李康丽，魏 华，2
（1.广州中医药大学，广东 广州 510006；2.广东省中医院，广东 广州 510006）
甲状腺结节是指甲状腺组织中单发或多发的异常生长的团块，现多由体检或触及颈前肿大而行甲状腺超声检查发现。随着科学技术的发展，检测水平逐渐上升，甲状腺结节的检出率也逐年升高。研究[1]发现，通过高分辨率的B超检查，甲状腺结节的检出率可高达76%，而其中甲状腺癌的发生率为5%～15%，女性发病率明显高于男性[2-3]，已成为人们的一大健康隐患。对于甲状腺良性结节的治疗，西医方面以随访观察、内科治疗为主，若伴有甲状腺功能的异常，可给予对症治疗[1,4]。有研究[5]发现，出现甲状腺功能减退症（简称为“甲减”）及甲状腺肿大明显压迫症状，甲状腺激素补充可明显改善甲减的临床症状及压迫症状，而伴有甲亢的良性甲状腺结节可选择抗甲亢药物治疗、放射性碘治疗，以及射频、微波消融治疗[6]。
甲状腺结节可归属中医学“瘿囊”“瘿袋”“瘿瘤”等范畴，中医中药、中医外治法等治疗手段对甲状腺良性结节的治疗有良好的疗效，但目前无统一的疗效标准及辨证治疗的标准，各家治疗方法及用药均呈现多样化的特点[7-8]。魏华是全国名老中医路志正（以下尊称路老）的经验继承人，长期从事中医药治疗内分泌科疾病的临床工作，对于中医药治疗内分泌相关疾病有良好的疗效和独到的经验。魏华认为甲状腺结节的病机以肝郁为始动环节，痰瘀为标，伴有脏腑功能失调，后期可出现正气虚衰的表现，治疗上主张分期论治，整体辨证，五脏同治，消补兼施，临床疗效显着。笔者有幸跟师魏华学习，受益匪浅，故将其采用中医综合治疗甲状腺良性结节的经验总结如下。
1 甲状腺结节的病因病机
战国时期《吕氏春秋·尽数篇》云：“轻水所，多秃与瘿人。”《济生方·瘿瘤论治》云：“夫瘿瘤者，多由喜怒不节，忧思过度，而成斯疾焉，大抵人之气血，循环一身，常欲无滞留之患，调摄失宜，气滞血滞，为瘿为瘤。”[9]《圣济总录》载：“瘿瘤乃忧恚气结所出，且妇人多有之，盖忧恚甚于男子也。”[10]
由此可知，古代医家认为瘿病的发生离不开水土不宜、饮食失衡、情志失调，而肝郁气滞，痰凝血瘀则为病机的关键，而女性更容易出现情绪障碍，故瘿病多见于女性。魏华认为甲状腺结节的病因主要与患者的精神紧张、压力较大所导致的情绪抑郁易怒相关，故肝郁气滞是甲状腺结节的始动环节。《血证论·阴阳水火气血论》云：“运血者，即是气。”[11]气机郁滞，气血津液输布障碍，进而形成痰、饮、水、湿、血瘀等病理产物。《素问·阴阳应象大论篇》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水津四布，五经并行”[12]。脾主水谷津液的运化及输布，肝旺乘脾，脾失健运，津液停聚成痰，痰凝、血瘀日渐加重，痰瘀胶结，凝聚于颈前，病情逐渐加重，正如陈实功在《外科正宗》中所言：“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成。”[13]
随着疾病的进展，痰瘀胶结，郁而化热，若火热耗伤阴津可出现阴虚火旺之证，后期因疾病迁延不愈，脏腑功能失调，津液化生减少，加之火热耗气伤津，病证可由实转虚，出现气阴亏虚等证。
综上，甲状腺结节的发生发展过程中，肝郁气滞为始动环节，伴有脏腑功能失调，痰凝血瘀为标，后期可出现正气虚衰的表现。
2 分期论治
魏华认为此病在早期多为实证，以肝郁气滞为主，伴有轻度痰凝血瘀，随着病情的进展，脏腑功能失调及气滞痰凝血瘀逐渐加重，两者互为因果，日久则呈现虚实夹杂之象。故在治疗过程中，须把握病机的动态演变，分期论治。
