季炜鹏，高洁，陈斌

（南通市第一人民医院，江苏 南通 226001）

肛周脓肿主要由肛管直肠软组织或周围间隙的急慢性化脓性感染所致，以肛门局部疼痛、发热、直肠坠胀感及里急后重等为主要表现[1-2]。肛周脓肿一旦形成后，宜尽早切开引流。手术治疗能够迅速排出脓液，进而缓解临床症状和体征。但由于肛门解剖位置特殊，其周围分布大量神经末梢，且手术切口较大，术后疼痛剧烈，会影响创面愈合，延长患者康复时间，甚至导致患者精神心理状态改变[3-5]。当前西医临床用于术后镇痛的治疗措施取得的疗效并不理想，且镇痛持续时间较短，存在较多的使用限制和药物毒副作用[6]。研究证实，耳穴贴压能够在短时间内快速减轻肛肠疾病术后疼痛，并对后期创面换药产生的中重度疼痛具有预防作用[7-8]。本研究在既往研究基础上，拟进一步探讨耳穴贴压治疗肛周脓肿术后疼痛的疗效，同时观察患者首次排尿症状积分、术后尿潴留指标、肛门疼痛评分、汉密尔顿焦虑量表评分（HAMA）及汉密尔顿抑郁量表评分（HAMD）。

1 资料与方法

1.1 诊断标准（1）西医诊断标准：符合《外科学》[9]中肛周脓肿诊断标准。①主要表现为肛周肿痛，性质为灼烧痛或跳痛，排便或走动时疼痛加重；②深部脓肿会伴发全身感染性疾病症状；③肛门周围超声探及脓腔；④肛周有肿块或硬结，局部皮肤颜色有变化，皮温升高，压痛感明显，可伴有波动感；⑤血常规检查显示中性粒细胞与白细胞计数有不同程度增加。（2）中医诊断标准：参照《中医肛肠科常见病诊疗指南》[10]中“肛痈”诊断拟定，辨证为热毒炽盛证。肛门局部肿痛明显，持续数日，疼痛难忍，睡眠不安，肛周有波动感，穿刺有脓，发热，恶寒，便秘，口干，小便困难，舌质红，舌苔黄，脉弦、滑。

1.2 纳入标准（1）年龄18～70周岁；（2）首发低位肛周脓肿，并行一期手术根治术治疗；（3）手术切口只有一个，切口面积为2～12 cm2；（4）签署知情同意书。

1.3 排除标准（1）有肛门周围外伤史或肛肠疾病手术史者；（2）肛周脓肿由炎症性肠病、结核、藏毛窦、化脓性汗腺炎等引起；（3）术前合并严重的免疫系统疾病、脏器原发性疾病、血液系统疾病者；（4）合并肛瘘、痔疮、肛裂等肛门疾病；（5）大便不规律，经常发生腹泻或便秘；（6）合并精神性疾病者或术前已诊断有焦虑抑郁状态；（7）耳穴贴压部位合并皮肤溃疡或破损；（8）妊娠期或哺乳期患者；（9）既往存在药物滥用史，或对镇痛类药物有依赖。

1.4 剔除和脱落标准（1）治疗过程中患者主动退出治疗；（2）治疗过程不配合相关治疗，导致资料不准确；（3）治疗过程中病情恶化，需再次进行手术治疗；（4）失访。

1.5 研究对象 本研究经我院伦理委员会批准（伦理号：2019ks087）。选择2019年7月至2020年6月我院收治的肛周脓肿行一期根治术的患者62例作为研究对象，无脱落病例。使用SPSS软件实现区组随机分组，block长度设定为4，使用信封法实施随机化分组隐藏，将全部病例分成治疗组（31例）与对照组（31例）。

1.6 治疗方法

1.6.1 对照组 术后6 h以内去枕平卧，持续吸氧，禁止饮食；6 h后可予适量半流质流食，为控制排便，术后2 d内饮食均以流食为主，适量活动，但需以卧床休息为主；术后当天至术后1周给予抗生素抗感染治疗；术后2 d排大便，创面换药，1次/d，清洁消毒切口，有缝线者，排便后拆线，以双氯芬酸钠栓（江苏远恒药业有限公司，批号：21072102）塞肛，紫草油纱条填塞创面，每日排便后以温水坐浴；术后小便困难者，可以采用热毛巾外敷小腹，疗效不佳者，予新斯的明治疗，仍无法解出者，考虑导尿治疗；创面出血者，根据出血量选择缝扎或填塞压迫等方法干预。

1.6.2 治疗组 在对照组治疗基础上，于术前采用耳穴贴压治疗。穴位选取皮质下、神门、大肠、交感、肝区及直肠，探寻耳穴敏感反应点，以75%的乙醇棉球擦拭穴位局部，将粘有王不留行籽的胶布（0.5 cm×0.5 cm）分别贴压在上述耳穴上。指导患者学习耳穴按压方法，以两耳产生发红、发热、酸胀、胀痛等感觉为宜，每次按压时间控制在3～5 min，手法不可过重，每日按压3～6次，共治疗7 d。

