肖钫文 张叔琦

（1.湖南省武冈市中医医院脾胃科，湖南 武冈 422400；2.湖南科学技术出版社医卫分社，湖南 长沙 410007）

王小娟，一级主任医师，二级教授，湖南省名中医，硕士研究生导师；从事中医临床、科研、教学研究40 余年，尤其擅长论治脾胃消化系统疾病，对胃食管反流性疾病的诊疗有其独到的认知。笔者有幸侍诊王小娟教授，兹将其论治胃食管反流病相关性咳嗽的经验整理如下。

1 疾病认识

1.1 现代医学对胃食管反流病相关性咳嗽的认识胃食管反流病是指胃、十二指肠内容物反流入食管，引起食管炎症的一种疾病，临床表现以烧心、反酸为主，亦可见咽部异物感、咳嗽等食管外表现［1］。其中因胃食管反流所引起的咳嗽，即为胃食管反流病相关性咳嗽。该病发病率较高，有学者认为胃食管反流是慢性咳嗽的第二大病因，在慢性咳嗽中所占比约为30%［2］。该病发病机制复杂，主流观点认为微量或大量胃内容物高位反流刺激咽部或者肺部造成的炎症，导致该病的发生；还有观点认为胃食管反流病相关性咳嗽与食管-支气管间接反射及相关神经肽、气道高敏感性、食管细菌定植、非胃型H+-K+-ATP酶、精神心理等因素相关［3］。该病治疗棘手，药物治疗存在巨大的不良反应，而手术治疗则复发率较高。有国外学者［4］报道，通过抗反流手术治疗胃食管反流病相关性咳嗽，复发者过半。

1.2 中医学对胃食管反流病相关性咳嗽的认识中医学没有胃食管反流病相关性咳嗽的病名记载，但依据其临床症状及体征可知，胃食管反流病相关性咳嗽属于中医学中的“胃咳”“肝咳”“吐酸”“内伤咳嗽”等范畴［5，6］。目前，中医界普遍认为本病的病机为肝失疏泄、胃失和降，气滞痰阻，肺气上逆［7］；认为本病的治法应以肺为标、以肝脾胃为本，以止咳为标、以和胃降逆为本［8］。

1.3 王小娟教授对胃食管反流病相关性咳嗽的认识王小娟教授勤求古训，结合多年临床实践，对于胃食管反流病相关性咳嗽提出了独到而系统的见解。王教授认为本病的病机为肝胃不和，循经犯肺，痰气交阻，上逆而咳。即胃食管反流病起病之本为肝气不疏，肝为刚脏，其气喜升，郁结之肝气循足厥阴肝经会携胃上冲，使胃汁上逆灼伤食管、咽喉；又因“咽为六府之通衢，喉为五藏之总门”，肝、脾、胃三经均从此过，由自肝而来的郁结之气与由脾胃而来的滋生之痰极易交阻盘踞于此，交阻盘踞之痰气必有碍肺的呼陈纳新及宣发肃降，因而肺气上逆成咳。对于本病的治疗，王教授提出“平调阴阳为本，疏肝和胃为要，降逆止咳为先”。急则治标，咳嗽严重时，以降逆止咳为先；缓则治本，平时以疏肝和胃为要；无论哪个阶段的治疗，均要以平调阴阳为本。王教授对胃食管反流病相关性咳嗽理论的具体运用如下。

2 验案举隅

2.1 肝郁水逆证患者赵某某，男，56岁，湖南省岳阳市人，2019 年5 月11 日就诊。自诉：咳嗽，偶咳白色黏痰，自觉喉中有异物感；纳差，胃脘部胀满，时有太息，自诉太息后胃胀可舒，偶有反酸烧心；大便干结，日行1 次，小便正常；舌淡、苔白腻，脉弦滑。体格检查：咽部可见慢性充血，扁桃体无肿大；腹部平软，无压痛及反跳痛。行胃镜检查，结果显示：（1）反流性食管炎（B 级）；（2）慢性浅表性胃炎（胃窦糜烂）。西医诊断：（1）反流性食管炎；（2）慢性咽炎；（3）慢性浅表性胃炎。中医辨证：肝郁水逆证。治以疏肝解郁、和胃化痰，方选苓桂芥甘汤加减。处方：茯苓10 g，桂枝5 g，炒芥子5 g，醋香附10 g，郁金10 g，旋覆花10 g，柿蒂10 g，瓦楞子15 g，麸炒海螵蛸10 g，甘草6 g。7剂，每日1 剂，水煎取汁200 mL，分2 次服，每次100 mL。

