邱晓雯，张继康，陈旭青，马华安

（1.南京中医药大学附属医院，江苏 南京 210029；2.南京中医药大学，江苏 南京 210029）

耳部神经性疼痛是由于分布到耳部的感觉神经病变引起的耳痛[1]，为耳鼻喉科临床常见疾病之一。耳部神经性疼痛给患者带来的疼痛常缠绵难愈，不仅影响患者的日常生活，且对其身心健康造成伤害[2]。现代医家大多认为本病主要为病毒性神经炎、风湿性神经炎等累及膝状神经节、舌咽神经节等而引起，多为三叉神经痛、耳颞神经痛、舌咽神经痛、喉上神经痛、耳大神经痛及带状疱疹后遗神经痛等[3]。目前西医对本病的治疗多为对症治疗，主要以抗病毒、镇痛和营养神经为主[4]，以卡马西平等药物治疗及外科治疗为主，但疗效有限，不良反应较为明显，且易复发[5]。中医学常从“耳痛”“痹证”等角度认识耳部神经性疼痛，其发病与风、火、瘀等病理因素相关。近些年，中医药、中西药物及手法联合运用在治疗神经痛方面的疗效和研究不断深入[6-11]，收效满意，得到了患者的广泛认可。

马华安教授，硕士研究生导师，擅长耳鼻咽喉科常见病、良恶性肿瘤的手术及微创治疗，临证三十余载，在耳科疾病的治疗方面积累了丰富的经验。马华安教授认为，风邪是本病发生、发展的重要因素，而“祛风解表法”是治疗耳部神经性疼痛的重要临证思路。笔者有幸伺诊于旁，常见良效，现将马华安教授运用“祛风解表法”治疗耳部神经性疼痛经验整理和归纳如下，以与同道共飨。

1 祛风解表法治疗耳部神经性疼痛理论依据

耳部神经性疼痛，根据其临床症状可归属于中医“耳痛”“痹证”等范畴。凡疼痛类疾病，中医多认为其病机在于气血运行障碍[12]，与“不通则痛”“不荣则痛”相关。《素问·举痛论篇》云：“痛而闭不通矣。”耳为人体头面五官清空之窍，位居人体上部。风为阳邪，轻扬开泄，易袭阳位，具有轻扬、升发、向上、向外的特性，常伤及人体的上部，使腠理开泄，出现疼痛、恶风等症。风邪来袭，上部首先被侵犯，致使面部经脉不通，气血阻痹而痛[13]。《素问·太阴阳明论篇》载：“伤于风者，上先受之。”《医方集解》谓：“高巅之上，唯风能至。”风邪是指具有善动不居、轻扬开泄等特性的外邪。耳部神经性疼痛常表现为阵发性针刺或者刀割样疼痛。其发生来之迅速，退之亦速，变幻无常，正与风邪“善行而数变”之特点相符。基于上述特点，马华安教授认为，耳部神经性疼痛的发生发展大多与感受风邪有关。治疗不当或者透发不彻底，风邪留滞于经络，致使面部经脉不通，气血阻痹，发为耳痛。气候变化或情志刺激，则易引动滞留之风邪，扰乱经络气血运行，而致病症加剧。风邪又可挟杂诸邪，共犯于清窍，导致病邪呈现出多元化性质，所患病症各具特色。正如《素问·风论篇》所言：“风者，百病之长也，至其变化乃生他病也。”风邪致病，法当祛之散之。“祛”有除去、解散之意。“祛风法”即解除外感风邪的治疗方法，凡外感诸疾都适用，对于头、面诸疾常用祛风法，效果满意[14]。故马华安教授临证之时，常以“祛风解表”之法统驭耳部神经疼痛之证治。

2 辨证论治及用药特色

2.1 风邪外犯者 耳位于头面部，为清窍之一。脏腑之精气皆上通于耳，而耳又为宗脉所聚，因此精、气、血、津液的活动，都与耳密切关联[15]。如《景岳全书·血证》指出，“凡七窍之灵……无非血之用也”。津液有濡润腠理等作用。津液充足则皮肤滑润，耳听聪慧。风为百病之长。风邪外犯，致使气血运行出现障碍。耳失气之濡养和温煦，不能抵御风邪侵袭，继而入侵血脉，阻滞血液的运行。《金匮要略方论本义》指出：“脉者人之正气之道路也，杂错乎邪风……则脉行之道路必阻塞壅滞。”风性清扬开泄，易袭阳位，首犯肺卫。肺系受累，不能接纳输布脾胃之精微，又不能助肾主水，纳其蒸腾之清。肺、脾、肾输布和排泄功能障碍则精气不行、水液停聚[16]、脉络不通。气血不畅，经络不通。诸因相合，不通则痛，故出现耳痛之症。

