曹菲菲 李先强 李 磊※ 彭 波 鲁缘青 朱晓林,

（1.山东中医药大学附属医院中医住院医师规范化培训管理办公室，山东 济南 250011；2.山东中医药大学第一临床医学院，山东 济南 250011）

标准化病人（Standardized patients，SP）也称模拟病人，是指培训后能体现患者的临床症状和体征，通过描述病史、接受检查等，真实模拟临床情境的非医疗工作者［1］。客观结构化临床考试（Objective structured clinical examination，OSCE）由一系列模拟临床情景的考站构成，其基本思想是“以操作为基础的测验”［2］，OSCE 考核可以准确反映学生对知识的理解、掌握和实践运用情况，全面、客观、有效地对学生的临床实践技能进行评价，得到了国内外医学教育界的广泛认可。

临床医学是一门实践性很强的应用型学科，临床实践对医学生转变为合格的临床医师至关重要；中医住院医师规范化培训是中医临床医师队伍建设的基础环节，也是把理论和实践相结合的关键环节［3］。如何提高住院医师的岗位胜任力是目前亟待解决的问题。本研究将SP与OSCE 相结合，运用于中医住院医师临床实践技能的培训与考核，探讨该模式在临床实践技能培训考核过程中的实际应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料本着知情同意的原则，选择2019年9月—2021年8月在山东中医药大学附属医院完成第一阶段住院医师规范化培训的医学生180名作为研究对象，按照随机数字表法分为试验组和对照组，各90名。试验组在传统带教基础上增加SP带教，进行SP/OSCE考核；对照组采用传统模拟人教学，进行OSCE考核。试验组学生男41名、女49名，平均年龄（27.29±0.97）岁，汉族90名；对照组学生男47名、女43名，平均年龄（27.22±1.01）岁，汉族87名、回族3名。2组学生性别、年龄、民族等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 SP招募、培训与考核在中医专业一年级研究生中招募SP志愿者；在自愿参加培训的基础上，挑选责任心强、模仿能力强、沟通表达能力好且具有一定表演能力的学生10人作为备选SP。选择典型案例库，对备选SP进行医学理论知识、病例模拟表演、考核评估标准的培训，使其充分发挥模拟者、指导者和考核者的作用。培训结束后进行模拟考核，最终筛选出8名成绩优异者作为合格SP。

1.2.2 教学方法2组在选用教材、授课内容、各项技能评分细则和带教老师方面均一致。在中医临床辨证思维培养上，对照组采用传统教学法，由带教老师选取典型案例进行分析讲解。试验组先由带教老师对授课内容进行精讲，再进行自主学习与讨论；最后由培训合格的SP扮演典型案例中的患者，根据排练剧本模拟真实临床场景，学生据此做出正确的诊断与鉴别诊断并提出合理治疗方案。

在体格检查、中医技能、西医技能实践培养方面，对照组以模拟人或模型模具为实操对象进行示教，学生自行练习，带教老师给予指导，最后总结点评；试验组采取模拟人和SP相结合的方式，有创操作使用模拟人完成。

1.2.3 评价方法培训结束后，2组同时进行OSCE考核。设置辨证论治、体格检查、中医操作、西医操作4站，考核内容包括病例诊断、证候诊断、证机概要、人际沟通能力及各项操作技能的演示（见表1）；每站考核一项内容，由学生随机抽取考题，每项内容均有统一的评分标准，每站100分。试验组由2名考官和1名SP同时评价，其中考官评分取2名考官给出的平均分，占80%；SP评分占20%；对照组由2名考官评价，成绩取2名考官给出的平均分。比较试验组考官与SP评分有无差异，以及2组学生的考核成绩有无差异。培训考核结束后，采用自制问卷对学生进行培训效果评价调查，回收问卷180份，回收率为100%。

表1 OSCE站点设置及考核情况

1.3 统计学方法采用Excel 和SPSS 17.0 统计软件对数据进行整理与分析，定量资料以（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；定性资料以率（%）表示，采用x2检验，检验水准α=0.05。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 考官与SP 对试验组学生OSCE 考核各考站的评分比较考官与SP 对试验组学生OSCE 考核各考站的评分基本一致，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 考官与SP对试验组学生OSCE考核各考站的评分比较（± s，分）

表2 考官与SP对试验组学生OSCE考核各考站的评分比较（± s，分）

考站辨证论治体格检查中医操作西医操作考官评分79.94±17.31 80.85±9.81 79.28±15.25 83.58±8.05 SP评分79.80±10.14 83.17±7.89 78.54±23.84 82.97±9.18 t值-0.068 1.744-0.246-0.475 P值0.946 0.083 0.806 0.635