二诊（5月18日）：自诉咳嗽、胃胀、反酸等症状均较前有明显减轻。症见：偶咳，咳痰较前减少，偶尔仍觉喉中有异物感；纳少，胃脘部仍时有胀满，太息较前减少，反酸烧心基本消失；大便正常，小便正常；舌淡、苔白，脉弦滑。效不更方，患者仍纳少、胃胀，故于上方加炒稻芽10 g，炒麦芽10 g，厚朴10 g。7 剂，每日1剂，煎服法同前。

三诊（5月25日）：自诉咳嗽基本消失，胃胀较前有明显减轻。症见：偶觉喉中有异物感，纳食较前改善，胃脘部偶有胀满，大便正常，小便正常；舌淡红、苔薄白，脉弦。继用上方14剂巩固疗效，煎服法同前。

后于6月8日、7月8日、9月8日电话随访，患者诉基本未再发咳嗽、反酸、烧心、胃脘部胀满等不适；偶觉喉中有异物感，但不影响生活，纳食及二便正常。

按语：《素问·咳论》有云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。本案患者虽然咳嗽，但当谨守病机，并非见咳治肺。纳呆、胃胀、反酸、烧心乃胃失和降之症，喉中有异物感伴见善太息则为肝气郁结之象。综合分析，其病机当为肝气郁结、横逆犯胃，肝气挟胃气上逆，犯肺而咳。肝气郁结则气机失调，脾胃失和则痰湿内生。究其根本，为肝郁水逆之证，故选刘渡舟先生的苓桂芥甘汤加减以疏肝解郁、和胃化痰。方中以疏肝和胃之桂枝为君，《医学衷中参西录》言：“桂枝善抑肝木之盛使不横恣，又善理肝木之郁使之条达也。为其味甘，故又善和脾胃，能使脾气之陷者上升，胃气之逆者下降，脾胃调和则留饮自除，积食自化”。以茯苓、白芥子为臣，桂枝得茯苓可温阳化气、降逆利湿，桂枝得白芥子可温肺化痰、疏肝利气。佐以旋覆花、柿蒂降气化痰；瓦楞子、海螵蛸降气和胃；香附、郁金疏肝解郁、理气宽中；甘草既为佐助药以益气和胃，又为使药以调和诸药。全方共奏疏肝解郁、和胃化痰之功。王教授结合患者舌脉，辨证求本，先别阴阳，选方以温；谨守病机，肝胃同调，治本为要；理气化痰，急则治标，止咳为先，故收效甚佳。二诊反馈可知初诊辨证准确，故将原方稍作调整，加炒稻芽、炒麦芽以消食和胃，加厚朴以降气宽中。三诊患者疗效满意，与预期疗效接近，故守原方以巩固疗效。

2.2 肝胃不和证患者汤某某，女，54岁，湖南省长沙市人，2019 年4 月17 日就诊。症见：胃脘胀痛，反酸，呃逆，自觉胸骨后有烧灼感；声音嘶哑，常伴咳嗽、痰少；咽干口干，心烦易怒，纳食尚可，大便干，小便调；舌红、苔少，脉弦细。体格检查：咽部黏膜充血，双侧扁桃体无肿大；腹部平软，无压痛及反跳痛。胃镜检查示：（1）慢性浅表-隆起糜烂性胃炎伴胆汁反流；（2）Barrett 食管。喉镜检查示：慢性咽炎；双声带炎。西医诊断：（1）Barrett 食管；（2）慢性咽炎；（3）慢性浅表-隆起糜烂性胃炎伴胆汁反流。中医辨证：肝胃不和证。治以疏肝清热、滋阴和胃，方选肝胃百合汤加减。处方：醋柴胡10 g，百合15 g，白芍10 g，麸炒枳壳10 g，蒲公英10 g，黄芩10 g，乌药10 g，郁金10 g，川楝子10 g，丹参10 g，甘草10 g。14剂，每日1剂，水煎取汁200 mL，分2次服，每次100 mL。

二诊（5月22日）：患者诉服药后病情明显改善，胃脘胀痛、反酸、呃逆、烧心、咳嗽等症状基本消失，声音嘶哑较前好转；自行停药20 d 后，昨日起再次出现烧心、反酸等不适。症见：反酸、胸骨后有烧灼感，但程度和频率较前改善；声音稍嘶哑，偶咽干口干，近来未见咳嗽；纳寐及二便正常；舌淡红、苔薄黄，脉弦细。上方加海螵蛸10 g，瓦楞子15 g；14 剂，每日1 剂，煎服法同前。

