王 巍 黄新灵 陈 丽 叶永鑫 王 瑜 顾 晨 徐思捷 周忠志※

(1.湖南中医药大学中西医结合学院，湖南 长沙 410208；2.湖南中医药大学第一附属医院烧伤疮疡整形科，湖南 长沙 410007;3.湖南中医药大学医学院，湖南 长沙 410208)

糖尿病患者创面受损,难以愈合，是糖尿病最为严重的并发症之一，其发病机制及临床特点较为复杂且有其特殊性，创面症状严重，发病率逐年升高，且经久难愈，给患者带来巨大的精神压力和经济负担，影响患者的健康与生活质量。如何有效促进糖尿病创面愈合已然成为临床上的重大难题。笔者就近年糖尿病创面的中西医治疗进展，总结先进经验和科研成果,以期为糖尿病创面的治疗提供参考。

1 敷料的运用

创面局部治疗是救治糖尿病足溃疡的重要环节。传统糖尿病足的治疗措施为控制血糖、外科清创、抗感染治疗及多次换药，对新鲜肉芽组织及控制感染会有一定负性影响。应用敷料可以吸收伤口渗出液，同时可以对伤口起固定和外部保护作用，是临床上治疗糖尿病足溃疡常用方法之一。近年来，糖尿病足湿性愈合理论在治疗糖尿病足溃疡领域不断发展。湿性愈合具有如下优点:促进创面毛细血管的形成;促进多种生长因子的释放;保持创面恒温，利于组织生长，无结痂形成，避免新生肉芽组织的再次机械性损伤;保留创面渗出物中含有的组织蛋白溶解酶，有利于溶解坏死组织和纤维蛋白;保护创面神经末梢，减轻疼痛。但有研究[1]表明，尚没有证据表明湿敷料比干敷料更有效。

如今，新型敷料不断发展，在传统敷料中加入蜂蜜、胶原等材料，临床效果很好。笔者将近几年的新型敷料进行了整理，见表1。

表1 常见新型敷科

2 手术治疗

糖尿病创面因其复杂的病理生理机制和创面微环境，单一使用药物治疗或是换药难以达到理想的效果，甚至会耽误病情，引起创面感染，使得创面加深，迁延难愈，或者诱发全身表现，造成严重的后果[12]。外科手术能够全面、高效地对糖尿病创面患者局部病情施加干预，清除易滋生细菌的坏死组织，改善创面微环境，为肉芽组织新生提供保障，故手术可能是治疗糖尿病创面的有效方法[13]。目前，在传统清创手术的基础上联合新的手术方法，从多方面干预，促进肉芽组织、正常皮肤组织生长，成为临床上治疗糖尿病创面的重要方法。如目前在传统清创手术的基础上联合负压吸引，可通过减少创面分泌物和坏死组织的产生、降低细菌感染机会，破坏细菌生物膜，促进肉芽组织生长，加快创面愈合速度[14]。糖尿病创面病情发展迅速，并不是所有的糖尿病创面患者在清创手术后均能达到预期效果。所以有学者提出手术联合其他技术，如负压、植皮、带蒂皮瓣移植等，能够更好地适用于不能耐受多次手术清创的患者[15]，在一次手术中联合多种手术技术和方法，及时控制糖尿病创面的发展，为创面愈合提供足够的生长条件，减轻患者的痛苦和负担。

3 移植方式

糖尿病创面以坏死组织、细菌及富蛋白质的分泌物较多，窦道、腔隙较多为特点由于糖尿病创面高血糖、蛋白质的非酶糖化状态、脂代谢异常，常常导致创面感染重，传统清创术无法达到预期效果[16]。何敏等[17]采用超声清创刀，有效去除创面表面和深层细菌、真菌，并且保护正常组织，促进了创面愈合。较大创面则需进行皮肤移植，皮瓣移植操作难度大，难以推广。陈友慈等[18]发现负压吸引联合微粒皮瓣移植能使创面愈合快，操作简单，且愈合质量高，但由于病例资料较少，仍有待于进一步研究。胰岛细胞功能紊乱是糖尿病血糖居高不下的主要原因，但胰岛细胞不可再生。干细胞具有自我复制和多项分化潜能，骨髓间充质干细胞具有分化为胰岛细胞的潜能。有学者[19]研究发现，通过干细胞移植可使糖尿病患者血糖降低，效果却不如移植胰岛细胞。施静等[20]采用胰岛细胞与骨髓间充质干细胞联合移植，不仅疗效好，术后免疫反应也较少。目前对干细胞的研究尚处于初级阶段，随着对其研究的不断加深，必将为糖尿病溃疡的治疗带来新曙光[21]。

4 中医药治疗

传统中医药对糖尿病创面的治疗有着独到的经验和方法，为糖尿病创面治疗的研究提供了新思路。千百年来，古人使用外敷中药、针灸、药浴等方法治疗糖尿病难愈性创面[22]。随着现代医学的发展，许多学者发现中药或者中医手段确实能通过创面愈合过程中重要的通路、靶点发挥作用。如李静平等[23]证实人参皂苷Rg3能促进创面血管新生，增加皮肤表皮及真皮厚度，改善表皮细胞增殖周期异常状况，在修复糖尿病难愈创面方面发挥积极作用。李文惠等[24]发现紫朱软膏能缓解糖尿病患者炎症状态，提高局部生长因子水平，提升某些细胞因子的表达，促进创面愈合。中医药在一定程度上能够弥补西医使用单一药物促进创面愈合的不足，能够在血管新生、胶原构建、减轻炎症、改善局部凝血功能、修复周围神经等方面发挥作用，以达到促进创面愈合的目的[25，26]。中医药治疗糖尿病创面具有许多优势，随着对中医学的深入研究，有越来越多的证据支持通过中医治疗糖尿病创面。

5 小结

目前治疗糖尿病创面的方法众多，包括西医治疗的外用敷料、手术清创、负压引流、皮瓣移植、干细胞移植等及中医治疗的外敷中药、针灸、药浴等，但由于糖尿病创面发病机制复杂，影响因素众多，以致其修复难度大，创面常迁延难愈。由此可见，单一的治疗手段存在一定的局限性，随着多学科的发展，有越来越多的临床工作者采用中西医联合治疗的手段进行糖尿病创面的修复，这将为临床治疗糖尿病创面提供新的思路和方法。