孙宁宁张松江武 鑫苏少华王冬慧高剑峰

（1 河南中医药大学基础医学院，河南 郑州 450008；2 河南中医药大学研究生院，河南 郑州 450008）

1 对崩漏的认识

崩漏是指妇女非周期性子宫出血，以月经的周期、经色、经量严重失常为临床表现的一类病证；经血非时而下，忽然大下谓之崩中，淋漓不断谓之漏下［1］。崩与漏虽然在出血的情况上不同，但在临床上其发病情况经常是相互转化，如崩血量渐少，可能转化为漏，而漏的发展亦可能转化为崩，因此临床上常以“崩漏”并称［2］，该病多见于青春期和更年期的女性。本病在西医学上称为功能性子宫出血。祖国医学则认为崩漏的发病与冲任受损，不能制约经血，故而经血非时而妄行，其病因多有脾虚、肾虚、血热、血瘀等，临床上崩漏发病可突然发作，亦可由月经失调发展而来。

汉代张仲景所着《伤寒杂病论》是祖国医学的集大成，开创了六经辨证论治之先河，先辨阴阳，次辨归经，再辨方证，以求得方证对应，尽愈诸病。笔者自幼随祖辈步入杏林，深研经方医学，临床诊疗范围涉及内、外、妇、儿诸科，以下笔者将列举近些年运用经方六经辨证治疗崩漏的几则医案来展现经方在治疗崩漏这一疾病的优势。

2 医案举隅

2.1 小柴胡汤合当归芍药散案 张某某，女，43岁，河南夏邑人，在家务农，初诊2014年6月11日，主诉：月经淋漓不尽2月余。近半年来月经不调，颜色淡，量少，平素情绪不稳定，易生气，患者2月前由于干农活后劳累，又复外感，感冒期间月经至，随后一直淋漓不尽，曾在县中医院做全面检查，均未见明显异常，口服西药止血片及胶囊，效不佳，也在中医门诊吃了2周中药，效亦不佳，后经同村人介绍来我门诊求助中医治疗。刻下症见：月经淋漓不尽，颜色淡暗，量少，时有乏力心烦，口干、纳差，睡眠、二便可，舌质淡，苔薄白，微黄，脉沉而细。

六经辨证为少阳病兼夹血虚水盛，处方小柴胡汤合当归芍药散加减：柴胡 18 g，黄芩 12 g，清半夏 18 g，党参 10 g，当归 12 g，生白芍 15 g，云茯苓 15 g，泽泻18 g，生白术15 g，艾叶 10 g，仙鹤草 30 g，炙甘草6 g，生姜3片，大枣（切开）4个为引。6付，水煎服，每日1付，早晚饭后1 h温服。医嘱：服药期间禁忌辛辣、油腻、生冷，畅情志。

2014年6月18日二诊：患者服上药六付，出血量明显减少，口干已，遂调整上方用量：柴胡15 g，黄芩10 g，清半夏15 g，党参 10 g，当归 12 g，生白芍 15 g，云苓 15 g，泽泻 18 g，生白术 15 g，艾叶 10 g，仙鹤草30 g，炙甘草6 g，生姜 3片，大枣（切开）4个为引。6付，水煎服，每日 1付，早晚饭后 1 h温服。医嘱：服药期间禁忌辛辣、油腻、生冷，畅情志。

2014年6月25日三诊：患者主诉服上药三付后，第4天就不再出血，随后3天服完亦未见出血，遂告其停药，等下次月经前10天进行调理。随后3个月经周期均给予患者中药调理月经，月经周期、量、颜色均已正常，随访半年未见异常。

按语：本案中患者以月经淋漓不尽为主诉，一般来说，常规的辨证思路当是考虑血瘀、血虚，或归结到肝失疏泄、脾不统血等原因。然本案中患者通过六经辨证可以归纳为少阳病，当以小柴胡汤为主方，此方证的着眼点在于 《伤寒论》101条：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”［3］。患者期间外感为太阳病，传变至少阳，不一定要具备典型的柴胡七大证，由此可以看出，在运用经方治疗疾病时，不可墨守成规，当抓主症，辨方证。患者月经量少，时有头晕，此乃血虚水盛之当归芍药散证，故合用之。

