孟 彪 高立珍

（湖北省十堰市中医医院风湿科，湖北 十堰 442012）

当归四逆汤出自《伤寒论》351 条，原文曰：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”。本方为桂枝汤的加减方，由当归3 两、桂枝3 两、芍药3 两、细辛3 两、甘草2 两、通草2 两、大枣25 枚组成。经方家黄煌教授对当归四逆汤进行了深入研究，总结出了本方的方人特点，并将其灵活运用于临床各科，大大拓展了当归四逆汤的应用范围。笔者师其意用于各科杂病，取得了较好的效果，现简介如下。

1 手指干燥裂口

孙某，女，47 岁，2018 年7 月12 日初诊。患者诉双手指末端干裂，受洗衣液、肥皂等刺激后加重2 年。刻诊：患者体瘦，面色青黄，无光泽，双手指末端干燥裂口，触之手冷，细询之有冻疮史，食欲可，时有胃胀，舌质淡暗、苔白腻，脉沉细。证属气血不足，寒凝血滞。处以当归四逆汤：当归30 g，桂枝30 g，白芍30 g，细辛6 g，通草10 g，甘草15 g，大枣30 g。7 剂，日1 剂，水煎取汁300 mL，早晚温服。

7 月19 日二诊：手指末端干裂好转，双手转温，舌质淡红、苔白，脉沉细。上方14 剂，水煎取汁300 mL，早晚温服，5/2 服法（即服5 d，停2 d）。

8 月15 日三诊：患者双手手指末端干裂愈合，皮肤较前润泽，处方：当归15 g，桂枝15 g，白芍15 g，细辛3 g，通草6 g，甘草10 g，大枣15 g。14 剂，日1 剂，水煎取汁300 mL，早晚温服，5/2 服法。半年后随访，患者双手已无异常。

按语：成无己曰：“手足厥寒者，阳气外虚，不温四末，脉细欲绝者，阴血内弱，脉行不利”。四末离心脏最远，也是阳气最难到达的地方，“气主煦之，血主濡之”，或血不足，或气的推动无力，均可导致四肢末梢失养，失养则会导致干燥裂口等症的出现，当然寒邪在这其中也起到了推波助澜的作用。患者“手足厥寒，脉细欲绝” 属典型的当归四逆汤证，故采用了当归四逆汤原方。根据黄煌教授的经验，有冻疮史也是使用本方的重要参考指标。采用5/2 服法也是学自黄煌教授，这样服药可以让患者胃肠得到适当的休息，也可减少药物的不良反应及耐药性。三诊时患者病情已缓解，故小其制继服以巩固疗效。

2 痛经

王某，女，35 岁。2019 年3 月18 日初诊。患者诉自来月经之始即痛经，并逐年加重，严重时影响工作，痛不欲生，以前曾吃元胡止痛片或乌鸡白凤丸等尚能缓解，近年来，服上药无效，并经多方治疗，未见明显好转。患者体型偏瘦，面色黄，有黄褐斑，腹软，平素手足冷，来月经时小腹及腰部均冷甚，腹诊两侧少腹均有压痛，舌质淡、苔白腻，脉沉细。处以当归四逆汤合当归芍药散：桂枝20 g，肉桂10 g，白芍30 g，甘草15 g，大枣30 g，通草6 g，吴茱萸6 g，当归15 g，川芎15 g，白术15 g，茯苓15 g，泽泻15 g，细辛6 g。7 剂，免煎颗粒，每次1 袋，每天2 次，开水冲服。

3 月26 日二诊：患者诉当天服药4 袋，晚上痛经明显减轻，服完3 剂药后，疼痛即止。继服上方10 剂，5/2 服法。半年后随访，患者痛经未发。

按语：当归四逆汤是止痛方，方中芍药、甘草、细辛、当归等都有较强的止痛作用。应用当归四逆汤合当归芍药散治疗痛经学自《经方论剑录2》[1]，文中说：“我（苏方达）用此方的指标也很简单：（1）桂枝体质，桂枝手，冬天手足冰凉。（2）当归脸，面色黄白或黄暗，有黄褐斑。（3）盆腔痛，小腹和（或）腰骶部有坠胀酸痛感，有明显压痛，痛经，受寒加重。这张方还可以治疗头痛、乳房刺痛、坐骨神经痛，但要有上述3 点基本指标存在”。患者以上3 点都具备，故处以当归四逆汤合当归芍药散，患者愈病心切，加倍剂量而获速效。后遇数例类似患者，亦采用此法而获效。

