中西医结合神经病学Midnights原则临床思维探索※

施　扬　陈准立　王　欣　侍鑫杰　徐　川　陆玲丹　金　燕　陆征宇

医学临床教学是医学教育的重点，对于医学人才的培养尤为重要，具有很强的实践性，是医学生迈入临床医生生涯的第一步，也是知识型向能力型转化的关键性教学环节。随着教学策略的不断探索和改革，医学临床教学亦随之不断发展[1]。临床思维是临床医师的灵魂，常见的临床思维形式包括临床概念、临床判断、临床推理、临床假说、临床经验、临床直觉、临床想象、临床灵感和临床机遇等[2]。

中西医结合神经病学是运用传统中医理论结合现代神经病学，利用现代科技手段，研究神经系统疾病的发生、发展、变化规律和诊疗技术，是一门跨专业、跨学科的临床学科。该学科专业性强，内容复杂抽象难懂，临床病种繁多、病情多变，临床诊断思维方式特别，必须有定位诊断和定性诊断，往往是医学生学习的难点。中西医结合神经病学更要求掌握传统医学和现代医学治疗神经系统常见病的两套方法，培养医学生运用中西医结合的方法治疗神经系统疾病的思路，提高中医辨证与西医辨病相结合的能力，更是难上加难。

1　什幺是 “Midnights”　原则

所谓临床思维是指医生所具备的理论联系临床工作实际，根据患者情况进行正确决策的能力，包括根据患者描述症状、病情演变过程和诊疗经过，正确运用概念、判断和推理，最后得出一系列过程[3]。据此复旦大学附属华山医院赵重波教授提出了“Midnights”原则，根据神经科疾病九大病因将其进行对应和拆分，即可得出神经科疾病九大病因的汇总，这在临床的定性诊断分析中非常方便易行，特此介绍如下：“Midnights”原则：M（metablism，代谢性）、I（inflamma－tion，炎症）、D（degeneration，变性）、N（neoplasm，肿瘤）、I（infection，感染）、G（gland，腺体，内分泌）、H（hereditary，遗传）、T（toxication，中毒/trauma，外伤）、S（stroke，卒中）。

记住“Midnights”原则，可以针对临床实际病例轻松进行病因大类的排除鉴别诊断，完成诊断的“收缩圈”过程，既可保证定性分析顺利成章，又能避免在病因推导上的遗漏。可以说定性的“收缩圈”是指导思想，而“Midnights”则是贯彻该指导思想的载体。

2　“Midnights”原则临床思维在中西医结合神经病学临床教学中的应用

基于神经内科疾病曲折的诊断过程，在每一次带教时进行合理的“Midnights”原则临床思维指导，加强神经内科疾病诊疗技巧的培训，提高了学生对中西医结合治疗神经内科疾病的兴趣。同时，通过对学生进行中医辨证与西医辨病结合思路的训练，取得了良好的临床带教效果。以下通过具体的临床带教实例，介绍基于“Midnights”原则临床思维的中西医结合临床带教方法。

复视是神经科常见症状之一，双眼复视患者大多是由于眼外肌运动障碍所致，根据眼外肌运动障碍的性质其病因可分为神经源性、肌源性、机械性等[4]。我们就参考“Midnights”原则来初步探讨一下复视的鉴别诊断。

2.1代谢性疾病 （M，Metabolism） Wernicke脑病（WE） 是一种由维生素B1缺乏所引起的脑病，1881年由Car Wernicke首先描述。急性或亚急性起病，典型者呈现临床“三联征”：眼外肌麻痹、共济失调、精神障碍。影像学特征：WE具有典型的发病部位，第三、四脑室旁及中脑导水管周围、乳头体、四叠体、丘脑为该病常见受累部位（这些部位有较高的糖代谢、氧化代谢率，也是维生素B1代谢较快的地方）；MRI上可见对称分布的斑片状长T1、长T2异常信号。FLAIR序列、DWI序列病灶呈高信号，具有诊断价值。增强病灶可有轻到中度强化。不典型患者影像学上可见皮层、小脑等部位异常信号。

2.2炎症性/免疫性疾病 （I，Inflammation/Immunity）

2.2.1重症肌无力 可模拟几乎所有眼肌麻痹或眼位偏斜，神经肌肉接头处乙酰胆碱受体阻滞好发于高代谢、易疲劳的眼外肌。重症肌无力可单累及眼肌，也可累及全身。临床症状具有波动性，晨轻暮重。进一步检查包括疲劳试验、新斯的明试验、重症肌无力抗体、肌电图、纵膈CT等。重症肌无力抗体包括乙酰胆碱受体（AChR）抗体（见于 50% 的患者） 等。肌电图低频重复电刺激波幅递减10%以上为阳性。

2.2.2特发性眼眶炎症（眼眶炎性假瘤）可累及肌肉、软组织、甚至视神经，潜在致盲性。在某些案例中，只有一块肌肉受累，引起眼眶部肌炎。除外复视，患者常诉疼痛，尤其是眼球活动时；眼球突出，甚至视力丧失。结节病、类风湿关节炎和血管炎（包括肉芽肿性血管炎、巨细胞动脉炎）可导致眼眶炎症。

