唐丽军 刘 强 周 萍 林晓群 谢娟娟 陈 湘 肖 艳

（江西省兴国县人民医院康复医学科，江西 兴国 342400）

帕金森病（Parkinson's disease，PD）又称震颤麻痹，是最常见的躯体症状，包括四肢震颤、僵硬、运动障碍和一些智力低下的症状。帕金森病属于中医学“震颤综合征”的范畴，《中国帕金森病治疗指南（第三版）》［1］阐明了帕金森病早期诊断和早期治疗的重要性，不仅可以改善症状，还可以达到延缓疾病进展的目的。近年来，已有不少帕金森病患者运用运动想象疗法使肢体恢复的报道，然而，对其有效性的研究差异较大［2］。运动想象疗法导致患者常规治疗和康复护理的实操性不强，吞咽障碍的改善需求较高，本法用于治疗PD患者的研究存在欠缺。临床报告和实验研究［3］表明，针刺在改善帕金森病患者的吞咽困难和提高生活质量方面具有令人满意的效果。针灸可以通过刺激脊髓的主要运动中枢使瘫痪四肢的肌肉兴奋，防止致残性萎缩，同时为受损的颅神经提供反馈刺激。但是大部分只报道了单一疗法，没有公认的标准化方案来治疗PD 吞咽困难。本研究以咽三针、止颤八针结合运动想象疗法训练帕金森吞咽障碍，可以大大减轻患者的痛苦，防止病情进一步发展，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料随机选取2018 年1 月—2021 年10 月在江西省兴国县人民医院神经内科、康复科和住院部治疗的64例帕金森病患者。按照就诊顺序采用随机数字表法分为对照组29 例和治疗组35 例。其中对照组男18 例，女11 例；年龄为40～72 岁，平均年龄（55.36±6.37）岁；病程最短3 个月，最长30 个月，平均（15.36±4.32）个月。治疗组男18 例，女17 例；年龄为39～63 岁，平均年龄（54.31±5.96）岁；病程最短8 个月，最长24 个月，平均（18.36±4.10）个月。2 组患者在性别、年龄、病程等方面的差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2诊断标准帕金森病的典型临床表现为运动迟缓、静止性震颤或肌强直症状，根据《中国帕金森病治疗指南（第三版）》［1］，必须至少存在上述3种症状之一。

1.3入选标准纳入标准：（1）年龄39～80 岁；（2）早期帕金森病患者，Hoehn-Yahr 分级范围为1～2.5 级；（3）洼田饮水试验≥3 级。排除标准：（1）有语言、认知或意识障碍；（2）严重心血管疾病或主要器官衰退；（3）因不配合针灸及康复训练而无法完成治疗；（4）有癫痫病史。

1.4治疗方法对照组：采取运动想象疗法进行吞咽困难康复训练。训练前首先为患者做面部护理，主要按摩参与和支配吞咽动作的肌肉，以减轻肌肉紧张。还要注意照顾患者的口腔，清除患者口腔内的异物，保持口腔卫生。然后做间接训练和直接训练。间接训练包括：（1）指导患者模仿康复医师的行为，学习闭唇、鼓腮、咬紧牙关、漱口、微笑、伸直舌头、摆动舌头等肌肉锻炼训练，同时为其制定安全饮食［2］；（2）指导患者重复深呼吸和慢呼吸练习；（3）将冰冻的棉签浸入冷水中，涂于患者软腭、舌根等部位，刺激患者吞咽，改善吞咽反射。直接训练主要包括对患者进食量、进食姿势的综合训练，放松和深呼吸练习，运动范围训练，平衡训练和步态训练。在上述治疗的基础上进行运动想象疗法，将患者置于仰卧位，闭眼，全身放松5 min，尽可能想象自己吞咽时的感觉。根据患者的实际情况设置目标想象任务，对患者进行有针对性的指导和引导，鼓励患者尽可能专注于想象训练。

治疗组：采用咽三针、止颤八针联合吞咽康复训练。主穴：鼻尖、金津玉液、喉（咽三针），配穴：百会、廉泉、合谷、曲池、外关、太冲、足三里、三阴交穴（止颤八针）。针具：一次性使用无菌钢柄针灸针（厂家：无锡佳健医疗器械股份有限公司，苏械注准20152200225，规格：0.3 mm×40 mm）。操作方法：指导患者采取正确姿势后，用75%酒精对体表穴位进行消毒，先针刺头部穴位和颈部穴位。首先在头部百会穴和颈部的廉泉穴进行针刺，引起患者疼痛和针感后出针，期间可能会出现轻微出血等。针刺过程中医者自觉针下紧实、患者有得气感为佳，于足三里、三阴交穴行补法，太冲穴行泻法，其余穴位行平补平泻手法［3］。针刺治疗结束后，维持30 min，每天治疗1 次，10 次为1 个疗程，视患者情况休息1～2 d。针灸治疗后指导患者进行15～20 min 的运动想象疗法吞咽康复训练，具体训练方法同对照组。

