马 冰 杨毅玲
（1 北京朝阳区崔各庄第二社区卫生服务中心，北京 100103；2 北京中医药大学中医诊断系，北京 100029）
杨毅玲教授，主任医师，北京中医药大学教授，硕士研究生导师，北京朝阳区遴选的中医药专家下基层暨学术经验继承工程项目指导教师。从事教学科研、中医临床工作30 余年，其治学严谨、辛勤育人、言传身教，孜孜不倦、热情奉献、继承创新，注重中医理论：整体观念、辨证论治的同时，也注重西医知识的更新。在学术上主张调理脾胃治疗各种疾病，其在临床实践中从脾胃论治消渴病取得良好疗效，本人有幸师承于杨毅玲教授，现将揣摩杨毅玲老师经验总结如下，与读者共享。
1 历代中医对消渴病的认识
在《中医内科学》（五版）［1］对消渴是这样定义的：“消渴是以多饮、多食、多尿、形体消瘦，或尿浊、尿有甜味为特点的病证。”正如隋代大医家，巢元方在《诸病源候论》中指出：“夫消渴者，渴不止，小便多是也。”
“消渴”一词，首见于《素问·第十三卷·奇病论四十七》所云：“黄帝曰：有病口甘者，病名为何？何以得之？岐伯曰：此五气之溢也，名曰脾瘅，瘅为热也。夫五味入口，藏于脾胃，脾为其之行其精气，津液在脾，故令人口甜也。此人必数食甘美而多肥也，肥者令人生内热，甘者令人中满，故其气上逆，转为消渴。”是《黄帝内经》对于消渴病的初步认识。东汉医家张仲景在他的着作《金匮要略》中将“消渴”分为“上消”“中消”“下消”。金代医家成无己在他的着作《注解伤寒论》中对“消渴病”临床发展、治疗做了描述，“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。”“……若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。”
2 杨毅玲教授对消渴病治疗的继承与发展
古人认为消渴病的病机主要在于阴津亏损，燥热偏盛，而以阴虚为本，燥热为标，两者互为因果，阴愈虚则燥热愈盛，燥热愈盛则阴愈虚。消渴病变的脏腑主要在肺、胃、肾，尤以肾为关键。三脏之中，虽可有所偏重，但往往又互相影响。杨毅玲教授认为现代人的饮食、生活都发生了变化，消渴病的病因不仅仅是过去传统中医学认为的“气阴两虚”，杨毅玲教授认为“痰浊”是现代消渴病之主要病因之一。2 型糖尿病患者，血糖升高，湿浊不化，责之于“脾”，杨毅玲教授认为中医学中的“脾”与现代医学中的“胰腺”有部分相类似的功能。脾胃为“后天之本”，气血生化之源，脾主运化，胃主受纳，脾胃居于中焦。脾胃虚弱，则气血不足，生化无源；胃主受纳，脾主运化，饮食物进入体内，若脾失健运，水湿内停，运化失司，蕴湿成痰，湿浊内生；脾胃虚弱，不能运化水谷精微，气血运化无力，则湿浊不化，而发血糖、血脂等升高，营养物质代谢减慢，新陈代谢减慢。中医学认为：肾阴虚、气阴两虚、阴阳两虚是消渴病的主要病机特点。应用滋补肾阴法治疗消渴病，临床疗效尚佳。依据中医“久病必瘀”之特点，勿忘加用活血化瘀之品。根据病虚实挟杂之病理特点，治虚不忘实，湿热、燥热、瘀热应兼顾。对于消渴病的治疗，凡五脏不论何脏之虚，凡涉及胃者必从胃治；与胃不相关者，亦当时刻不忘胃气为本，以胃为养［2］。