后于6月5日、7月5日、9月5日电话随访，患者诉胃脘胀痛、反酸、呃逆、烧心、咳嗽等症状基本未发，偶食辛辣食物后感胃脘部有烧灼感，声音嘶哑基本消失。嘱患者调适饮食，减少甜食、辛辣刺激、高淀粉食物的摄入。

按语：本案患者病机为肝火犯胃、灼伤胃阴，肝胃不和、胃气上逆。故王教授谨守阴阳，取方性偏凉的肝胃百合汤加减以肝胃同调。肝胃百合汤是湖湘中医五老夏杜衡老先生所创，以百合为君，与甘草合用，以调中利气、扶木抑土；柴胡性平，以条达肝气、疏肝解郁、调畅气机；郁金味辛，能散能行，既能活血又能行气解郁，属血中之气药，降胃气而解郁，活血而止痛；乌药辛散行气，与苦寒之川楝子为伍，以疏肝降气、顺气止痛；久病入络，气滞血瘀络损，故用丹参、郁金以活血通络、祛瘀生新；肝郁日久生热，蒲公英入肝、胃经，具有散肝经郁热及和胃的作用；甘草调和诸药［9］。王教授结合患者病机，于原方中加入白芍以滋阴柔肝，加入枳壳以宽中行气，加入黄芩以助蒲公英清郁热。二诊患者病愈过半，因再发症状为烧心、反酸，故加入瓦楞子、海螵蛸以抑酸和胃止痛。

3 讨论

《灵枢·经脉》有云：“胃足阳明之脉，起于鼻之交頞中……其支者，从大迎前下人迎，循喉咙，入缺盆，下膈，属胃，络脾”“是主血所生病者，狂疟温淫……颈肿，喉痹”；又云：“肝足厥阴之脉，起于大趾丛毛之际……挟胃，属肝，络胆……循喉咙之后，上入颃颡”“是动则病腰痛……甚则嗌干”。由此可知，胃经与肝经的循行均过咽喉，胃经与肝经病变也会出现喉痹、嗌干等咽喉部病证。此外，肝经所过会挟胃而上冲，使胃汁上逆灼伤食管、咽喉。参考上述理论，王教授结合多年临床观察及患者的症状表现，认为胃食管反流病相关性咳嗽最当责之于肝胃，肝气郁结是因，胃气上逆是果。现代研究也证实了这一观点，80.5%的胃食管反流病相关性咳嗽患者有精神心理障碍［10］。

对于胃食管反流病相关性咳嗽的诊疗，王教授更是提出了“平调阴阳为本，疏肝和胃为要，降逆止咳为先”的原则。该病常伴烧心、反酸，易迷惑医者从热辨证、用药以寒。王教授认为，对于胃食管反流病相关性咳嗽的治疗，首先当明辨寒热阴阳。《景岳全书》有云：“凡诊病施治，必须先审阴阳，乃为医道之纲领”。王教授每每用药，必当先辨阴阳，选方用药极重方性。肝胃同治是王小娟教授的核心学术思想，她认为善治胃土，必当顾及肝木；善治肝木，亦必当顾及胃土。故对于胃食管反流病相关性咳嗽，王小娟教授更加重视肝胃同调，尤重治肝。王教授认为肝气舒才能气机畅，胃气和才能湿痰化；肝气犯胃则胃气上逆，气机不畅则湿痰化生。在降逆止咳与疏肝和胃的关系上，王教授认为这是标本的问题，降逆止咳是治标，疏肝和胃是治本。王教授喜欢标本同治，但咳嗽、反酸烧心等症状剧烈且影响生活时，王教授还是遵从急则治标、缓则治本的原则，即急性期以降逆止咳为主，缓解期以疏肝和胃为主。

胃食管反流病相关性咳嗽发病率高、易误诊、难治疗、易反复，西医疗效欠佳，中医大有可为。王小娟教授勤求古训，结合多年临床实践，系统地提出了胃食管反流病相关性咳嗽的病机为肝胃不和，循经犯肺，痰气交阻，上逆而咳，进一步提出了治疗原则为“平调阴阳为本，疏肝和胃为要，降逆止咳为先”，明确了本病的发病机制，拓宽了本病的诊疗思路和方法，可为中医药论治胃食管反流病相关性咳嗽提供切实有效的临床诊疗指导。