邹建华，肖战说，吴 娇，吴 煜

（1.中国中医科学院西苑医院，北京 100091；2.中国中医科学院广安门医院，北京 100053）

[关键字]乳腺癌；气郁生岩；四逆散；吴煜；名医经验

乳腺癌是以乳房肿块，质地坚硬，高低不平，病久见肿块溃烂，脓血污秽恶臭为主要表现的肿瘤性疾病。全球女性乳腺癌发病率为11.6%，在全球癌症发病率排第2位，死亡人数占所有癌症死亡总数的6.6%[1]。根据美国2017年病死率数据统计，乳腺癌是美国20～59岁女性癌症死亡的首要原因[2]。我国自1990年每10万名妇女乳腺癌死亡人数为6.83，上升至2015年每10万名妇女乳腺癌死亡人数12.07[3]。在女性中，乳腺癌是最常被诊断的癌症，也是癌症死亡的主要原因。在古代文献中，乳腺癌多称为“乳岩”“乳石痈”“石奶”等。符合乳腺癌症状描述最早的文献记载见于东晋·葛洪《肘后备急方·治痈疽妒乳诸毒肿方第三十六》：“痈结肿坚如石，或如大核色不变，或作石痈不消”。目前现代医学对乳腺癌的治疗主要是以手术治疗为主，结合放疗、化疗、内分泌治疗及靶向治疗等，但根治乳腺癌、防止其复发转移、延长晚期患者生存期仍是难题[4-6]。古代文献中记载了众多医家对乳腺癌病因病机的认识、治法方药的使用等，中医药防治乳腺癌具有一定疗效和优势。现代实验研究与临床研究也为中医药治疗乳腺癌的疗效提供了证据[7-10]。

吴煜教授系博士研究生导师，临证三十余载，擅长中西医结合治疗肿瘤疾病，对中医药治疗消化道肿瘤、肺癌、乳腺癌等多种恶性肿瘤疾病有独到的见解。笔者有幸跟随导师吴煜学习，现将吴煜“气郁生岩”理论在乳腺癌治疗中应用的临床经验及遣方用药特点整理如下。

1 乳腺癌病机考

气郁为乳腺癌病机核心。治病求因，吴煜临床运用中医药治疗疾病时，强调不仅要根据患者发病原因、症状来辨证施治，更注重病机，掌握疾病发生、发展和变化的趋势。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，这是通过了解病机，在脾未受邪之时予以治疗的一个典型例子，即治病先安未受邪之地，可见掌握病机的重要性。肿瘤是全身脏腑功能不足，致气滞、痰凝、瘀毒等互结在局部而形成的异常肿块，吴煜强调恶性肿瘤是全身性疾病在局部的表现，临床治疗恶性肿瘤应以整体观念辨病辨证，抓住不同肿瘤的核心病机，掌握其病机特点，应用于疾病全病程中，指导用药。

1.1 经络相系，肝经布乳《黄帝内经》中记载了乳房与经络的关系，“足阳明胃经，行贯乳中；足太阴脾经，络胃上膈，布于胸中；足厥阴肝经上膈，布胸胁绕乳头而行；足少阴肾经，上贯肝膈而与乳联”。乳房与肝经、脾经、胃经及肾经关系密切。肝主疏泄，乳汁的分泌、排出受肝疏泄功能调节。足厥阴肝经分布于乳，乳房的生理功能受肝调控，因此肝疏泄功能失常，导致气机运行不畅，久郁不得疏则乳病内生。

1.2 乳岩为病，气郁为因 乳腺癌之为病，气滞、痰凝、瘀血互结生岩。其病因病机多是女性因故而情志不畅，忧思郁怒，致肝气不舒，气机郁结，故肝郁气滞；情志失调，气滞不畅，素体脾虚，肝郁乘脾，肝脾不和，脾虚而生痰湿，故气滞痰凝；肝主疏泄且藏血，肝气郁结，气机疏泄失调，而致血行障碍，瘀滞内停，故气滞血瘀。因此吴煜认为乳腺癌发病首要原因是肝气郁结，气郁导致其他病理因素积聚，合而生乳岩。

1.3 气郁生岩 吴煜根据乳腺的生理功能、乳岩的病因和疾病特点等，提出乳腺癌核心病机为气郁生岩。气郁生岩导致乳腺癌发生，其病机变化主要分为4个阶段。（1）气机不畅：肝主疏泄，调畅全身气机，女性情感丰富，受琐事或外界压力困扰更易恼怒抑郁，肝木喜条达，恼怒伤肝，忧思抑郁伤脾，肝脾不和，肝木乘脾土，而致肝气疏布不畅，则气机阻滞，运行不畅；（2）气郁成结：肝郁未得及时调节，气滞于某处，血行不畅，聚而生瘀，气、瘀在乳房互结，或肝郁乘脾，脾虚失健，脾运化水湿功能失常，水液在体内停滞而生痰湿，气滞与痰湿在局部互结，乳房结生；（3）气结化毒：气滞、痰凝、血瘀互结后，经久蕴而化热，和内外之邪成毒，瘀滞乳房；（4）蕴毒成岩：气、血、痰久郁而化毒后，长期蕴毒而积聚成，形成肿块，发为乳岩。