2.2.3痛性眼肌麻痹综合征（THS）是一种累及海绵窦至眶上裂和眶尖的、特发的、肉芽肿性炎症。炎症压迫海绵窦内的血管与神经结构。可引起眼肌麻痹，单侧进展性痛性眼肌麻痹为本病特点，动眼神经最容易受累，其次为滑车神经、展神经及三叉神经第一支。眶上裂可见条状、结节状病灶，海绵窦增大增宽，眶上裂海绵窦区临近颞叶脑膜受累。增强MRI是首选影像检查方法，可见海绵窦区从眶上裂到眶尖的均匀强化信号[5]。

2.2.4Miller-Fisher综合征 为吉兰巴雷综合征的特殊亚型，主要表现为三大主征，即共济失调、腱反射减退、眼外肌麻痹。有时可出现瞳孔改变。大部分患者起病前有感染病史，急性起病，脑脊液蛋白升高。周围神经电生理可有传导延迟，髓鞘和轴索同时受损。血清中神经节苷脂GQ1b抗体阳性，没有肢体瘫痪或瘫痪较轻。

2.2.5Bickerstaff脑干脑炎 临床少见的炎性脱髓鞘疾病，多数患者有前驱感染病史，表现为急性对称性眼外肌麻痹、共济失调伴意识障碍和（或）锥体束征，亦有CSF蛋白-细胞分离现象，血清中存在特异性抗体GQ1b抗体。头颅MRI表现为脑干长T1长T2异常信号，但无特异性表现。

2.2.6多发性硬化 是中枢神经系统常见的脱髓鞘病变，脑干内病灶可表现为脑神经受累症状，动眼、滑车及展神经麻痹则出现眼球运动障碍。以20~40岁女性多见，以反复发作和缓解交替为特点，MRI能敏感显示脱髓鞘斑块，呈稍长T1、稍长T2信号，急性期可有强化。脑干病灶多位于中脑大脑脚、四脑室底部及中脑导水管周围。

2.3神经变性病（D，Degeneration）进行性核上性麻痹（PSP）是一种神经系统变性疾病，以锥体外系肌僵直、垂直性核上性麻痹、假性球麻痹、步态共济失调及轻度痴呆为临床特征。影像学表现对于该病的诊断十分重要，正中矢状位MRI尤其重要。PSP常伴有中脑顶端萎缩，中脑上缘平坦或凹陷，似蜂鸟嘴，称为“蜂鸟征”，反映PSP是以中脑为主的特征性萎缩。水平位MRI可见中脑前后径变小，导水管扩张，四叠体池增大，中脑似鼠耳，称为“鼠耳征”。

2.4肿瘤性疾病（N，Neoplasm）（1）眼眶肿瘤可以是占位性病灶，或为弥漫性浸润肌肉和软组织，均可有复视表现。眼球突出和压眼抵抗是常见症状，但眶上部肿瘤可引起眼球向下突出、移位，乳腺癌转移瘤可引起眼球内陷。（2）颅脑肿瘤是引起眼肌麻痹的常见原因，儿童常见于脑干肿瘤，成人常见于鼻咽癌、颅中凹肿瘤如垂体大腺瘤、鞍旁脑膜瘤、鞍旁海绵状血管瘤、颅咽管瘤、颅底转移瘤、淋巴瘤等。脑干肿瘤以低级别胶质瘤多见，MRI可见脑干膨大变形，呈稍长T1、稍长T2信号，具有占位效应，增强后轻度强化。鼻咽癌成人多见，好发于鼻咽顶侧壁，软组织增厚致咽隐窝及咽鼓管变浅消失，向上侵犯破坏颅底骨质，侵犯颅神经可出现相应症状。需询问患者是否有鼻衄症状，鼻咽内镜检查及鼻咽部增强MRI有助于诊断。（3）脑膜癌多有原发恶性肿瘤的病史，由身体其他部位恶性肿瘤转移至蛛网膜下腔，经脑脊液循环播散至脑神经，蛛网膜下腔及受累脑神经周围肿瘤浸润而呈结节状增粗。12对颅神经均可受累，以第Ⅱ到Ⅷ对脑神经受累多见。MRI增强可见柔脑膜不规则增厚强化，可见多发结节状改变，受累脑神经增粗并强化。2.5感染性疾病（I，Infection）脑膜炎常见由结核性、细菌性、隐球菌等病原菌引起的脑膜炎。各种脑膜炎MRI增强示柔脑膜增厚并线性强化，可合并脑实质及脑室扩张积水表现。可行腰穿取脑脊液化验以资鉴别。