2.2 温经汤案 宋某，女，41岁，河南商丘市人，在家务工，初诊2015年3月10日。主诉：月经淋漓不尽半年余。2年前患者单位体检发现子宫肌瘤，由于体积较大，且影响月经，期间月经每月来临2次，量大，色暗，遂在市医院给予手术切除，术后月经未再来，1年前患者月经又至，但量少，色淡，随后住院治疗近1月余，月经正常而出院，半年前月经开始淋漓不尽，遂又去医院检查，诊断为绝经前后诸症，要求患者住院治疗，患者考虑后决定采取中药治疗，遂来我门诊要求中药治疗。刻下症见：月经淋漓不尽半年余，颜色暗，时有血块，饮食可，口干不欲饮，无口苦，月经期间小腹冷痛，时有手足心热，烦躁失眠，二便可，舌质淡暗，苔薄白，脉细小数，尺脉重按涩。

六经辨证为太阴病血虚寒夹淤，处方温经汤加减：当归 15 g，吴茱萸 9 g，川芎 9 g，党参 10 g，生白芍15 g，赤芍 15 g，牡丹皮 10 g，阿胶（烊化） 10 g，桂枝10 g，麦冬20 g，丹参20 g，清半夏10 g，炙甘草6 g。7付，水煎服，每日 1付，早晚饭后 1 h温服。医嘱：服药期间禁忌辛辣、油腻、生冷，畅情志。

2015年3月18日二诊：患者服上药1周后，主诉出血基本停止，其余症状也基本消失，近2日患者自觉失眠汗出，无烦躁，月经将至，遂更改上方为：当归10 g，吴茱萸 6 g，川芎9 g，党参 10 g，生白芍 15 g，赤芍 15 g，阿胶（烊化） 6 g，桂枝 10 g，麦冬 20 g，清半夏 10 g，炒酸枣仁20 g，炙甘草6 g。7付，水煎服，每日1付，早晚饭后1 h温服。医嘱：服药期间禁忌辛辣、油腻、生冷，畅情志。

2015年3月27日三诊：患者主诉服上药2付，月经至，此次月经疼痛基本可以耐受，月经颜色也较之前好转，睡眠可，现月经已过，患者无明显不适，遂停药，半年后以它病来诊，告知崩漏未在发生。

按语：温经汤见于 《金匮要略·妇人杂病》“问曰：妇人年五十所，病下利数十日不止，暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥，何也？师曰：此病属带下。何以故？曾经半产，瘀血在少腹不去。何以知之？其证唇口干燥，故知之，当以温经汤主之［4］。”温经汤的病机为冲任虚寒夹瘀，辨证要点为妇人崩漏，月经不调，经色暗，有血块，傍晚发热，手心烦热，唇干口燥，少腹里急，腹满等。此案患者症见：月经淋漓不尽半年余，颜色暗，时有血块，口干不欲饮，月经期间小腹冷痛，时有手足心热，舌质淡暗，苔薄白，脉细小数，尺脉重按涩。可见该患者所患崩漏正是温经汤证，如此方证对应，一诊则出血即至；由于患者素有失眠，故二诊于原方中加入炒枣仁以助安眠，三诊时患者崩漏止而眠安。段治钧［5］在 《胡希恕经方精义笔记》曾言：胡老推崇伤寒论六经八纲辨证，并提出 “方证为辩证的尖端”，足见方证的重要性，而抓主症则是辩证准确的关键所在，本案患者虽症状繁杂，但只要理清思路，抓住主症再随证谴方用药，方可提高临床效果，所以，方证辩证不失为临床诊断的主要思路。