3 调理脾胃治疗消渴病临床应用
3.1 虚热内盛 口渴喜冷饮，易饥多食，急躁易怒，怕热心烦，溲赤便秘，舌红苔黄，脉弦数或滑数者。治以健脾益气，滋阴清热，疏肝解郁为法。方用柴芩温胆汤合消渴方加减，常用药物：柴胡、酒黄芩、白芍、太子参、山萸肉、鬼箭羽、竹茹（基础方）若失眠多梦加入远志、石菖蒲，安神定志以安眠；煅龙齿：重镇安神兼顾制酸；瓦楞子：制酸止痛。见五心烦热，自汗盗汗，胸闷心烦，舌红、苔少者，加入沙参、麦冬、五味子、生地黄、石斛。
3.2 气阴两虚 倦怠乏力、自汗盗汗，气短懒言，咳嗽痰声重、口渴喜饮，五心烦热，心悸失眠，伴有胸腔积液，或见两胁胀痛，溲赤便秘，舌红少津，舌体胖大、苔薄或花剥，脉弦细或细数无力者。治以益气养阴，疏肝健脾为法。方用沙参麦冬汤加减。常用药物：沙参（北）、麦冬、太子参、枳壳、柴胡、白芍、黄芩、茯苓、白术（生）、竹茹。若痰多、咳声重浊者，加前胡、桔梗、桑白皮、姜半夏、鱼腥草、浙贝母、百合；胸腔积液，加化瘀利水之泽兰、益母草、郁金；腹部胀满，加青皮、大腹皮；若有结核杆菌，加能抑制结核杆菌生长的升麻。
3.3 阴阳两虚型 证以形寒怕冷，面色苍白无华，耳鸣腰酸，时有潮热盗汗，四肢欠温，大便溏薄，小便清长，阳萎早泄，舌质淡红，舌体胖嫩、边有齿痕、苔薄白或白腻，脉沉细或细数无力者。治以补阴益阳为法。方用补肾祛寒治痹汤加减，常用药物：秦艽、独活、羌活、丹参、防风、葛根、稀莶草、威灵仙、海风藤、杜仲（盐）、怀牛膝、伸筋草、络石藤、黄芪（生）、姜黄、延胡索（炙）、白芍、赤芍、桑枝、川芎、茯苓、补骨脂、太子参，若畏寒怕冷较甚，遇寒痛剧者，为寒湿重症加细辛、制川乌、制草乌等以散寒止痛；以上肢为主者去独活、牛膝，加羌活、姜黄、桑枝等引药入上肢；筋脉拘急较甚者，去海风藤、苍术、防风，加木瓜、生薏苡仁等以舒筋缓急；脊背强直、关节不利者，去海风藤加羌活、狗脊、鹿角胶等以利关节；挟痰瘀互结，兼见关节漫肿日久，僵硬变形，疼痛固定，痛如针刺，舌质紫暗、苔白腻者，加血竭、乳香、没药、苏木、红花、白芥子以活血祛瘀；若兼肝肾阴虚，而关节畸形，局部灼热疼痛，形瘦骨立，腰膝酸软，头晕耳鸣，舌红少苔，脉细数者，去独活、桂枝、附片、苍术等温燥之品，酌加山萸肉、生地黄、淮山药、黄柏、地骨皮、银柴胡、青蒿等滋阴清热；兼气血两虚而行动艰难，面色淡白，心悸自汗，神疲乏力，舌淡苔白，脉细弱者，加黄芪、人参、当归、丹参等以益气补血。邪郁发热，兼见关节红肿疼痛如燎或有发热恶风，有汗不解，口渴、便干、尿赤、舌赤、舌红苔黄、脉浮数者，去苍术、淫羊藿、附片，酌加金银花、连翘、紫花地丁、白花蛇舌草、炙马钱子等清热解毒。
3.4 兼证 上述3 型中尤以后两型常伴有以下3 种兼证居多。
3.4.1 糖尿病血管合并症 症见心胸疼痛，甚则彻背，胸闷憋气，心慌气短，唇舌紫暗者（合并冠心病）。治以益气复脉、温中健脾为法。方用生脉饮合薤白散加减。常用药物：党参、五味子、麦冬、黄芪（生）、桂枝、薤白、丹参、巴戟天、柏子仁、枳壳、柴胡、红花、珍珠母（先煎）、茯苓、白术（炒）、木香、佩兰、羌活、独活、延胡索（炙）、姜黄、香附（醋）等。