黄氏喉科黄冕群教授认为“风邪袭表”是本病发病的核心病机，自拟三叉神经痛经验方统治耳部神经性疼痛[17]。马华安教授在沿袭黄冕群教授运用“风邪袭表”治疗耳部神经性疼痛特色经验的基础上，重用祛风药，以“祛风解表法”为主，自拟“祛风通窍止痛汤”。方中重用荆芥疏风散邪，丝瓜络祛风通络，枳实、枳壳疏肝理气通窍。诸药合用，耳痛自消。

该方主要适用于因感受风邪，耳部出现阵发性针刺或者刀割样疼痛的患者。检查可见耳廓皮肤色泽如常，表面光滑无结节及出血点，耳部触痛明显，外耳道净，头颈部淋巴结无肿大及压痛，鼓膜标志清。

2.2 风邪挟热者 火热为阳邪，其性燔灼趋上，易侵袭耳部，致耳痛之症。《素问·至真要大论篇》云：“诸痛疮疡，皆属于火。”风为阳邪，其性开泄。风开腠理，诸邪多随风入内，而热邪亦然。张介宾于《类经》曰：“凡邪伤卫气，如上文寒暑湿气风者，莫不缘风气以入，故风为百病之始。”[18]风邪外袭，火热之邪依附于风循经上逆，风火同气，风能化火，火能生风[19]，风热相引，致使耳痛病情深入难解。

风邪挟热患者伴有耳痛如刺灼，耳部灼热不适，口干欲饮，舌尖红，苔薄黄，脉浮数等症状。马华安教授根据“风邪挟热”这一病机，遵“轻清疏散”之法，使邪从表解，药用轻清行气之品，加川芎、蝉蜕等。川芎味辛性温，质轻香窜，升发清扬行气活血止痛。《神农本草经》载其“主中风入脑头痛，寒痹，筋挛缓急。”加桑叶、菊花辛凉解表。桑叶味苦、甘，性寒，《神农本草经》言：“桑叶除寒热，出汗。”遵“热者寒之”之意。黄芩清其热，《神农本草经》载黄芩味苦、平，主治诸热。急躁易怒心烦者加牡丹皮、焦栀子等。《神农本草经》载：“心火具炎上之性，火郁则寒，火发则热；丹参禀水气而制火，所以主之。”诸药合用则透中有清，可疏风清热，通络止痛，气血运行恢复其常，故其病可解。

2.3 风寒并现者 寒为阴邪，易伤阳气，其性主收引凝滞，寒邪侵袭机体，寒凝痹阻，经络不通，不通则痛[20]，故其侵犯耳部时可致耳痛之症。如《素问·痹论篇》所言：“痛者，寒气多也，有寒故痛也。”[21]风邪为外邪致病的先导，又具穿透之力，故寒邪常依附于风邪侵袭机体。风又借寒凝之积，致使邪气附位，两者相合，成伤人致病之要，致使耳痛加剧难愈。

马华安教授临床所见，耳部神经性疼痛初起多为此型，疼痛较轻且病程较短，遇风寒后突然发作，疼痛呈抽掣样有冰冻感。风寒袭表，故患者常伴面色苍白，恶风，遇冷则加重，得热则缓，鼻塞，肢节酸痛，舌淡，苔薄白，脉浮紧等症[22]。治宜祛风散寒，通络止痛。方选麻黄汤加减，方中麻黄、桂枝祛风解表，温中散寒，宣散疏透表卫之风寒实邪。川芎活血止痛，为血中气药[23]，上行头目，下走血海，行血中之气，祛血中之风，取“治风先治血，血行风自灭”之意。黄芪性甘温，补益气血，强卫固表，鼓舞卫气以畅血行，气血相生相行，气行血行，气和血和。白芷、细辛疏风散邪止痛。《名医别录》载白芷能治疗“风痛头眩”。如此则风寒尽散，邪去络通，病自向愈。

2.4 风湿留恋者 湿为阴邪，其性趋下，重浊黏滞，阻滞气机，易损阳气[24]。湿邪侵袭造成机体气机壅滞，气为血帅，气机郁滞则血脉壅塞不畅，不通则痛，故当湿邪侵犯耳部时患者即出现耳痛之症。风为百病之长。湿邪往往依附于风而侵袭人体，借风邪的疏泄之力，同时风邪又借湿邪黏着、胶固之性，造成经脉壅塞，气血运行不畅[25]，进一步加重耳痛症状。

