杨 濛 冯 斌 翟文生 宋纯东
（河南中医药大学第一附属医院儿科，河南 郑州 450000）
伴随着我国社会主要矛盾的变化，广大人民群众对于医疗服务和质量不断提高的需求和相对滞后的医疗卫生体制之间的矛盾日益突出，这使得医患沟通在医疗服务中的地位显得越发重要［1］。研究数据显示，由于医患之间沟通不到位、医患关系不融洽而导致的纠纷在既往发生的医疗纠纷活动中占到了2/3［2］，因此，医患沟通是临床医护人员重要的工作能力之一。
住院医师的规范化培训（简称“规培”），是医学本科生毕业后真正步入临床实践的重要学习时间节点，在这个关键的时段，我们不仅要督促他们对已学的基础理论知识进行巩固复习，同时也要注重临床实践技能的锻炼，使其能够把理论和实践经验结合起来，这些是最基本的临床思维方式的培养。此外，我们还应该在医患沟通方面下功夫，培养沟通技巧，为以后在临床工作中构建融洽的医患关系奠定基础［3］，只有这样才能成为一名真正合格的临床医生。目前，住院医师规范化培训制度是我国切实加强和提高医师临床能力的重要举措，规培住院医师在临床一线工作，是建立良好医患关系的第一人，最先与病人接触，而儿童疾病往往发病较急，变化较快，所以儿科一直是医疗纠纷的高发地带，因此对儿科住院医师规范化培训阶段医患沟通能力的培养就显得非常迫切和尤为重要［4］。结合我院儿童肾脏病区规培医师的带教情况，对目前儿科规培医师医患沟通方面存在的一些问题进行思考和总结，探讨如何在中医药大学附属医院儿童肾病科规范化培训中加强住院医师医患沟通能力的培养。
1 儿童肾脏病发病特点
医生与患者及家属之间的互动关系，是医患沟通最重要组成部分，这是一种社会性活动，是双向的沟通与被沟通，主要是人与人之间心理和行为交往的过程，然而其又受人的认知、期望、态度甚至宗教信仰等诸多因素影响。而儿童肾脏病与其他儿科常见疾病不同，具有较强的专业性，对于患者家长来说完全是一个陌生的领域，是知识“盲区”，很多时候都只能被动的听遵从医生的诊断和治疗方案，从内心深处对医生既有一种敬畏感，但同时也伴有不信任感。而肾脏病往往又存在病程长、并发症多，诊断困难，进而造成患者花费较高，家长经济压力大，患者生活质量下降等问题［5］。如果临床工作中住院规培医师没有能做到和患者家长良好的沟通能力，未能做到及时沟通，治疗没有达到预期，患方就很有可能会对住院医师产生误解甚至是矛盾，结果就可能导致疾病诊治的最佳时机被延误，从而影响治疗效果。
2 规培医师在医患沟通中存在的不足
2.1 规范化培训相关训练不足 传统的临床医学教育环境中，还是以“填鸭式”教学活动为主，重点以灌输专业知识、临床技能操作、基础知识训练为主，却忽视了关于人文素质和医患沟通能力的训练，进而造成与病人沟通交流主动性和积极性下降［6］。北京协和医院曾对82名住院医师进行调查，其中有56.1%（46/82）没有接受过沟通技能培训，他们分别毕业于国内16所医学院校［7］。从而造成了住院规培医师在医患沟通方面先天不足。
2.2 规培医师工作经验不足 住院医师工作时间较短，临床工作经验欠缺，大部分停留在理论阶段，遇到急危重症不能从容应对，导致自信心下降，另一方面对于长期慢性肾脏疾病的疗程及预后不能做出准确判断，不能给患者及家长做出能达到治疗预期的结论。对于儿童肾脏疾病来说，表现的更为明显。现代医疗诊治水平飞速发展，临床住院医师知识结构更新相对迟缓，很多检查设备简化了医师对患者的诊疗过程，也减少了彼此的沟通交流［8］。患儿不能准确表达自己的病情，家长急于得到自己想要的结果，加上缺乏有效的指导，面对社会复杂的人群，医患矛盾在所难免。
2.3 医患沟通的技能和方法不足 我国传统的医学教育体制，比较注重专业知识和技能的培养，而对于人文、心理、社会，尤其是医患沟通能力的培养比较匮乏，当实际工作中遇到突发医患紧张事件的时候，缺乏与患者沟通的心理准备及应对措施，常常表现的无所适从，对整个社会复杂的人际关系很不适应。多中心调查研究表明，规培医师在沟通技巧、能力、方法等方面严重缺乏［9］。面对病人有异议时胆怯、紧张、缺乏自信，不能根据病人的实际病情做出合理、准确、有效的沟通。比如对于儿童肾脏病来说，遇到慢性肾功能不全的病人，应详细告知患方诊疗方案、疗效风险评估等，取得其信任、配合，对于价格昂贵的药物、检验，要提前告知病人，并签署知情同意书，让病人感觉到自己真的拥有知情权，真正的被关爱，同时还要高度重视病人的心理活动情况和情绪波动，树立病人治疗的信心。