2.1 早期症见：颈前可无肿大或轻度肿大，无压痛，可仅彩超下发现甲状腺结节，情绪稍紧张，女性可伴有经前乳房胀痛等。
在甲状腺结节的初期，患者多以肝郁为主，痰浊凝聚于颈前则表现为甲状腺结节。而患者可无明显不适，只表现为精神紧张及颈前轻度肿大，余无不适，故此时当注重心理疏导，并加以疏肝理气之药，《金匮要略·卷上·藏府经络先后病脉证第一》云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，故早期应辅以健脾化痰之药。
2.2 中期症见：颈前肿大较前加重，可表现为中度或重度肿大，无压痛，情绪不稳，女性经前乳房胀痛可加重，有些患者可伴有急躁易怒、口干口苦、小便黄、大便秘结等热象。
在疾病的中期，随着肝气郁滞、痰凝血瘀的加重，可见颈前肿大加重，女性经前乳房胀痛加重，舌暗，苔白腻；肝郁化火则可出现急躁易怒、口干口苦、小便黄、大便秘结等一派热象，若伴有阴伤则可出现舌红苔少、脉细数等症。故治疗上在疏肝解郁，祛痰活血化瘀的同时，须注意是否存在火旺阴伤，适当加以泻火、滋阴的药物。
2.3 后期症见：颈前中度或重度肿大，质韧不痛，经久未消，面色少华，神疲乏力，纳差腹泻，可伴有口干、失眠多梦、五心烦热，舌质淡暗边有齿印或舌红少苔，苔薄白或白腻，脉沉细数。
在甲状腺结节的后期，气滞痰凝血瘀日久，脏腑功能失调，久病必虚，此时多为虚实夹杂之证，故后期患者多为气阴两虚，痰瘀互结之证。若阴虚较盛则表现为口干、失眠多梦、五心烦热、舌红少苔等阴虚火旺之象，若气虚较重则表现为面色少华、神疲乏力、纳差腹泻、腰酸乏力、舌质淡边有齿印、苔白腻、脉沉细等脾肾气虚之象。故甲状腺结节后期的治疗当消补兼施，在疏肝理气，清热化痰祛瘀的同时，当不忘益气养阴、健脾补肾以固其本，根据患者的不同症状，祛邪与固本的偏重也各有不同，随证治之。
3 用药特点
魏华师从路老，深得路老“持中央，运四旁，怡情志，调升降，顾润燥，纳化常”学术思想，故魏华认为治疗甲状腺结节的关键是疏肝健脾，调节气血津液的运行输布，减少痰浊、瘀血的产生，另外加清热化痰散结、活血化瘀之药以治标，后期出现脾肾虚衰，痰瘀互结时，当以扶正为主，祛邪为标。
3.1 中药内服用药
3.1.1 疏肝当不忘养肝 因肝体阴而用阳，故在疏肝的同时当不忘养肝阴，因此多使用柴胡、薄荷、玫瑰花等平肝柔肝之药，并辅以养血柔肝之药（如白芍）以固其本。
3.1.2 健脾兼祛湿“脾为生痰之源”，痰湿为甲状腺结节的一大病理因素，故对于甲状腺结节患者健脾多用党参、茯苓、白术、薏苡仁等既健脾又能燥湿化痰、利湿之药。
3.1.3 理气化痰散结当不忘顾阴 行气多用法半夏、化橘红，化痰散结则多用浙贝母、夏枯草、玄参、龙骨、牡蛎以化坚，行气化痰药物多辛散、香燥易伤阴，故在治疗过程中不可重用，同时辅以知母、天花粉兼以固护阴液。
3.1.4 清热泻火之药当中病即止 清热泻火则多用龙胆泻肝汤，寒凉之物易损伤脾胃阳气，故龙胆草、栀子等寒凉之药应短期使用，中病即止，使用期间密切关注患者是否有纳差、腹痛腹胀、腹泻等脾胃功能受损的表现，及时调整中药处方。值得一提的是，若患者大便秘结，在清热化痰的同时可加枳壳、枳实等行气通腑之药使邪有出路，亦可加以泽泻、通草等利下之药使热邪从小便而出。
3.1.5 破血行气之药要慎用 活血化瘀则多用丹参、赤芍、牡丹皮、川芎，可加香附、陈皮、郁金等行气之药，而三棱、莪术、穿山甲等破气破血之药须在患者正气充足时使用，亦不可久用，以免伤及正气。
3.1.6 攻补兼施，宁缓勿急 路老认为该病发展缓慢，故治疗应“宁缓勿急”，尤其是后期由实转虚，应转移治疗的重点，以固护正气为主，辅以祛邪，而补脾多用黄芪、党参、黄精以阴阳双补。若阴虚较盛可以养阴生津为主，多用生地黄、沙参、麦冬、天花粉等。