2.2 2 组学生OSCE 考核各考站的成绩比较试验组学生的辨证论治、体格检查、中医操作、西医操作成绩均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 2组学生OSCE考核各考站的成绩比较 （± s，分）

表3 2组学生OSCE考核各考站的成绩比较 （± s，分）

考站辨证论治体格检查中医操作西医操作试验组（90名）79.92±14.01 81.34±8.04 79.13±13.07 83.46±6.65对照组（90名）73.18±8.98 74.19±13.17 71.79±14.89 73.74±8.87 t值-3.839-4.376-3.514-8.822 P值00 0.001 0

2.3 2 组学生问卷调查结果比较试验组学生对培训考核在提高了中医临床辨证思维能力、加强了对知识的理解与掌握、提高了临床实践技能操作水平、提高了沟通能力、提高了学习兴趣、提高了学习积极性、考试场景有真实感、能体现自己的真实水平方面的效果评价明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。2组在多站式考核非常有必要方面评价差异无统计学意义（P＞0.05），即2组均认为多站式考核形式非常有必要。见表4。

表4 2组学生对培训考核效果评价的比较 [名（%）]

3 讨论

一名合格的中医医师不仅要有良好的中医临床思维、中医理论基础、中医临床技能，还要熟练掌握西医临床技能（如急救技能、腹腔穿刺、腰椎穿刺等）［4，5］。然而我国中医住院医师规范化培训刚刚起步，缺乏统一的教材和完备的技术操作规范，也缺乏专业的师资队伍［6］，使其质量难以得到保证；同时由于患者自我保护意识不断增强，为避免不必要的医疗纠纷，临床带教老师不敢放手让学生去临床实践［7-9］，在一定程度上限制了学生的动手机会。因此探索新的教学方法与模式势在必行，本研究引入SP结合OSCE考核模式指导临床实践技能教学。

SP 被广泛应用于临床执业医师资格考试等各类教学及考核活动中，其模拟的真实程度和评估的准确性对应用效果具有决定性的意义［10，11］。本次考核中，试验组每个站点均有2 名考官和1 名SP 对学生进行评分，以考官的平均评分为参考标准，衡量SP 评分的可靠性［12］。本结果显示，SP 与考官对试验组学生各考站的OSCE 考核成绩评分基本一致，差异均无统计学意义（P＞0.05），说明经过系统培训考核的SP能够准确、形象地模拟出各种临床病例独特的症状或体征，且熟练掌握评分标准，证实了SP作为模拟者和评估者的有效性。

OSCE 是一种客观的临床能力考核模式，学生在限定时间内依次对SP或模拟人进行临床实践操作或回答问题，并给予诊断、检查或治疗。考官根据评分标准对完成结果进行评定，反映包括临床沟通、分析病例及临床操作能力在内的一系列医学生综合能力，发现不足，进而促进学生职业水平的提升［13-16］。本研究结果显示，在辨证论治、体格检查、中医操作、西医操作方面，试验组的考核成绩均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），显示SP 结合OSCE 模式有效。分析原因，可能是在中医临床思维的培养方面，设计的案例较为典型、症状和体征明确、辅助检查相对完善，问题的设计有助于培养学生的临床思维和临床诊疗能力［17］，而SP作为形象逼真的“病人”，在培训中能够站在患者角度与学生交流，相互评价，增加了教学的真实感、互动性、趣味性，提高了学生学习的兴趣和积极性，让学生在实践中不断理解和巩固临床理论知识，查缺补漏，改变了死记硬背的学习方式，这与国内的许多研究结果一致［18-20］。在体格检查、中医操作、西医操作方面，SP 可以根据被检查时的感觉和手法作出客观评价，因此SP模式可以从心理、社会、文化等不同方面培养学生的人文关怀，使学生充分了解患者被理解、被尊重的需求，提高学生的沟通能力、人文素养和临床实践技能操作水平；通过模拟真实的临床场景，直接反映出医学生的真实水平和层次。

本次考核结果的分析显示，SP 结合OSCE 模式用于中医住院医师规范化培训及考核，具有较好的可重复性、可操作性和有效性，可以提高中医住培教学效果，不断提升住院医师的岗位胜任力，对今后的教育教学工作具有重要的指导意义，值得进一步完善推广、应用。