2.5.1结核性脑膜炎 颅底炎性渗出物刺激、侵蚀、粘连及压迫造成多颅神经损害，多为双侧不全性动眼神经及展神经麻痹。

2.5.2细菌性脑膜炎 以展神经多见，其次为动眼、滑车、三叉及面神经。

2.5.3隐球菌性脑膜炎 起病隐匿，病情迁延，常见展神经和动眼神经麻痹引起眼球运动障碍。

2.6内分泌类疾病（G，Gland）（1） 糖尿病性眼外肌麻痹常突然发生，且多为单侧，多发生在第Ⅲ和第Ⅵ对颅神经，少数可累及第Ⅳ对颅神经。糖尿病性视神经病变可以发生在糖尿病的任何时期，临床表现多样，但其发生率随糖尿病的严重程度而增加。眼部症状表现为视力下降、上睑下垂、眼球运动障碍。复视可作为糖尿病的首发症状出现于隐性糖尿病患者。糖尿病常无瞳孔改变，可与其他病因相鉴别。 （2）甲状腺眼病50%的Graves病患者和桥本甲状腺炎患者中可见眼眶部组织淋巴细胞性炎性浸润。危险因素包括吸烟、阳性家族史和女性。临床症状包括眼球突出、结膜充血、结膜水肿、眼睑水肿和红斑。可查甲状腺激素、甲状腺相关抗体及眼眶CT或MRI，需要与其他眼眶炎症性疾病相鉴别。

2.7遗传性/先天性疾病（H，Hereditary）小儿斜视：儿童起病的斜视患者可能保持无复视数年，直至年龄、疾病或药物暴露最终导致失衡，从而出现复视症状，可以急性起病。小儿复视综合征包括先天性滑车神经麻痹、Duane综合征（展神经麻痹伴内收眼球内陷）、Brown综合征（先天性上斜肌肌腱纤维化伴内收受限）和下斜肌亢进伴V型内斜视。

2.8中毒/创伤 （T，Toxin/Trauma）

2.8.1创伤和骨折 眼眶部创伤可压迫眼眶部肌肉，甚至眼球处肌腱断裂，引起眼肌麻痹。多有外伤病史，眼眶CT是首选影像检查，可清楚显示骨折和缺损。早期手术修补眶壁，松弛受累肌肉，可减少瘢痕形成。罕见的上颌窦出口处骨折可以阻滞通气，产生负压，从而使眼眶下壁下移。

2.8.2医源性复视 眼外肌创伤可继发于白内障、视网膜、眼眶和鼻旁窦手术。白内障取出术后复视发生率为0.17%~0.85%。在一项大型研究中，约25%眼外肌活动受限或麻痹的患者，由眼眶后部麻醉导致肌肉圆锥损伤引起（眼外肌起始处在眼眶后部），左眼更常见，因为右利手手术医生注射左眼更具难度。

2.7血管性因素（S，Stroke）（1） 中脑出血少见，多由血管畸形、高血压、动脉粥样硬化引起出血。急性起病，轻者表现为复视、眼睑下垂、单侧或双侧瞳孔扩大、眼震、共济失调，严重者意识障碍、四肢瘫痪、去大脑强直，常迅速死亡。急性期CT上呈高密度，周围水肿呈低密度。（2）中脑梗死出现眼球运动异常多样，可出现垂直性凝视麻痹和动眼神经麻痹症状，前者包括双眼上视麻痹、双眼下视麻痹和“垂直一个半综合征”。急性期脑梗死CT上呈稍低密度影，边界模糊。MRI上呈稍长T1、稍长T2信号，DWI上弥散受限而呈高信号，ADC呈低信号。（3）颅内动脉瘤。脑底动脉环处动脉瘤可压迫侵犯眼球运动神经，引起神经损害，出现相应眼肌麻痹。后交通动脉瘤、大脑后动脉瘤及小脑上动脉瘤常引起动眼神经麻痹。许多后交通动脉瘤患者往往都以患侧动眼神经麻痹为首发症状，颈内动脉后交通分叉处的动脉瘤约20%的患者出现动眼神经麻痹不伴有其他神经系统表现，而是以复视、上眼睑下垂首诊于眼科，容易误诊，但病情发展比较凶险[6]。CTA、MRA及DSA可详细显示动脉瘤大小、起源、瘤体及载瘤动脉血管情况。

总之，“Midnights”原则临床思维可以针对临床实际病例轻松进行病因大类的排除鉴别诊断，代表着一种开放的、非固定、非封闭式的教学模式，让学生知识体系更完整，极大地激发学生对中西医结合神经内科学的兴趣。

[1]陆征宇，陆玲丹，施扬，等.混合教学模式在中西医结合神经病学临床教学中的思考[J].中国中医药现代远程教育，2016，14(24):7-9.

[2]王振方.临床思维学的教学实践与理论探索[J].医学与哲学，2002(8):12-14.

[3]聂志余，靳令经.神经科“Windows临床思维”初探[J].中风与神经疾病杂志，2014，31(1):95-96.

[4]Dinkin M.Diagnostic approach to diplopia[J].Continuum(Minneap Minn)，2014，20(4 Neuro-ophthalmology):942-965.

[5]Sán chez VR，Lopez-Rueda A，Olarte AM，et al.MRI findings in Tolosa-Hunt syndrome(THS)[J].BMJCase Rep，2014，2014

[6]Kloss BT，Patel R，Sullivan AM.Intracranial internal carotid aneurysm causingdiplopia[J].Int JEmerg Med，2011，4:56.