3.2 中药外敷方因甲状腺处于体表，使用中药外敷局部可使药物直达病所，而达到更佳的治疗效果。此前研究发现四黄散、丹棱散结膏、外用紫金锭局部治疗甲状腺结节、亚急性甲状腺炎均有较好的效果[14-15]。四黄散、丹棱散结膏均为广东省中医院院内制剂，四黄散由黄芩、黄柏、大黄、黄连等组成，具有清热消肿、活血化瘀的作用，丹棱散结膏则是由丹参、三棱、莪术、川芎等组成，具有活血化瘀、破瘀消症的作用；而紫金锭为古今常用方药，主要成分由山慈菇、三七、千金子、红大戟、朱砂、麝香、五倍子、雄黄等组成，亦具有活血化瘀散结消肿的功效。中药内服联合外治的方法不仅能调和整体气血、脏腑功能，又能着眼于局部，将整体治疗与局部治疗有机结合，可达到更好的治疗效果。
3.3 情绪疏导与饮食指导魏华认为该病与情绪、饮食关系密切，故在治疗的同时需注意心理疏导，嘱患者注意心情舒畅，保持积极乐观的心态，忌食辛辣，戒烟酒。
4 验案举隅
4.1 验案1患者，女，34岁，2017年9月15日初诊。主诉：发现甲状腺结节1个月。1个月前因颈前肿大于我院行甲状腺超声检查，提示双侧甲状腺混合回声结节（左侧大小约5 mm×3 mm，右侧大小约30 mm×13 mm，形态规则，边界清，内可见少许血流信号，TI-RADS分级为3级，颈部未见异常肿大淋巴结回声）。甲状腺功能及甲状腺球蛋白抗体、甲状腺过氧化物酶抗体、促甲状腺素受体抗体检查均无明显异常。为进一步诊治，患者来魏华门诊处就诊。刻诊：患者无颈前不适，心情焦虑，经前乳房胀痛，月经尚调，纳可，眠差，大便偏少；舌稍红，苔薄黄微腻，脉动滑。查体提示甲状腺双侧Ⅱ度肿大，质地软，欠均匀，右侧叶可触及结节状改变，质软，活动可，无压痛。既往无头颈放射史，未患过严重的急慢性疾病。西医诊断：甲状腺结节。中医诊断：瘿瘤（气郁痰热互结）。治以疏肝解郁，清热化痰。处方：浙贝母15 g，橘核10 g，北柴胡15 g，法半夏10 g，陈皮10 g，山慈菇10 g，石见穿10 g，白花蛇舌草15 g，蒲公英15 g，夏枯草10 g，太子参15 g，知母10 g，茯苓20 g，枳实15 g，甘草10 g。14剂，水煎服，1剂分2 d服，1次/d。另加外用紫金锭，研碎，用温蜂蜜水调敷颈前甲状腺区。嘱保持心情舒畅，忌食辛辣。
2诊：2017年10月17日。服上方14剂后，患者精神紧张、经前乳房胀痛稍减轻，睡眠较前稍改善，余症基本同前；舌稍红，苔薄黄微腻，脉象略动滑。予上方浙贝母加至20 g，法半夏加至15 g，橘核加至15 g，山慈菇加至15 g，石见穿加至15 g，蒲公英加至20 g。14剂，水煎服，1剂分2 d服，1次/d。对患者加强情绪疏导，嘱忌食辛辣。
3诊：2017年11月21日。患者近期外感风寒，现无发热、恶寒，痰多，纳差，余症同前；舌稍红，苔薄黄微腻，脉滑动略数。末次月经：2017年10月8日。予2诊处方去知母，加皂角刺15 g，山楂15 g，薏苡仁15 g。14剂，水煎服，1剂分2 d服，1次/d。
4诊：2017年12月19日。患者痰量较前减少，纳眠可，二便调，余症同前；舌暗红，苔薄黄微腻，舌底脉络瘀暗，脉略动。予3诊处方去山楂，加丹参20 g，莪术10 g。14剂，水煎服，1剂分2 d服，1次/d。