2 用“气郁生岩”理论，择相应有效方剂

2.1 方用四逆散，全程疏肝 根据“气郁生岩”理论，乳腺癌病因首责为肝郁，临证治疗乳腺癌应以疏肝解郁理气为主，在乳腺癌全病程中均可从疏肝论治。吴煜临证选方用药从病证结合考虑，更注重辨病机，强调用专方专药治疗肿瘤。吴煜常以四逆散为主方加减治疗乳腺癌。方由柴胡、芍药、枳实、炙甘草组成，原方主治少阴病，枢机不利、阳郁厥逆之证。吴煜认为方中柴胡主升，疏肝解郁，枳实主降，行气散结，一升一降，调畅气机；芍药柔肝养阴，与甘草合用制肝和脾而益阴缓急。结合乳腺癌核心病机气郁生岩，四逆散用于乳腺癌，可奏疏肝理气散结之效。故吴煜治疗乳腺癌抓住气郁的主线，以四逆散为主方，再根据其化毒、成症、伤阴、气血俱虚等情况进行主方的调整和加减。

吴煜认为肿瘤患者需长期服药，施治时重视守法守方。乳房肿物形成的病程时间长，辨证加减治疗改善症状显效后，应在原方基础上加减，或根据乳腺癌疾病“气郁生岩”核心病机、症状和疾病治疗阶段（如放疗、化疗或内分泌治疗等）遣方用药，忌仅随症而脱离乳腺癌核心病机频繁换方治疗。故治疗肿瘤，明辨核心病机，守方治之尤其重要。吴煜巧用四逆散治疗乳腺癌，贯穿病程始终。

2.2 药用理气，兼顾活血 在乳腺癌“气郁生岩”4个阶段，疏肝理气药必不可少。除四逆散为主方外，吴煜临证常用香附、佛手、郁金、香橼等疏肝解郁，理气止痛；乌药温肝经，散寒止痛；麦芽疏肝行气，健脾和胃；木香行气止痛，健脾消食；陈皮健脾理气；玫瑰花疏肝理气，和血散瘀。吴煜认为治疗乳腺癌时疏肝药须与活血药同用。乳腺癌发生发展的过程中，气郁而致血行不畅成瘀，气滞、血瘀久郁成毒，互结而成岩，因此瘀在乳岩的形成中也是主要的病理因素。气滞则血瘀，血瘀停滞也会影响气的宣降，仅治以理气不活血，气机宣降也会受阻，血能载气，血行通畅则助气行。因此疏肝药与活血药需配伍使用以治乳腺癌，临床常用当归活血养血，王不留行、桃仁、红花、乳香、川芎活血祛瘀止痛，赤芍凉血散瘀止痛，丝瓜络通络活血等。

吴煜临床用药遵循一药双效多能原则，既重视中药的传统功效，又关注中药的抗肿瘤作用，专药治疗专病。吴煜常用的疏肝药、活血药，除其疏肝理气、化瘀止痛等功效以外，现代研究表明这些中药具有抗肿瘤的作用。如：柴胡的主要活性成分柴胡皂苷可抑制乳腺癌细胞生长[11]；香附提取物可增强表柔比星对三阴性乳腺癌细胞的促凋亡作用[12]；当归具有抑制肿瘤生长，诱导细胞凋亡等作用[13]；川芎具有抑制恶性肿瘤侵袭与转移的作用[14]。

2.3 病分阶段，药有区别 吴煜治疗乳腺癌根据疾病处于不同阶段及西医治疗，采取分阶段用药治疗。根据“气郁生岩”的病机变化，气血郁结而致肝郁血瘀证，治以疏肝理气活血，予四逆散加减配伍上述理气药和活血药；气郁与痰湿互结，见脾虚痰凝证，予四逆散加减苍术、法半夏健脾燥湿，薏苡仁健脾利湿，浙贝母、胆南星化痰散结；气、血、痰久郁成毒，见乳腺肿物破溃流脓、疼痛、乳房色红或紫等症，治以理气解毒，常用四逆散配伍半枝莲解毒化瘀，半边莲、龙葵、白花蛇舌草等清热解毒，土贝母、蒲公英、猫爪草解毒散结，土茯苓除湿解毒，石见穿活血解毒。