1.7 观察指标

1.7.1 首次排尿症状积分 参照《中医病证诊断疗效标准》[11]对患者首次排尿困难程度、尿不尽感、尿等待时间、小腹症状进行量化积分，以0分为无症状，3分为轻度症状，6分为中度症状，9分为重度症状。

1.7.2 术后尿潴留指标 记录患者术后首次排尿的等待时间、首次排尿时间及首次排尿量，并采用超声检测计算患者术后1 d残尿量。

1.7.3 术后肛门疼痛评分 记录患者术后6 h、24 h、48 h、72 h、1周的疼痛视觉模拟评分（VAS）[12]。疼痛判定根据患者主观感受进行评估，使用长度为10 cm的标尺，两端标清楚分数，0分表示完全感受不到疼痛，10分表示感受到最剧烈的疼痛。由患者在标尺上自行标出与自身疼痛相应的位置，然后记录疼痛评分。并统计两组患者术后双氯芬酸钠栓的使用量。

1.7.4 心理状态评分 比较两组患者术后1 d、7 d的心理状态变化，评定方法参考HAMA量表[13]与HAMD量表[14]。HAMA量表包括14项，每项评分分值为0～4分，分级标准分别为“无”“轻”“中”“重”“极重”，每项按上述分级分别计0、1、2、3、4分，总评分＞15分代表阳性，分数越高，表示患者焦虑情绪越严重。HAMD量表共包括17项内容，HAMD评分为0～7分，表示无抑郁情绪；HAMD评分为7～16分，表示可能存在抑郁情绪；HAMD评分为17～24分，表示确定存在抑郁情绪；HAMD评分＞24分，表示抑郁情绪非常严重。

1.7.5 不良反应 统计两组患者不良反应发生情况。

1.8 统计学方法 使用SPSS 22.0统计软件，计量资料符合正态分布使用“均数±标准差”（）表示，采用t检验，重复测量计量资料比较采用重复测量方差分析。重复测量方差分析经球形检验，若球形假设不成立，采用Greenhouse-Geisser法矫正。计数资料比较采用χ2检验，P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料 两组患者性别、年龄及病程比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。（见表1）

表1 两组患者基线资料比较

2.2 两组患者术后首次排尿症状积分比较 治疗组患者术后首次排尿困难程度、尿不尽感、尿等待时间、小腹症状积分均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（见表2）

表2 两组患者术后首次排尿症状积分比较（，分）

表2 两组患者术后首次排尿症状积分比较（，分）

2.3 两组患者术后尿潴留指标比较 治疗组患者术后首次排尿等待时间、术后1 d残尿量、术后首次排尿时间均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；治疗组患者术后首次排尿量明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。（见表3）

表3 两组患者术后尿潴留指标比较（）

表3 两组患者术后尿潴留指标比较（）

2.4 两组患者术后肛门疼痛评分比较 时间效应与分组效应不存在交互作用（P＞0.05）。所有患者术后不同时间点肛门疼痛评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05），即存在时间效应，两组均如此；两组患者术后肛门疼痛评分均呈降低的趋势；与术后6 h比较，两组患者术后24 h、48 h、72 h、1周肛门疼痛评分均降低（P＜0.05）。两组患者术后肛门疼痛评分整体比较，差异无统计学意义（P＞0.05），即不存在分组效应；治疗组患者术后6 h、24 h、48 h、72 h、1周肛门疼痛评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。（见表4、图1）

表4 两组患者术后肛门疼痛评分比较（，分）

表4 两组患者术后肛门疼痛评分比较（，分）

注：与术后6h比较，aP＜0.05；F时间主效应=43.156，P时间主效应=0.000；F分组主效应=3.286，P分组主效应=0.071；F交互效应=4.029，P交互效应=0.056

图1 术后肛门疼痛评分交互效应轮廓图

2.5 两组患者术后双氯芬酸钠栓使用量比较 时间效应与分组效应不存在交互作用（P＞0.05）。所有患者术后不同时间点双氯芬酸钠栓使用量比较，差异有统计学意义（P＜0.05），即存在时间效应，两组均如此；两组患者术后双氯芬酸钠栓使用量均呈降低的趋势；与术后1 d比较，两组患者术后3 d、7 d均双氯芬酸钠栓使用量降低（P＜0.05）。两组患者术后双氯芬酸钠栓使用量整体比较，差异无统计学意义（P＞0.05），即不存在分组效应；治疗组患者术后1 d、3 d、7 d双氯芬酸钠栓使用量均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。（见表5、图2）

图2 术后双氯芬酸钠栓使用量交互效应轮廓图

表5 两组患者术后双氯芬酸钠栓使用量比较（，mg）

表5 两组患者术后双氯芬酸钠栓使用量比较（，mg）

注：与术后1 d比较，aP＜0.05；F时间主效应=67.384，P时间主效应=0.000；F分组主效应=14.183，P分组主效应=0.078；F交互效应=5.104，P交互效应=0.059

2.6 两组患者术后HAMA评分和HAMD评分比较 术后1 d，两组患者HAMA评分和HAMD评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性；术后7 d，两组患者HAMA评分和HAMD评分均低于术后1 d（P＜0.05）；术后7 d，治疗组患者HAMA评分和HAMD评分均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（见表6）