风湿留恋者可见耳部闷痛，恶风重，发热轻，头身困重，四肢酸楚，苔白腻，脉濡等。因风湿之邪停聚经络，阻滞气血故而耳部闷痛，头昏头重，治宜祛风胜湿止痛。方中防风祛风胜湿，其味辛、性温，辛主发散，温能散寒，入肺经功专祛风解表、散寒除湿；防己发汗祛风除湿，为治风湿、风水的要药。防风和防己合用，共奏祛风除湿之功。加麻杏苡甘汤之麻黄以宣透肌腠，导风湿之邪外达，使风湿在表之证得解；白术益气健脾制水；厚朴燥湿宽中。全方配伍全面，加减合理，故而有效。

3 验案举隅

患者，女，61岁，2022年3月18日初诊。主诉：右耳疼痛3 d，加重1 d。3 d前患者着凉后出现右耳针刺样疼痛，呈阵发性，有烧灼感，当时未予特殊重视，未服药治疗。1 d前患者自觉疼痛次数较前增多，每1 h即出现1次剧烈针刺样疼痛，每次持续1～2 min，疼痛难忍，严重影响患者工作及生活，遂来诊。刻下症见：右耳阵发性针刺样疼痛伴有烧灼感，耳鸣时作，乏力，情绪欠佳，无恶寒发热，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，胃纳一般，夜寐欠佳，二便调。舌淡红，苔薄，脉弦细。既往病史：左耳耳部神经性疼痛。专科检查：双侧外耳道通畅，无充血肿胀，无耳廓牵拉痛，无耳屏压痛，鼓膜完整，标志清。鼻部及咽喉部未见异常。西医诊断：耳神经痛（右耳）。中医诊断：耳痛；辨证：风邪挟热证。治法：祛风清热，通络止痛。方选祛风通窍止痛汤加减，处方：荆芥6 g，丝瓜络10 g，蔓荆子10 g，桑叶10 g，菊花10 g，麸炒枳实10 g，麸炒枳壳10 g，郁金10 g，炒桃仁10 g，石菖蒲10 g，黄芪10 g，川芎10 g，醋香附10 g。7剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。

2诊：2022年3月26日，患者诉耳痛好转，耳部仍灼热不适，乏力，予原方加桑叶15 g，菊花15 g，黄芪15 g。7剂，煎服法同前。

3诊：2022年4月3日，患者诉耳痛好转明显，灼热减退，乏力好转，诸症显减，效不更方，继续服用2诊方。7剂，煎服法同前。

1个月后电话随访，患者诉右耳疼痛自服药后未再复发。嘱其调畅情志、避免外感。

按语：本案患者以右耳阵发性针刺样疼痛，伴耳鸣时作为主。风邪“善行而数变”，其侵袭经络，脉络不通，而疼痛顿生呈阵发性。寒热失调，机体抗邪能力下降，侵袭清窍，故引发耳鸣[26]。故“风邪袭表”是核心病机，治以祛风解表，方用“祛风通窍止痛汤”加减。初诊时，马华安教授以荆芥为君药，取其祛风解表、散瘀和血、清利头目之效。《本草汇言》云：“荆芥，轻扬之剂，散风清血之药也……凡一切风毒之证，已出未出，欲散不散之际，以荆芥之生用，可以清之。”川芎为臣药，具有行气活血不留瘀滞之效，助荆芥祛风行气。佐以丝瓜络祛风通络；郁金活血止痛，行气。因患者平素情绪不畅，引动内火循经逆上，而见耳痛伴烧灼之感。故方中加蔓荆子以疏风清热，清利头目；加桑叶、菊花以清热解毒，清利头目通窍。情绪不畅则肝气郁滞，不通则痛，故又加枳实、枳壳疏肝理气；炒桃仁、石菖蒲、醋香附调畅气机，行气止痛，气畅则痛止。又因患者平素乏力，气虚，加入黄芪以补气生血，气旺则血行。2诊时患者耳痛好转，但耳部仍灼热不适，乏力，故加桑叶、菊花、黄芪。3诊时患者诉诸症显减，说明方药切中其病机，故效不更方，继续服用2诊方。本案据患者风邪外犯，挟火上扰之病机，以祛风解表方为主，围绕个体矛盾加减，清晰、流畅布局方药，正为马华安教授祛风解表治法理念之展现。

4 结语

马华安教授认为，耳部神经性疼痛多由风毒之邪或挟热、挟寒、挟湿侵袭经脉，耳部经脉受邪，血脉痹阻，气血失调，不通则痛。风邪是其发病的主要条件，毒瘀互结是重要的病理产物。其运用“祛风解表法”论治耳部神经性疼痛，并随证灵活运用，验之临床多疗效满意。