此外，吴煜根据西医不同治疗方案而加减药物，如：手术后或化疗后骨髓抑制，治以调气养血，予四逆散合八珍汤加减，用太子参易人参，加党参、黄芪、黄精等健脾益气，鸡血藤养血活血；化疗患者见恶心呕吐等胃肠道毒副反应，治以健脾和胃，降逆止呕，常用陈皮、焦山楂、炒麦芽、焦神曲、木香等消食和胃；放疗患者多见阴虚热毒，治以清热解毒滋阴之法，予生地黄、女贞子、墨旱莲、玄参、北沙参、熟地黄、麦冬、百合等；内分泌治疗患者多见恶心、食欲不振等胃肠道副作用，以及潮热盗汗、皮疹、心烦失眠等胃肾阴虚之症，常予石斛、天花粉、桑寄生、枸杞子、交泰丸等滋阴、交通心肾之品；乳腺癌靶向治疗的患者，吴煜注重固本培元，常予四逆散合六君子汤加减配合治疗。

3 调畅情志，利于康复

情志内伤是乳腺癌成因之一，焦虑抑郁状态和乳腺癌较高的死亡率密切相关[15]。女性本感性易情绪波动，患乳腺癌后忧虑抑郁更影响病情，术后常自觉形体缺陷而产生自卑心理，放疗、化疗、长期内分泌治疗所产生毒副作用让患者身体不适，易致患者焦虑、情绪波动，而不利于患者康复。因此吴煜治疗乳腺癌重视调畅情志，药物上予以理气解郁、缓解患者不适症状等治疗，生活上嘱患者适当参与工作、进行体力范围内的劳动及规律的运动，不必过分关注病情。药物、情志调节等综合治疗能使患者获得良好疗效，有利于康复。

4 验案举隅

患者，女，53岁，2017年1月12日初诊。患者乳腺癌术后5个月28 d，化疗后3个月，内分泌治疗中。2016年6月患者自检发现右乳肿物，行“右乳肿物穿刺术”，术后病理：导管内原位癌。2016年7月15日行“右乳腺癌改良术”，术后病理示：右乳腺高级别导管内癌，局灶伴微小浸润，局灶导管内癌病变紧邻底切缘（最近距离<1 mm），乳头未见特殊，淋巴结（0/20），其中一枚淋巴结被膜处可见孤立性肿瘤细胞团[<200细胞，直径<0.2 mm；免疫组化：ER（90%+），PR（30%+），HER-2（-），KI-67（50%+）]。2016年8月—2016年10月口服卡培他滨（希罗达）化疗4周期。2016年10月开始口服托瑞米芬。刻下症：乏力，心烦，时有胸胁胀痛，腹胀，梦多，纳食尚可，二便调；舌淡红苔薄白，脉细弦。患者平素性格急躁，情绪易波动。中医诊断：乳岩（肝气郁结证）。治以疏肝解郁，方用四逆散加味。处方：北柴胡10g，枳壳10g，赤芍15 g，甘草6 g，鸡血藤10 g，威灵仙10 g，茯神30g，浙贝母10g，黄精15 g，太子参30 g，女贞子10 g，蒲公英10 g，白蒺藜10 g，合欢皮10 g，墨旱莲10 g，远志10 g。30剂，水煎服，1剂/d，分早晚温服。予西黄胶囊（鸿宇集团大连药业，0.25g/粒）口服，4粒/次，2次/d。每月规律门诊随诊，守方随证加减，患者诉服药后症状改善，无明显不适。每3个月复查1次，未见复发转移情况。

复诊：2019年12月12日，患者2019年11月复查乳腺、子宫彩超，胸腹部CT，肿瘤标志物，肝肾功能，血常规等，未见明显异常。目前纳寐可，二便调，无特殊不适。患者术后3年病情稳定，未发现复发转移，无不适，停中药治疗。

按语：本案患者为中年女性，平素情绪易波动，急躁易怒，病因病机为郁怒伤肝，影响肝的疏泄功能，出现肝郁气滞，久郁易致血行不畅而瘀血内阻，且气郁导致津液输布不畅，停而生痰，气滞、血瘀、痰湿等互结停聚乳房，久而化毒，生为乳岩。患者初诊时胸胁胀满，心烦易怒，脉弦细，皆为肝郁气滞的表现，故辨病辨证为乳腺癌（肝气郁结证），治以疏肝理气，主方以四逆散加味。结合西医内分泌治疗，在柴胡、枳壳、赤芍、甘草疏肝解郁的基础上，加女贞子、墨旱莲滋补肝肾之阴，黄精补气养阴，茯神、远志、合欢皮安神宁心，浙贝母、蒲公英化痰散结，白蒺藜疏肝解郁，太子参健脾益气，鸡血藤活血养血，威灵仙祛风止痛。复诊时患者诸症好转，继予上方加减巩固治疗。患者服药期间无复发转移，术后3年停药。