5诊：2018年1月23日。患者颜面部出现散发的痤疮，色暗红，心情焦虑及经前乳房胀痛较前好转，纳眠可，二便调；舌质暗红，苔薄黄微腻，舌底脉络瘀暗，脉细滑略数。复查甲状腺彩超，提示双侧甲状腺混合回声，右侧大小较前减小，左侧大小基本同前（左侧5 mm×3 mm，右侧28 mm×15 mm，余基本同前）。辨证为阴虚痰热瘀结。处方：浙贝母20 g，连翘30 g，法半夏10 g，甘草10 g，天冬20 g，山慈菇10 g，北柴胡10 g，茯苓15 g，枳实10 g，薏苡仁15 g，生地黄15 g，车前草30 g，当归5 g，五灵脂10 g（包煎），盐牛膝15 g，炒关黄柏10 g，黄芩10 g。14剂，水煎服，1剂分2 d服，1次/d。予中成药杞菊地黄丸（仲景宛西制药股份有限公司，每8丸相当于原药材3 g），8丸/次，2次/d。继续外用紫金锭外敷甲状腺区。
6诊：2018年2月27日。患者颜面部散发痤疮较前明显（额部、下颌部明显），心情可，经前乳房胀痛明显改善，纳可，二便调；舌质暗红，苔薄黄微腻，脉细滑略数。予5诊处方加玄参15 g，紫草10 g，白芷5 g，炒黄连5 g。14剂，水煎服，1剂分2 d服，1次/d。
7诊：2018年3月27日。患者颜面部痤疮、经前乳房胀痛较前减轻，心情可，纳可，多梦，二便调；舌稍暗红，苔薄黄微腻，舌底脉络瘀暗较前减轻，脉细略数。复查甲状腺彩超提示左侧结节基本同前，右侧大小较前明显减小（14 mm×8 mm×7 mm）。予6诊处方去白芷、紫草，加炒栀子5 g。14剂，水煎服，1剂分2 d服，1次/d。
患者继续规律复诊，2018年7月24日复查甲状腺彩超，提示双侧结节均较前明显减小：左侧4 mm×5 mm，右侧10 mm×6 mm，至今结节大小未见继续增长。面部痤疮已消退，经前乳房胀痛明显缓解，心情舒畅，纳眠可。
按语：患者为年轻女性，早期主要表现为甲状腺肿大，伴有经前乳房胀痛、精神焦虑，大便少，结合舌脉，辨证为气郁痰热互结，治疗上先以疏肝解郁、清热化痰为主。方药中柴胡、法半夏、橘核、陈皮疏肝理气；山慈菇、石见穿、白花蛇舌草、蒲公英、夏枯草清热化痰；枳实理气通腑；太子参、茯苓以益气健脾防肝郁乘脾；知母养阴以防伤阴；甘草清热兼调和诸药。2诊时，患者服药后诸症均较前稍改善，颈前肿大基本同前，故适当加大浙贝母、法半夏、橘核、山慈菇、石见穿、蒲公英的用量，以增强理气清热化痰之力。3诊时，患者因外感后遗留痰多、纳差等症，予2诊处方加入皂角刺以增强化痰之力，山楂健胃消食，薏苡仁健脾渗湿以阻痰湿生成之源，去知母以免寒凉损伤脾胃阳气。4诊时，患者痰较前减少，舌暗红，舌底脉络瘀暗，予3诊处方加丹参、莪术以活血化瘀。5诊时，患者出现额部、下颌部散发暗红色痤疮，经前乳房胀痛、心情焦虑较前稍好转，脉细滑略数，结合舌诊，考虑辨证为阴虚痰热瘀结，治疗以理气化痰、活血化瘀、养阴清热为法。处方中予法半夏、柴胡、浙贝母、山慈菇理气化痰；连翘清热解毒，消痈散结；当归、五灵脂、牛膝活血化瘀；天冬、生地黄、炒黄柏、黄芩养阴清热；枳实通腑泻热；薏苡仁健脾渗湿；另外加服杞菊地黄丸加强滋阴清热之功。6诊时，颜面部散发痤疮较前加重，色暗红，且额部、下颌部多发，此为足阳明胃经循行之处，考虑为胃热熏蒸所致，予5诊处方加入黄连、白芷、玄参、紫草以清胃热，消肿排脓，凉血解毒。7诊时，患者颜面部痤疮较前明显好转，心情焦虑及经前乳房胀痛均明显改善，多梦，予6诊处方去白芷、紫草、柴胡，加炒栀子清热除烦。患者早期病机以气郁痰热互结为主，故以疏肝解郁、清热化痰为主，佐以少许益气养阴之药，后期出现血瘀、阴虚等证，故加强了活血化瘀、滋阴的功效。在该患者的诊疗过程中，魏华对病证的改变有了动态的把握，灵活运用中药处方，结合患者不同时期的症状变化进行个体化的诊疗，并结合中药外敷、情绪疏导、饮食调节等多种治疗手段。经治疗后，患者甲状腺结节较前明显减小，心情焦虑、经前乳房胀痛、眠差多梦等整体症状均得以改善。