1.5观察指标（1）吞咽困难评价标准：吞咽困难评价标准根据藤岛一郎［4］的饮食障碍评价表（0～10 分）进行评价，评价得分与吞咽功能呈正相关，10 分正常，9 分基本恢复。显效：6～8 分；有效：3～5 分；无效：1～2 分。总有效率=显效率+有效率。（2）饮水检测标准：治疗前后，确定患者的洼田饮水试验等级［4］。检查时，患者处坐位或站立位，给予30 mL 温水，观察记录饮水时间及饮水咳嗽情况。5 s 内喝完水不咳嗽，为Ⅰ级；喝水时不咳嗽，但使用时间超过5 s 或喝水2 次以上，为Ⅱ级；在5 s 内喝完水，由于轻度吞咽障碍而咳嗽，为Ⅲ级。治疗后患者吞咽功能恢复正常为Ⅰ级；吞咽困难基本消失，洼田饮水评价为Ⅱ级，评价为显效。吞咽困难改善，但有轻微不适，洼田饮水评价为Ⅲ级，评价为有效。吞咽困难在治疗后没有改善，或者洼田饮水试验为Ⅲ级或更高，评估无效。总有效率=显效率+有效率。（3）吞咽功能评估（SSA）和吞咽特定生活质量量表（SWAL-QOL）评分：分数越高，吞咽冲动越强烈，吞咽状况越好。

1.6统计学方法采用SPSS 19.0 统计学软件分析数据，计数资料以率（%）表示，采用x2检验；符合正态分布的计量资料用（±s）表示，采用t检验；等级资料用非参数检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1洼田饮水试验效果比较2 组治疗后饮水试验效果，治疗组洼田饮水试验总有效率97.14%（34/35）高于对照组的75.86%（22/29），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 2组帕金森吞咽障碍患者洼田饮水试验效果比较[例（%）]

2.2吞咽障碍疗效比较2 组吞咽障碍情况，治疗组总有效率94.29%（33/35）高于对照组的72.41%（21/29），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 2组帕金森吞咽障碍患者临床疗效比较 [例（%）]

2.3SSA、SWAL-QOL评分治 疗 前2 组 的SSA、SWAL-QOL 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后2 组的SSA、SWAL-QOL 评分均高于本组治疗前（P＜0.05），且治疗组的SSA、SWAL-QOL 评分高于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 2组帕金森吞咽障碍患者SSA、SWAL-QOL评分比较(± s，分)

表3 2组帕金森吞咽障碍患者SSA、SWAL-QOL评分比较(± s，分)

注：与本组治疗前相比，1）P＜0.05。

组别例数SSA治疗前5.26±1.02 5.38±1.20 0.426 0.672 SWAL-QOL治疗前105.69±16.36 104.03±17.36 0.391 0.697治疗后179.36±18.361）198.36±18.691）4.081 0对照组治疗组t值P值29 35治疗后5.69±1.261）8.39±1.061）9.313 0

3 讨论

PD 吞咽困难的特征是舌头、咽和咽神经功能减退，摄入固体、流质食物时食管功能障碍，舌咽间有异物感、饮水咳嗽、声音改变等症状。有研究［5-7］表明，PD吞咽困难的病因涉及多个方面，包括参与吞咽的周围神经受累、脑基底节回路的平衡控制受损，以及神经递质系统失衡。在吞咽困难时期疾病处于恶化阶段，核心肌肉运动不协调，导致功能障碍等现象发生。西医认为［8，9］，帕金森病患者吞咽困难与基底神经节损伤引起的口咽部肌肉僵硬和运动障碍有关。同时，舌咽肌萎缩和运动失调使食团形成困难，增加吞咽风险，导致吞咽效率降低，食物到达食道的传导变慢。以往治疗帕金森吞咽障碍的方法单一，需要提高临床应用效果，因此本文对咽三针、止颤八针联合运动想象疗法进行深入的分析。

咽三针的主穴是上廉泉及其左右的金津、玉液穴，为经络之外的奇穴，有利咽活络之功，主治流涎、咽痛、头晕、舌强等。据相关文献［10］研究，奇穴下有许多吞咽感觉神经和迷走神经纤维，针灸可以通过收缩控制区的中枢肌肉，来恢复舌头和咽部的随意运动。止颤八针为百会、廉泉、曲池、外关、合谷、太冲、三阴交、足三里穴。帕金森病患者有吞咽障碍和认知障碍，百会可提神醒脑，健脑益智；廉泉穴能刺激局部肌肉和神经，促进舌体运动。运动想象疗法是通过想象调动患者的身体感官来实现模仿效果，模仿对象通过刺激大脑皮层的同一区域诱导实际的动作与想象动作一致进行康复训练［11］。

综上所述，吞咽困难康复训练的目的是提高吞咽相关肌肉运动的灵活性和协调性，增加舌咽复合体的牵引力和咽部的推进力，提高相应神经的敏感性，使患者可安全、自主摄入水和食物，同时可改善流涎症状并降低误吸风险，可显着改善患者症状，具有临床应用意义。