3.4.2 眼花视物昏糊不清者（见于视网膜病变或白内障）治以明目退翳，健脾化浊为法。方用：钩藤饮加减。常用药物：青葙子、白芍、赤芍、钩藤、桑叶、生地黄、珍珠母、太子参、知母（生）、石决明、夏枯草、桑寄生、柴胡、白茅根、北沙参、麦冬、黄精、鬼箭羽、葛根、天花粉、茯苓、沙苑子、山萸肉、白豆蔻、菊花（贡）等。
3.4.3 下肢疼痛，麻木不仁，甚则青紫溃破者（见于合并下肢血管病变）治以活血化瘀、益气复脉，健脾化浊为法。方用：独活寄生汤加减。常用药物：鬼箭羽、瓜蒌、沙苑子、柏子仁、佩兰、鸡血藤、独活、白芍、决明子（炒）、当归、川芎、茯苓、海风藤、怀牛膝、伸筋草、香附（醋）、防风、桑寄生、杜仲（盐）、补骨脂、延胡索（炙）等。
3.4.4 面目下肢浮肿，小便混浊者（见于合并肾病，蛋白尿）治以补肾健脾为法。方用：实脾饮合真武汤加减。常用药物：益母草、泽兰、黄芪（生）、白芍、泽泻、当归、杜仲（盐）、车前子（包煎）、栀子（炒）、桔梗、茯苓、白术（生）、决明子（炒）、厚朴、佛手、丹参、白花蛇舌草、辛夷、苍耳子、白芷、太子参、生地黄、鸡内金、枇杷叶（蜜）、莱菔子、炙甘草等。
3.4.5 头晕头痛，失眠健忘，甚则出现口眼歪斜，半身不遂者（见于脑血管合并症）舌多紫暗或边有瘀斑，舌下静脉曲张等，脉沉细或细涩不利等血瘀证。治以行气活血，健脾化浊为法。方用：补阳还五汤加减。常用药物：黄芪（生）、红花、益母草、柴胡、黄芩、白芍、鸡血藤、当归、丹参、夏枯草、钩藤、泽兰、茯苓、怀牛膝、山萸肉、杜仲（盐）、川芎、葛根、薤白、天花粉、熟地黄、益智仁、芡实（麸炒）等。
4 医案举隅
张某某，女，69 岁。于2018 年11 月8 日初诊。主诉：间断口干、乏力、消瘦、多食8 年。现病史：近8年来，患者自觉口干、口渴，乏力，多食易饥，夜尿增多。喝水后，口渴不解。体质量减轻明显。自我加强营养，纳多，眠安，夜尿2 次，大便2～3 次/d，水样便。既往病史：原发性高血压2 年、2 型糖尿病8 年、冠心病2 年、高脂血症2 年。无家族遗传性病史。中医四诊：舌暗、苔少，脉细。体格检查：身高：1.56 m，体质量：67 Kg，脉搏：76 次/min；呼吸：19 次/min；血压：125/70 mm Hg，神清，精神差，呼吸平稳，心率：76 次/min，心律齐，两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，腹部平软，肝脾来及，四肢关节活动良好，双侧足背动脉可及，对称。辅助检查：空腹血糖：9.17 mmo1/L，餐后2 h 血糖：5.6 mmol/L，糖化血红蛋白：6.7%，血脂：甘油三酯TG：1.41 mmo1/L，总胆固醇CHO：6.82 mmol/L；低密度胆固醇LDL：3.6 mmoI/L；高密度胆固醇HDL：1.99 mmol/L。颈动脉B 超示：左侧颈动脉内中膜增厚，管壁回声粗糙，分叉处可见多个强回声斑块，较大者3.6 mm×2.7 mm，右侧颈动脉内中膜增厚，管壁回声粗糙，分叉处可见强回声斑块，大小约1.5 mm×1.0 mm，双侧颈总、颈内、颈外动脉血流速度正常。结论：双侧颈动脉硬化伴双侧颈动脉斑块形成。