4.2 验案2患者，女，59岁，2020年12月22日初诊。主诉：发现甲状腺结节6年余。既往未行系统诊治。2020年12月15日外院彩超提示甲状腺多发结节，其中较大者左侧19 mm×12 mm×10 mm（低回声，形态规则，边界清，内可见少许血流信号，TIRADS分级为3级）。为进一步诊治，患者来魏华门诊处就诊。刻诊：患者自觉易疲倦乏力，余无不适，纳欠佳，大便稍溏，小便调，眠可；舌淡暗，苔白腻，舌底脉络瘀暗，脉沉细略弦。查体提示甲状腺左侧Ⅱ度肿大，可触及结节状改变，质软，活动可，无压痛，右侧未见明显异常。既往月经规律，偶有痛经、血块，现已绝经。既往无头颈部放射史，甲状腺功能及相关抗体检查均无明显异常，未患过严重的急慢性疾病。西医诊断：甲状腺结节。中医诊断：瘿瘤（脾气虚合并痰瘀互结）。治以益气健脾，祛痰化瘀，软坚散结。处方：黄芪15 g，党参10 g，白术10 g，茯苓15 g，炒麦芽15 g，炒薏苡仁30 g，北柴胡10 g，佛手10 g，山慈菇10 g，浙贝母10 g，牡蛎20 g（先煎），桂枝10 g，川芎10 g，当归5 g，丹参15 g，知母10 g，甘草10 g。14剂，水煎服，1剂分2 d服，1次/d。另加丹棱散结膏外敷甲状腺区。嘱保持心情舒畅，规律作息，清淡饮食。
2诊：2021年1月22日。服上方14剂后，患者自觉疲倦较前明显好转，纳可，二便调，眠可；舌暗稍淡，苔白微腻，舌底脉络瘀暗，脉沉略细弦。予前方去茯苓，炒薏苡仁减至15 g，加三棱10 g，莪术10 g。14剂，水煎服，1剂分2 d服，1次/d。继续予丹棱散结膏外敷甲状腺区。
3诊：2021年2月23日。患者已无疲倦乏力不适，纳眠可，二便调；舌稍暗，苔薄白，舌下脉络瘀暗较前减轻，脉沉细滑。予2诊处方去黄芪。14剂，水煎服，1剂分2 d服，1次/d。
4诊：2021年3月22日。患者无不适，纳眠可，二便调；舌淡红，苔薄白，舌底脉络瘀暗较前明显减轻，脉细滑。复查甲状腺彩超，提示左侧结节较前明显缩小（10 mm×6 mm×7 mm），余基本同前。予3诊处方去三棱、莪术。10剂，水煎服，1剂分2 d服，1次/d。患者服药后继续间断随诊3个月，期间方药微调，随访自诉复查甲状腺彩超未见明显异常，状态良好。
按语：患者为中老年女性患者，甲状腺结节病史6年余，自觉疲倦乏力、纳差、便溏，颈前肿大，既往月经偶有痛经、血块，结合舌脉，辨证为脾气虚合并痰瘀互结，治疗以益气健脾、祛痰化瘀、软坚散结为法。方中黄芪、党参、白术、茯苓、炒薏苡仁益气健脾祛湿；炒麦芽开胃；柴胡、佛手疏肝理气；山慈菇、浙贝母、牡蛎化痰散结；桂枝、川芎、当归、丹参活血化瘀而不伤正；知母固护阴液；甘草调和诸药，并予丹棱散结外敷甲状腺区以加强活血化瘀散结之力。2诊时，患者疲倦乏力、便溏均较前好转，考虑正气较前恢复，予去茯苓，炒薏苡仁减量以防祛湿太过伤及阴液，加三棱、莪术以加强化瘀之力。3诊时，患者已无疲倦乏力之症，故去黄芪。4诊时，患者已无不适，复查甲状腺彩超提示结节较前明显减小，舌淡红，舌底脉络瘀暗较前明显减轻，故去三棱、莪术以防破血伤正。由于患者病史较长，且具有疲倦乏力等虚证的表现，考虑为疾病的后期，故先以扶正为主，待正气恢复后再使用破血化瘀之药，且中病即止，做到了祛邪不伤正，并结合丹棱散结膏外敷、情绪饮食调节等多种治疗手段，患者各方面症状都得以好转，结节也较前明显减小，效果显着。
5 结 语
魏华根据对甲状腺结节的多年治疗经验提出当行分期辨证论治，在治疗甲状腺结节的过程中须对患者进行整体辨证，五脏同治，消补兼施，不可操之过急，避免损伤正气，适得其反。治疗方法应中药内服、外敷并用，使药到病所，并结合情志、饮食指导，效果更佳。
