刘 宁，郭新荣，张卫华
（1.陕西中医药大学，陕西 咸阳 712000；2.陕西中医药大学第二附属医院，陕西 咸阳 712000）
肩周炎急性期是以无菌性炎症性渗出，肩关节及其周围组织充血、水肿为主要病理变化，以肩部疼痛、功能活动受限为基本特征的病症[1]。属中医学中“漏肩风”“肩痹”“五十肩”范畴。急性期多指发病时间在1个月以内，个别患者可持续2~3个月。疼痛范围多较广泛，疼痛性质常为局部酸困的冷痛，昼轻夜重，疼痛程度有轻有重，其重者疼痛难忍，伴随情绪烦躁不安，影响学习、日常生活和工作[2]。压痛范围多较大，也可见局限的点状或条索状压痛，常健侧卧位以免患侧受压而加重疼痛。因其局部尚未发生明显粘连，主要是炎性渗出为主，治疗当以抗炎止痛为目的，西医多应用尼美舒利、布扶他林等非甾体类口服止痛抗炎药，用药期间虽可减轻疼痛症状，一但停药则极易复发[3]。应用中药内服、外敷可取得一定疗效，但多起效稍慢[4]。张卫华教授系国医大师郭诚杰学术经验传承人，陕西省名中医，陕西杰出名中医，在传承的基础上勤于思考，善于总结，勇于创新，故治疗诸多疾病思路较广，方法独特，疗效多较显着，其创立三步三针法治疗本病，临床起效快（多下针即效）、疗效较佳，同时操作方法易于学习和掌握。笔者跟其临床学习，收获颇丰，现将张卫华“三步三针法”治疗肩周炎急性期的经验总结如下。
1 病因病机
张卫华强调病因病机的论述应从经典理论出发。《灵枢·贼风》认为外伤后，恶血积聚于肌肉筋骨之间，气血不畅发为痹证。《素问·痿论篇》曰：“肝主身之筋膜”。本病好发于50岁以上中老年人，患者年过半百，肝肾日渐亏虚，精血不足，则筋骨失于濡养[4]。《灵枢·阴阳二十五人》指出：“其经络之凝涩，结而不通者，此于身皆为痛痹。”强调痹病的发生一方面除了风寒暑湿等外邪侵袭机体外，另一方面还由于机体脏腑经络阴阳失调逆乱致病，着重强调脏腑内伤，阴阳失调为本，加上感受风寒湿、外伤或他病转变而生病[5]。
张卫华根据经络理论，结合当今社会人们生活环境与工作的特点，认为素体虚弱，遇风寒湿邪侵犯肩部，导致经脉阻滞，气血郁结不通则痛而为病[6]。本病之病机在于肩部周围经筋痹阻、气血瘀滞，故张卫华治疗早期肩周炎的原则是以痛而止痛。第一步尺胫针以通其脉络、皮部，调和营卫气血——通络而止急痛，第二步配合运动使气行痛止，第三步巩固效果。
2 三步三针法
2.1 一步尺胫法——镇痛 临床诊断为肩周炎急性期，并确定了疼痛部位（患者主诉和医者检查出的疼痛部位）后，依据其疼痛部位所属的经脉，首先选取病变经脉尺部（腕关节、肘关节之间）相应皮部，应用毫针浅刺的方法进行治疗。尺胫针法是张卫华依据十二经脉及其皮部与上下标本理论创立的治疗躯体痛证具有良好效果的一种新疗法[7-9]。
该疗法以横膈线（剑突下缘绕躯干一圈的水平线）和前后正中线为标准，将人体划分为左上区、左下区、右上区、右下区4个区，以十二经脉管辖的范围确定4个区内疾病所属的经脉，疼痛在横膈线以上者取同侧尺部相应之皮部为刺激点，疼痛在横膈线以下者取同侧胫部（膝关节、踝关节之间）相应之皮部为刺激点。由于本病疼痛在肩部，而肩部在横膈线以上区域，故浅刺患侧尺部之皮部区带，反之亦然，其原理如图1所示。这就是定痛位（患者感觉的痛位、医生检查的痛位）、定痛经（痛位所属的经脉，该病累及的主要经脉有手少阳三焦经、手阳明大肠经、手太阳小肠经和手太阴肺经4条经脉）、定尺胫（本病仅取尺部，若横隔线以下取胫部）、定区带（即主为手三阳经和手太阴在尺部相应之皮部，均呈区带状分布——平行于肢体纵轴、每个区带各占约1/3），再于所定的一个或几个区带内行毫针浅刺治疗。