诊断：2 型糖尿病；消渴病（气阴两虚证）（脾虚湿盛）。治法：滋阴清热，健脾化湿。方：玉泉丸合二冬汤加减。药：瓜蒌30 g，枳实10 g，党参20 g，茯苓30 g，白术（炒）15 g，佛手12 g，柴胡15 g，黄芩10 g，白芍30 g，陈皮10 g，防风10 g，炒神曲10 g，钩藤15 g，黄芪30 g，鬼箭羽30 g，葛根30 g，苍术15 g，补骨脂15 g，桑寄生30 g，薤白10 g，柏子仁10 g，枳壳30 g，麦冬12 g，五味子10 g，白茅根30 g，丹参30 g。7 付水煎服。
健康指导：清淡饮食，少食高脂食物，肥肉例如油炸食物；多运动，特别是饭后运动。每日坚持30 min；舒畅情志；坚持服药治疗；定期监测血糖，并记录；严密观察病情变化，电话随诊。
2018 年11 月15 日二诊：药后3 天，大便成形。空腹血糖：8.03 mmo1/L，餐后2 h 血糖：5.8 mmol/L，因汗多明显故加浮小麦8 g，益固表止汗；黄连15 g，苦能坚阴，以增强滋阴降浊从而降糖之功。甜叶菊，甘味入脾，补益脾胃，同时缓和黄连之苦味。以后根据病情变化加减继服中药3 个月后，餐前空腹血糖：6.1 mmol/L，餐后2 h 血糖：5.6 mmol/L。嘱患者继续坚持清淡饮食，多运动，特别是饭后有氧运动，舒畅情志，定期监测血糖并记录。
按语：烦渴不止，小便频数，而脉数乏力者，为肺热津亏，气阴两伤，选用玉泉丸或二冬汤。方中重用瓜蒌以生津清热，佐以葛根、麦冬以加强生津止渴的作用。玉泉丸中，以党参、黄芪、茯苓益气，瓜蒌、葛根、麦冬等清热生津止渴。二冬汤中，重用党参益气生津，天冬、麦冬、瓜蒌、黄芩清热生津止渴。二方同中有异，前者益气作用较强，而后者清热作用较强，二方合而用之，党参、麦冬、五味子，取生脉饮之意，益气活血。枳壳、枳实、佛手、薤白、柴胡，疏肝理气，行气破气，使之补而不滞；柴胡、白芍，养肝柔肝，疏肝解郁，气机调达；白术、苍术，健脾化湿、燥湿健脾；炒神曲，健脾消食；鬼箭羽、白茅根、钩藤，破血化浊，通经络。黄芪、鬼箭羽、葛根：现代药理研究有降血糖之功效；补骨脂、桑寄生，补肝肾，强筋骨；丹参，久病成瘀，活血化瘀；防风、柏子仁配伍有增强体质之功效。诸药共奏滋阴清热，健脾化湿之功。
5 结语
消渴病是一种发病率高、病程长、并发症多，严重危害人类健康的病证。中医学认为：消渴病是由于先天禀赋不足，情志失调、饮食不节等原因所导致的以阴虚燥热为基本病机，以多尿、多饮、多食、乏力、消瘦，或尿有甜味为典型临床表现的一种疾病。近年来发病率更有增高且年轻化的趋势。中医药在改善症状、防治并发症等方面均有较好的疗效。杨毅玲教授认为现代人工作、生活压力较大，饮食、作息不规律，故消渴病与脾胃功能失调关系密切［3-4］，提出消渴病以健脾化浊，和胃消痞，疏肝解郁为治疗法则，除中药治疗外，杨毅玲教授还给予以心理疏导，强调清淡饮食，适当锻炼，心情舒畅等综合治疗，才能有效缓解消渴，恢复健康。