表6 两组患者术后HAMA 评分和HAMD 评分比较（，分）

表6 两组患者术后HAMA 评分和HAMD 评分比较（，分）

2.7 安全性 两组患者治疗期间均未出现严重的不良反应。

3 讨论

肛周解剖结构较特殊，其周围分布大量的神经末梢，对伤害性刺激的感知能力非常强，且肛肠疾病手术部位神经末梢受换药、排便等不断刺激，导致疼痛成为肛肠手术术后最常见的并发症之一。术后疼痛不利于创面愈合，并影响患者的心理健康[15-16]。因此，如何有效并安全减轻肛肠疾病术后疼痛是临床工作中需要重点解决的一项内容。目前西医应用于肛周脓肿术后镇痛的方式较多，包括超前镇痛、多模式镇痛及神经阻滞镇痛等。其中超前镇痛是指在术前对患者进行镇痛干预，降低机体神经中枢系统对疼痛的敏感性，从而减少伤害性刺激诱发的疼痛[17]。超前镇痛理论与中医“治未病”思想不谋而合。本研究在中医“治未病”思想指导下，于术前给予患者耳穴贴压治疗，并观察其镇痛效果。结果显示，治疗组患者术后6 h、24 h、48 h、72 h、1周肛门疼痛评分均明显低于对照组（P＜0.05），且治疗组患者术后1 d、3 d、7 d双氯芬酸钠栓使用量均明显低于对照组（P＜0.05）。说明术前给予耳穴贴压治疗有助于减轻肛周脓肿患者术后肛门疼痛，减少镇痛药物使用量，且耳穴贴压的长效镇痛效果显着。此外，大部分躯体疼痛患者伴有焦虑、抑郁等情绪改变，且不良情绪程度与疼痛强度密切相关[18-19]。研究表明，术后不良心理状态（HAMA评分≥14分）、术后创面疼痛（VAS评分≥8分）等是引起肛肠疾病术后尿潴留发生的重要危险因素，且各种不良因素相互影响，明显延长了术后创面愈合时间[20]。

肛周脓肿术后疼痛为金属器械导致的创口疼痛，属中医学中“金疮”“金伤”“痛证”等范畴。中医学认为，疼痛发生的病机主要可概括为“不通则痛”和“不荣则痛”，人体内的气血运行昼夜不息，使五脏六腑得以灌注，皮肤和肌肉得以滋养。若气血运行状态一旦被打破，则会引起气血停滞，从而导致疼痛[21]。肛周脓肿术后，金属器械在病灶局部形成创伤，气血运行受阻，造成瘀滞壅堵，加上术后患者大多情志不畅，气机逆乱，故而出现疼痛。另外，中医学对于疼痛和情绪之间的关系也早有研究，如《素问·至真要大论篇》中记载，“诸痛痒疮，皆属于心”，《景岳全书》中记载，“凡五气之郁，则诸病皆有，此因病而郁也”。疼痛与神志活动密切相关，疼痛可诱发情绪变化。《灵枢·邪气脏腑病形第四》中指出：“十二经脉，三百六十五络……其别气走于耳而为听”。《灵枢·口问》中记载，“耳者，宗脉之所聚也”，“十二经脉皆通于耳”。耳廓中分布各脏腑反应点，脏腑诸多病变均在耳部区域存在对应的局部疼痛、硬结、红肿等异常反应点[22]。耳穴贴压能刺激耳廓中相应的穴位点，通过经络调节作用而影响脏腑功能，从而达到防治疾病的目的[23-24]。本研究耳穴贴压处方中，皮质下、神门、交感穴皆为止痛要穴，且交感、神门穴还具有安神、镇静的功效；直肠、大肠穴能通过经络循行调节相关手术部位；肝区配伍皮质下能发挥疏肝理气之功效。诸耳穴合用，共奏疏肝理气、调神止痛之功。1项关于神经病理疼痛引起情绪改变大鼠的研究显示，穴位刺激能够降低脊髓背角磷酸化细胞外信号调节激酶水平，从而缓解神经病理性大鼠的不良情绪[25]。本研究结果显示，治疗组患者术后首次排尿困难程度、尿不尽感、尿等待时间、小腹症状积分均明显低于对照组；治疗组患者术后首次排尿等待时间、术后1 d残尿量、术后首次排尿时间均明显低于对照组，首次排尿量明显高于对照组；治疗组患者术后7 d的HAMA评分和HAMD评分均明显低于对照组。说明耳穴贴压能有效改善肛周脓肿患者术后尿潴留，调节患者术后心理应激反应。

综上所述，耳穴贴压能缓解肛周脓肿患者术后疼痛，减轻患者术后的心理应激反应，改善术后排尿情况，具有良好的镇痛与抗心理应激反应效应，且该治疗方案安全性高。后期研究将扩大样本量，增加远期随访，进一步观察耳穴贴压对肛周脓肿复发率、术后并发症的影响，并尝试探讨治疗机制。