图1 三经区带分布
（1）进针操作：具体操作为常规消毒，右手持28号或30号1寸或1.5寸毫针，与皮肤呈10°～15°快速刺入皮下，以不痛为最佳，针尖朝上，直指病所（即肩周炎为上部，针尖朝向大臂方向），将针身压倒与皮肤相平，再将针身全部刺入埋于皮下。
（2）针刺数量：针刺的数量取决于针刺后的效应，有的患者进一针，则疼痛明显减轻或消失，即少则一针，若患者进三针痛证仍明显，则需增加针数（多为6针以内），后者应在病变经脉相应的尺部区带内的不同水平面，针刺数量的多少常与病变范围的大小、累及经脉的多少和患者对针刺的敏感性有关，一般来说，疼痛范围广、病损经脉涉及多、患者对针刺的敏感性不太强时，则针刺的数量多，反之则针刺的数量少[10-12]。
（3）行针手法：行上抬下压（医者将其右手示指置于患者皮肤与针柄之间，右手拇示二指捏持针柄，分别上抬25°～30°，再下压恢复，一上一下为1次，共6次）、左右摆动（医者用其右手拇示二指捏持针尾的两侧，做左右各25°～30°的摇摆动作，一左一右为1次，共6次）、左右捻转（医者将其右手示指置于患者皮肤与针柄之间，用拇示二指捏拿针柄，分别向左、右捻转180°～270°，一左一右为1次，共6次）、环转（医者用其右手拇示二指夹持针尾，将针尾上抬后按顺时针、逆时针方向各环转1周约360°，环转一顺一逆为1次，共6次）4种行针手法，此时，患者局部多有微胀的“得气”感。操作后如图2所示。
图2 尺部分区带操作
在针刺操作时该疗法采取特色的4种行针手法，患者针刺局部略觉“得气”微胀之感，是针刺镇痛的最佳刺激，并留针30 min以保证这种刺激发挥持续性作用。也可根据不同的病情适当延长留针时间，个别患者甚至可留24～48 h，以疼痛缓解为目的。
2.2 二步动针法——松解 此步在第一步实施后进行，即在尺胫针留针状态下，引导患者进行肩关节的被动、主动活动，其活动的方式有肩关节的屈、伸、外展、内收、旋外和旋内[13-15]。张卫华在临床中强调关节主被动活动可消瘀滞，通络调气行血，使病变部位的疼痛得以缓解。
（1）被动活动：患者取站立位或坐位。①绕肩旋转：医者站于患者患侧斜后方，两手分别固定于患者患侧肩关节和肘关节，以肩关节为轴做旋转环绕运动，重复10次，活动度由小逐渐增大。②向后牵拉：以患者可耐受为度。③沉肩上举：医者站于患侧，将腕部固定并向上提举，患者肩部放松下沉，上肢上举牵引力由小到大。
（2）主动活动：患者在被动活动的基础上再主动做肩关节屈、伸、外展、内收、旋外和旋内运动，幅度变大。在皮内针得气发挥即刻止痛效应基础上配合活动患肢不仅可减轻患者活动时的恐惧心理，针刺止痛与患部活动同时并且持续进行，肩部会因疼痛减轻而得到充分的活动，进而更好的发挥运动针法松解粘连、消炎止痛的疗效。被动和主动活动肩关节后疼痛逐渐减轻，更有甚者疼痛消失。
2.3 三步围刺法——巩固 接第二步实施，其目的在于增强和巩固第二步的疗效。方法是：用1.5寸毫针在疼痛区域中心点直刺1针，深度为1～1.2寸（25～30 nm），再在其周距1～1.5 cm（据疼痛范围的大小确定）处呈45°方向向中心点包围状斜刺4～6针，深度1～1.2寸，以加强局部刺激[16]，此方法有较好的消肿止痛、舒筋活络、活血行滞作用。该法分为单层围刺法和双层围刺法。两者区别在于针刺数量的多少及针刺区域面积，患者痛点多、疼痛范围广，则针刺数量多，即用双层围刺。反之，疼痛点少，疼痛范围小，则针刺数量少，常用单层围刺法。
