动。
李老结合多年临证经验，认为随着当今社会发展，肺系疾病多由外感六淫之邪，内伤饮食不节、调摄无度、情志内伤、静卧少动等因素引起。病位在肺，与脾胃、肝、肾、大肠等关系密切。李老特别强调脾胃运化失职在疾病发作中占据重要地位，他指出脾胃为后天之本，气血生化之源，生理情况脾为生痰之源，肺为贮痰之器；脾为生气之源，肺为主气之枢。“脾肺相关”理论在肺系疾病的病机分析中具有重要的指导意义，且脾为后天之本，肺系疾病的发生与脾的功能失常密切相关。
2 治法方药
李老宗周慎斋［1］“诸病不愈，必寻到脾胃之中，方无一失”之义，统筹全局，抓住病机关键，从脾胃入手。脾运则能输布阳气，运化精微，灌溉四旁，化痰祛瘀，疏利水湿，待气血煦濡，五脏得养，方能扭转颓势，权衡以平。临床常用培土生金汤以健脾和中，肃肺化痰。李老治疗肺系疾病从脾胃入手多能取得良效。正如李中梓曰：“肺气受伤者，必求之于脾土”。
培土生金汤为李老保和丸系列方剂之一，由保和丸合桑杏汤化裁而来。组方：陈皮10 g，姜半夏12 g，茯苓 20 g，炒莱菔子 15 g，焦山楂 15 g，焦神曲 10 g，连翘 10 g，桑白皮 20 g，杏仁 10 g，黄芩 10 g，川贝母10 g，当归15 g。方义分析：保和丸以滋养化源，土旺则金生。“谷入于胃，胃气上注于肺。”化源一开，肺脏得养，则正旺邪却，肺金清肃而病愈。桑白皮以泻肺化痰；黄芩主清肺热；杏仁宣肺止咳；川贝母清热化痰；当归养血活血以疏通肺络。全方共奏和中化痰，宣肺止痰之功效。加减：咯血者，加三七、焦栀子、炒黄芩、墨旱莲、女贞子；痨瘵兼低热者，加地骨皮、炙百部、全蝎；阴虚者，去半夏，加北沙参、百合、麦冬；哮喘者，加地龙、僵蚕。
培土生金汤功效为和中化痰，宣肺止咳，临床在治疗咳嗽、喘证、哮证、肺胀 (包括气管炎、肺气肿、支气管哮喘、肺心病及支气管扩张)等肺系疾患中疗效显着，进一步开拓了保和丸的应用领域，为肺系疾病的临床治疗提供新的用药策略。
3 典型医案
案1痰热郁肺咳嗽案。周某，男，60岁。2013年9月23日初诊。患者平素易感冒，4天前受凉后出现咳嗽、咯痰、气短，胸部X线示：右肺感染，经当地诊所输液3天未见明显效果，就诊时症见咳嗽，痰多粘稠、咯吐不爽，气短、乏力、纳差，小便微黄、大便3日未解，舌紫暗、苔腻微黄，脉浮滑。听诊：右肺可闻及湿罗音。中医诊断为“咳嗽”，痰热郁肺、瘀血内阻型，治宜和中化痰、活血清热，培土生金汤加减。处方：山楂12 g，神曲 12 g，陈皮 12 g，姜半夏 12 g，茯苓 30 g，炒莱菔子 15 g，连翘 12 g，丹参 30 g，地龙 12 g，当归15 g，僵蚕 12 g，桑白皮 20 g，黄芩 12 g，杏仁 12 g。水煎服，日1剂。3剂后患者咳嗽减轻，痰易咳，食欲增加，大便通畅，精神改善。守上方，加川贝母10 g。续服7剂，诸症基本消失。复查胸部X线片正常。
按语：咳嗽是因邪犯肺系，肺失宣肃，肺气上逆所致的以咳嗽为主要症状的一种肺系病证。李老根据 《素问·病机气宜保命集》［2］：“咳谓无痰而有声，肺气伤而不清也；嗽是无声而有痰，脾湿动而为痰也。咳嗽谓有痰而有声，盖因伤于肺气动于脾湿，咳而为嗽也。”认为咳嗽与肺、脾两脏关系密切。该患者系痰浊中阻，素有瘀证，外邪入里化热所致，老年患者每多以脾胃症状为首发，医者应从此病机入手，且老年患者多伴瘀象。 《医林改错》［3］明确指出：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”，临证不可忽视。且 “脾为生痰之源，肺为储痰之器”，故其病本在脾，病标在肺。方以保和丸变化，用意深刻。保和丸诸药，或能消食化痰，或能调中化痰，或能健脾化痰，或能调气化痰，或能下气消痰，或能清热化痰，以此再伍丹参、地龙、当归、僵蚕以活血，配桑皮、杏仁、黄芩以清热止咳，宣上通下，标本同治，肺气清肃之能得复，病得愈。