2.4 临床带教工作中存在的不足 临床住院医师在轮转过程中，出科考试往往只重视病历书写及临床技能方面的考评，而对于医患沟通能力的评定几乎为空白，导致临床规培医师只能依靠自身有限的对人际交往、社会经验方面的认识来摸索医患沟通行为和技巧，随意性较大。另一方面由于没有有效合理的考核方法，缺乏统一、可操作性强的考核标准，客观性、科学性不足，广大临床住院规范化培训医师对医患沟通能力的培养并无太高的学习兴趣，因而难以保障医患沟通能力等医学人文素质的培训质量。而在实际临床工作中，掌握良好的沟通技能，与患者家属进行积极主动的沟通，有助于患者及其家属充分理解主管医师的建议并积极配合诊疗工作，化解潜在的医患矛盾风险［10］。
3 提高规培医师医患沟通能力的培养方法
3.1 做好入科宣教活动 制定详细培训计划 对每一批轮转到儿科肾脏病的规培医师，我们首先要加强入科宣教培训工作，儿科不同于其他科室，面对的不仅仅是患儿，还有众多家长和诸多繁杂的问题，要让规培医师树立不怕苦、不怕累，不厌其烦解答问题的耐心与毅力，对于儿童肾脏疾病来说更是如此。根据科室的情况，制定详细的规培医师培训计划，对于儿童肾脏疾病常见的病种如肾病综合征、IgA肾病、紫癜性肾炎、急慢性肾小球肾炎的疾病分类等基础知识让规培医师要首先熟悉和掌握。对新入科的规培医师进行沟通实践的讨论及交流工作，结合教学大纲，制定专科疾病诊治过程中沟通要点，对每期轮转入科的规培医师进行培训，安排一定学时的针对沟通技巧训练专题小讲课活动，带教老师言传身教，让同学们各抒己见，取长补短，保证充分交流沟通的培训时间，以便在临床工作中能够从容应对。
3.2 强化临床专业水平 提高医患沟通技巧 由于临床住院规培医师专业水平参差不齐，在规培医师入科初期，除熟悉病种外，当加强对临床专业水平的学习培训，利用科室小讲课时间详细讲解儿童肾脏常见疾病的临床表现、诊断、鉴别诊断、中医辨证、诊疗指南及新技术、新进展，提高规培医师的专业知识和专业技能。同时向规培医师示范医患沟通的技巧，如建立“以患者为中心”的服务理念，适应现代社会“以人为本”的要求。态度真诚，沟通中要倾听患方的倾诉，用心倾听，做到换位思考，尽量站在患者的立场上去考虑问题，想患者所想、急患者所急。注意沟通对象的情绪，了解其对疾病的认知程度和期望值，根据所掌握的医学知识，把握好分寸，交待病情，治疗、预后要中肯。尊重患者的知情同意权，选择适当的方式、时机，向患者履行告知义务，让患者或家属作出自己的选择。学会自我控制，避免强求对方接受事实，避免使用过激词语及专业词汇，在感受到患方不信任时，适度地“示弱”，不过多自我辩解［11］。通过专业知识水平和沟通技巧的提高更好的应对临床工作中遇到的各种问题。
3.3 加强带教老师培训 完善规培考核制度 师者，传道授业解惑也，每位带教老师的一言一行也会对规培医师的诊疗行为产生潜移默化的影响，会自然的传递给规培医师，因此建立高素质的临床教师队伍至关重要［12］。每位儿科肾脏病带教老师都应以我是“儿科人”的治学精神严格要求自己，在沟通过程中，除了语言交流之外，还要尽量做到用心沟通、微笑服务等，将规培医师医患沟通能力培养深入到临床带教工作中，充分发挥示范作用，为人师表，方可言传身教。考核方式可包括带教老师评定、规培医师自我评定以及患者考核［13］。在我们儿童肾脏病轮转的规培医师，每次出科考试中，均增加了沟通能力评价这一项，除带教老师评价外，还从病人治疗满意度、知情同意度、患者认可度等方面进行考评，从而提高了出科考试的规范性、完整性、科学性，在一定程度上也增加了规培医生在沟通交流方面的主动性和积极性，更加完善了儿科规范化培训医师的教学目标要求，同时有效的减少了医患矛盾的发生，提高了病人对科室及医院的满意度、认可度，达到了双赢的效果。
4 问题与思考
医患沟通一直是我们在临床工作中长期需要面对的问题，面对我国目前复杂的人文社会环境，如何掌握良好的医患沟通技巧尤为重要。富有成效的医患沟通不仅能提高临床诊断及治疗方案的准确性，而且还可以改善患者的预后，关乎一个家庭的幸福与否，对于我们儿科肾脏病医生更是如此。规培医师规范化培训不仅仅是一门课程，更是一门科学，是对我们临床技能、社会交往能力经验的积累和体现，同时对于我们提高服务质量和患儿健康水平具有重要意义。如何进行医患沟通能力的客观准确评价，如何建立完善的医患沟通培训体系，仍需要我们进行积极深入的实践和探索。