（1）单层围刺法操作：常规消毒后，将痛点固定在左手拇指和示指之间，右手持1.5寸毫针垂直进针直刺痛点中央，深度为0.5～1 cm，在距此进针点1～2 cm处进针，角度与皮肤为15°~45°。
（2）双层围刺法操作：里层是指疼痛的中心到最外层环状线连线的中点所连成的环状线。外层是指较大疼痛范围的外围环状线，本法适用于本病疼痛范围比较大的患者。里层刺：取1.5寸毫针，疼痛中心针1针，在其周围依次呈环形线斜向中心针的针尖刺4～5针。外层刺与里层方法基本一致，只是针与针的距离为3～5 cm，针刺方式也呈环线状，针刺的方向同里层刺。这里需要强调的是，行针手法以捻转法为主，得气即可。留针30 min，一般1~2 d应用1次即可。
3 验案举隅
患者，男，64岁，2019年12月11日初诊。主诉：双肩间断性疼痛2个月余。现病史：自诉2个多月前劳累后出现双肩间断疼痛，当时未重视，后疼痛加重，并呈持续性，各个方向活动受限，后在咸阳市某医院诊断为肩周炎并治疗，但症状时好时坏，反复发作。现双肩持续疼痛难忍，无上肢放射痛及麻木，无头晕、胸闷，患者蹒跚步态进入诊室，做主动及被动肩关节前屈、后伸、外展时疼痛难忍，呈痛苦面容。查体：被动活动疼痛加重，肩关节活动度：前屈30°（正常0~180°）、后伸40°（正常0~180°）、外展30°（正常0~180°）；局部肌肉紧张，压痛，血压120/85 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。西医诊断：肩周炎（双侧）。中医诊断：肩痹，气滞血瘀型。治疗原则：通络活血止痛。治疗方法：第一步：尺胫针疗法，定痛点为双侧肩胛骨外上角，定病经为手太阳小肠经，定尺胫为尺部皮部，定区带为太阳经区带。第二步：动针疗法，带针进行患侧运动，经尺胫针疗法治疗后，患者肩关节前屈、后伸、外展时疼痛减轻。在进行第二步时痛感已明显消失，为巩固疗效进行第三步。第三步：寻筋结点局部围刺。期间给予电磁波治疗仪加热，留针30 min再起针。3 d治疗1次，3次为1个疗程。治疗后，患者肩部疼痛明显减轻，前屈、后伸、外展时疼痛较治疗前明显改善，为巩固疗效，再治疗1个疗程后，患者肩部疼痛基本消失，主被动活动基本自利。
4 小 结
肩关节炎急性期是临床常见的以疼痛为主要症状的疾病，患者因疼痛而活动受限，张卫华创立三步三针法，亦是贴合治则而总结出来的方法。第一步为特色止痛疗法，肩周炎急性期止痛一般采用皮内针，《素问·皮部论篇》曰：“皮者，脉之布也，邪客于皮则腠理开，开则入客于络脉，络脉满则注于经脉，经脉满则入舍于腑脏也。”尺胫针刺激点就位于尺部相应病经的皮部，目的在于刺激皮部疏通、激发相应阻滞经脉之气，并柔缓挛缩之筋经，直达病所而起“温分肉养骨节”止疼痛之效。第二步运动疗法可以加速局部气血流通，通瘀滞而达到缓解疼痛作用，急性期患者由于肩部疼痛未能很好进行肩关节活动，故在尺胫针留置的基础上，将运动疗法和尺胫针疗法结合，发挥了镇痛作用，减轻了活动的疼痛，起到了双倍效果。而第三步围刺法可促进炎性物质的吸收及病变部位的新陈代谢，使气血调和，经络通利，关节功能可逐渐恢复。以上操作按步进行，方法简便，见效快，见效确切且安全，是治疗早期肩关节炎的较佳方法。