2.3 四逆散合桂枝茯苓丸案 祁某，女，39岁，河南商丘市人，在家务工，初诊2015年9月10日。主诉阴道出血3月余。患者主诉在第一胎后为避孕，开始口服避孕药，后导致月经不调，经期开始延长，每次约半月左右，在医院门诊开具口服西药，服后月经止，此次月经周期延长3月余，口服西药无效，遂来门诊要求中医治疗。刻下症见：月经淋漓不尽 3月余，颜色暗淡并夹有血块，口干口苦，烦躁易怒，饮食可，眠差，彩超提示：子宫多发肌瘤。大便时有干结，舌质淡暗，苔黄腻，脉中取细小数，沉取细涩。

六经辨证为少阳病夹瘀，处方四逆散合桂枝茯苓丸加减：柴胡18 g，桂枝12 g，生白芍15 g，云茯苓15 g，赤芍 15 g，桃仁 15 g，牡丹皮 15 g，炒枳实 10 g，生石膏 30 g，炙甘草6 g。3付，水煎服，每日 1付，早晚饭后1 h温服。医嘱：服药期间禁忌辛辣、油腻、生冷，畅情志。

2015年9月14日二诊：患者服上药三付后，口干口苦基本痊愈，大便通畅，出血量也减少，但仍有出血乏力，遂上方调整如下：柴胡15 g，桂枝12 g，生白芍15 g，云茯苓15 g，赤芍 15 g，桃仁 10 g，牡丹皮 15 g，炒枳实 10 g，仙鹤草 30 g，炙甘草6 g。6付，水煎服，每日1付，早晚饭后1 h温服。医嘱：服药期间禁忌辛辣、油腻、生冷，畅情志。

2015年9月21日三诊：患者主诉服上药3付后，出血基本已止，遂让患者停药，并嘱咐患者在下次月经前1周继续来门诊进行中药治疗，随后连续治疗3个月经周期，月事已正常，后随访1年崩漏未在复发。

按语：桂枝茯苓丸是治疗因瘀血导致子宫肌瘤的经典名方，已是众医皆知，但本案患者尚有口苦、急躁易怒、舌苔黄腻的少阳郁热表现，再加之口干、便干，故处方四逆散合桂枝茯苓丸加生石膏以清解郁热，活血化瘀。由以上医案可见，瘀血是导致崩漏的重要因素，临床用药时亦加入活血化瘀方剂，如温经汤、桂枝茯苓丸、当归芍药散等。但笔者曾经发疑，崩漏既是出血之症，若用此活血化瘀之剂，岂不出血更甚，后细想 《医宗金鉴》［6］有言：“见痰休治痰，见血休治血，见汗不发汗，有热莫攻热，喘气毋耗气，精遗勿涩泄，明得个中趣，方是医中杰。”可见，活血化瘀法在治疗崩漏之时，正是辩证求本，针对病因而设，瘀血得去，则崩漏即止。

3 体会

崩漏在中医临床上常见的病因多不外乎脾虚、肾虚、血热、血瘀等原因造成的冲任失调，不能制约经血，而致使经血非时而妄行。崩漏在中医学上属于妇科临床危重症之一，轻者了了几付汤药即可痊愈，重者因出血日久，淋漓不尽，易导致气脱血竭，病势危急，因此中医经方在治疗崩漏这一疾病时应当首辨阴阳，临床上根据出血的颜色、血量、质地的变化，并结合舌象、脉象以及患者的既往病史，来进一步辨证其方证。

此外，中医临床上在治疗崩漏应首先立足于：“急则治其标，缓则治其本”的治疗原则。病情危重时，急当止血防脱，病情缓和时，则应辨证求因，根据患者整体表现来采取补肾、健脾、清热等大法，如此以协调诸脏器气血，平衡其阴阳，使月事复常。

经方六经八纲辨证治疗崩漏，从整体出发，先辨阴阳，次辨归经，再辨方证，方能抓住疾病的本源。应当“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，切不可舍本逐末，本末倒置。