3 雷诺病

王某，女，45 岁。2019 年5 月3 日初诊。患者诉双手指（掌）苍白、紫绀、潮红、疼痛1 年余，加重7 d。患者于1 年前受凉后出现双手掌麻木，遇寒冷刺激则手指皮肤变白，继而紫绀潮红，并伴有针刺样疼痛，遇热可缓解，在当地医院诊为“雷诺病”，经中西药物治疗未见明显改善。患者神清，面色黄白，体瘦，精神较差，大便可，小便清，舌质淡红、苔白腻，脉沉细。中医诊断：痹证（阳虚寒凝，瘀血痹阻）。西医诊断：雷诺病。治宜温阳散寒，活血通络。处以当归四逆汤加味：桂枝30 g，赤芍30 g，当归30 g，通草10 g，细辛6 g，甘草15 g，大枣30 g，吴茱萸10 g，生姜30 g，蜈蚣1条。7 剂，日1 剂，水煎取汁300 mL，早晚温服，药渣水煎泡手，并嘱患者注意手部保暖。

5 月11 日二诊：患者双手麻木感减轻，遇冷仍皮肤变白继而紫绀，针刺样疼痛减轻。继用上方加附片10 g（先煎30 min），7 剂，日1 剂，水煎取汁300 mL，早晚温服。

5 月17 日三诊：双手麻木感已减80%，已无针刺感，变色很少出现，口稍干，舌质淡红、苔白，脉沉，上方去附片、吴茱萸，改生姜为10 g，14 剂，日1 剂，水煎取汁300 mL，早晚温服。

7 月26 日患者带其老母过来看病，询及其病，患者说未再发作。

按语：雷诺病（Raynaud）是指肢端动脉阵发性痉挛，常于寒冷刺激或情绪激动等因素影响下发病，表现为肢端皮肤颜色间歇性苍白、紫绀和潮红的改变，一般以上肢较重，偶见于下肢。本病病因目前仍不完全明确，寒冷刺激，情绪激动或精神紧张是主要的激发因素。本病属中医“痹证” “脉痹” 范畴。《伤寒论》351条：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”。352条：“若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤”。本患者面黄白体瘦，素体阳气不足，又感受外寒，内外交困而发此病，故可采用当归四逆加吴茱萸生姜汤散寒通络。此等久寒，当已入络，故加入蜈蚣等虫类药物可引诸温药入络，增强通络散寒止痛之力。经过1 个多月的治疗，患者症状得到了改善。

4 头痛

刘某，女，28 岁。2019 年3 月22 日初诊。患者头痛如裂3 年余，劳累或受凉后加重，体瘦，面黄少泽，伴畏寒，手足冷，口中和，月经量少，痛经，纳食可，二便可，寐差，舌淡苔白腻，脉沉细弱。证属血虚寒凝，头失温养。处以当归四逆汤：当归30 g，桂枝30 g，白芍30 g，甘草15 g，大枣30 g，细辛6 g，通草10 g。7 剂，免煎颗粒，每次1 袋，每天2 次饭后冲服。

3 月30 日二诊：患者头痛明显改善，仍有畏寒手足冷感，继用上方14 剂，5/2 服法。

4 月20 日三诊：患者头痛已止，手足转温，此次来月经未再痛经，上方7 剂，每日1 袋，早饭后冲服，以兹巩固。

按语：患者头痛如裂，面黄不泽，不胀痛，且畏寒手足冷，定为阴证。畏寒手足冷是为阳虚有寒；月经量少，舌淡脉沉细弱，是为血虚；“ 手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”。故处以当归四逆汤而获良效。

当归四逆汤出自《伤寒论》351 条，原文曰：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”。手足厥寒和脉细欲绝是使用本方的眼目。

5 体会

当归四逆汤是经典的厥阴病方，传统的温经散寒方，具有治厥寒、疗掣痛的功效。现代研究提示，其能扩张末梢血管、抑制血小板聚集以及动-静脉旁路血栓形成、改善血液循环、镇痛抗炎等，适用于以腹痛、头痛、关节痛而手足厥冷、脉细为特征的疾病。经方家黄煌教授对当归四逆汤进行了深入研究，黄教授认为，适合服用当归四逆汤的人群特征为：“面色青紫或黯红或苍白，无光泽，四肢冰冷，以手足末端为甚，多伴有麻木、冷痛、黯红甚至青紫，压之发白，遇冷更甚，甚至甲色、唇色、面色、耳廓较苍白或乌紫，有冻疮或冻疮史……”[2]；黄教授认为：“本方证的手足冷，以指尖为甚，虽夏天亦阴冷异常，四肢逆冷，故方名‘四逆’。脉细为血管收缩的缘故，并非心脏机能衰弱，故全身情况比较好。疼痛是必见症状，大多遇冷更剧”[3]。

当归四逆汤实为桂枝汤的加味方，原方大枣25 枚，其用量仅次于炙甘草汤，实为补充体内的津液与营血，其量不可少。如果寒邪较重，可以桂枝与肉桂一起用，以加强祛寒通络之力，黄煌教授常有此用法。笔者在应用当归四逆汤时，常常以本方的主证及方人特点为抓手，临床用于治疗手指干燥裂口、雷诺病、痛经及头痛等多种疾病，取得了较为满意的效果。