案2脾肺气虚、痰浊不化喘证案。张某，女，60岁。2012年12月23日初诊。10年前患者因受凉后出现胸闷气短，咳嗽吐痰，间断治疗，效果不佳。3年前复因受凉后出现双下肢水肿，不能平卧，在当地治疗被诊断为慢性阻塞性肺病。患者近 1月因感冒后咳嗽咳痰，胸闷不能平卧，夜间常憋醒，双下肢轻度水肿，面色紫暗，口唇紫绀。舌质暗、苔白腻，脉弦滑。体检：颈静脉怒张，桶状胸，双肺底可闻及湿啰音。中医诊断为“喘证”，辨证属脾肺气虚，痰浊不化，上犯于肺，肺失宣降所致；治宜健脾化痰、泄肺利水，培土生金汤加减。处方：姜半夏10 g，陈皮 12 g，茯苓30 g，炒莱菔子12 g，焦山楂 15 g，焦建曲 12 g，连翘 12 g，炒鸡内金20 g，焦麦芽 20 g，红参 20 g，黄芪 20 g，白术 20 g，甘草 10 g，葶苈子 20 g，车前子 30 g，泽泻 30 g，淫羊藿10 g，巴戟天15 g。20剂，水煎服，每日1剂。
2013年1月13日二诊：患者精神状态明显好转，胸闷水肿基本消失。守上方加桃仁20 g，当归20 g，丹参20 g。间断服用，每月 10～15剂，连续3年，至今未再度发作。
按语：喘即气喘、喘息，是以呼吸困难，甚则张口抬肩、鼻翼煽动、不能平卧等为主要临床特征的一种病证。多因外邪侵袭、饮食不当、情志失调等引起肺失宣降，肺气上逆或气无所主，肾失纳摄而至。李老认为肺、脾、肾气虚是本，水液代谢失调、痰湿内停、肺失宣肃是标，整体属本虚标实。脾胃位于中焦，是水液代谢的枢纽，气血生化之源。对于喘证的治疗，调理脾胃，促进脾胃运化，能从根本上减少痰浊的生成，以绝痰湿之源；益气健脾，气血充足，肺、脾、肾等脏腑功能才能从根本上得以恢复和逆转。李老师认为对此调理脾胃既可治标又可治本。急性期痰浊较盛，闷喘甚者，以化痰平喘治标为主；缓解期患者虚象明显者，以补益肺、脾、肾之气治本为主。本例患者选用保和丸加黄芪、白术、人参以益气健脾，杜绝生痰之源；急则治其标，酌加葶苈子、车前子、泽泻以泻肺利水平喘，维持肺的宣降功能；加淫羊藿、巴戟天者，取金水相生之意；心主血脉，肺朝百脉，痰浊阻滞，肺失宣降，日久气血郁滞，心脉瘀阻，故治疗本病应当兼用活血化瘀药，只有气血条畅，肺才能正常宣发肃降，心主血脉功能才能正常，故在二诊中加入桃仁、当归、丹参以条畅气血。
案3上盛下虚肺胀案。张某，男，78岁。2013年10月25日初诊。患者 20年前因受寒后出现咳嗽、咳痰，未予重视，失治不愈，迁延多年，时轻时重。5天前喘咳，胸部憋闷，痰多微黄，心悸气促，脘腹胀满，前来就诊。症见：咳嗽、咳痰，颜面及双下肢浮肿，畏寒肢冷，口唇紫绀，纳眠差，二便可，舌质暗红、苔白腻，脉沉细数。听诊：两肺呼吸音减弱、两肺呈过清音，心浊音界变窄，肝浊音界下降。诊断为“肺胀”，上盛下虚证，治宜和中化痰、宣肺平喘、温阳利水，培土生金汤合葶苈大枣泻肺汤加减。处方：茯苓30 g，猪苓30 g，桑白皮 20 g，葶苈子 20 g，泽泻 20 g，炒莱菔子 15 g，焦山楂15 g，陈皮12 g，川贝母12 g，当归12 g，五味子12 g，姜半夏10 g，焦神曲 10 g，杏仁10 g，红参10 g，甘草6 g，大枣5枚。服用7剂后，喘咳、胸闷、心悸明显减轻，痰液减少，腹胀消失，食欲大开。仍有下肢浮肿，口唇紫绀，舌质暗红、苔白腻，脉沉细稍数。原方继服15剂，水煎服，日1剂。辅以赤小豆30 g，配鲤鱼炖服。再诊时面浮肢肿消失，喘咳缓解，余无不适。
按语：《金匮要略》［4］： “咳而上气， 此为肺胀”。 肺胀是多种慢性肺系疾病反复发作，迁延不愈，导致肺气胀满，不能敛降的一种病证。李老认为肺胀病机为心、肺、脾、肾俱病，肾元亏于下，痰浊壅于上，脾运失于中，五脏精气俱虚，阳气衰微，阴血不足，因虚而致痰浊瘀血停滞，水湿泛滥。针对此虚实相间、错综复杂之案例。李老宗周慎斋 “诸病不愈，必寻到脾胃之中，方无一失”之义，统筹全局，抓住病机关键，从脾胃入手，脾运则能输布阳气，运化精微，灌溉四旁，化痰祛瘀，疏利水湿，使气血煦濡，五脏得养，方能扭转颓势，权衡以平。此案培土生金汤以健脾和中、肃肺化痰，合葶苈大枣泻肺汤以泻肺逐饮平喘；加红参、五味子以温阳益气、化瘀通络；加猪苓、泽泻以利水；加桑白皮、川贝母以泻肺化痰，黄芩清泄肺热，杏仁宣肺止咳，当归养血活血以疏通肺络。二诊时症状明显减轻，守方，并辅以赤小豆鲤鱼汤食疗补脾益肾、消肿。
4 小结
肺系疾病以咳、痰、喘为主症。李老结合多年临证经验，认为肺系疾病多由饮食不节、调摄无度、情志内伤、静卧少动等引起，脾胃运化失职在疾病发作中占据主要地位。李老临证中重视脾胃，推崇寓补于消法，临床处方多以培土生金汤加减疗，疗效显着，值得临床推广。
