颜 俊,高振楠,邱江红,沈宇明,彭立晓,倪 凯△
(1.云南中医药大学,云南 昆明 650500;2.云南省临沧市人民医院,云南 临沧 677000;3.云南省中医中药研究院,云南 昆明 650223)
自《素问·五藏生成篇》提出:“咳嗽上气,厥在胸中,过在手阳明太阴”的论述后,咳嗽一词便出现在中医的源流中。后又有隋代巢元方在《诸病源候论》一书中,首次提出小儿咳嗽与成人咳嗽的区别[1],究其原因,是因小儿生理特点与成人相异所致。因此该问题在古代便引起了各个医家的重视,宋·钱乙在《小儿药证直诀》中提出:“五脏六腑,成而未全,全而未壮,脏腑柔弱,易虚易实,易寒易热”的小儿体质特点;清·吴鞠通亦于《温病条辨》中提到:“古称小儿纯阳,此丹灶家言,谓其未曾破身耳,非盛阳之谓。小儿稚阳未充,稚阴未长者也”。这些观点皆表明了与成人相较,小儿更易受到外来邪气之影响而发病,这些理论也为后世医家治疗小儿疾病时发挥了重要作用。小儿咳嗽的病因主要与外界环境、饮食习惯、精神情志等息息相关,临床表现主要以咳嗽、咯痰为主,本病若没有得到及时诊治,则会延误病情,甚至牵连脏腑,引发一系列不良影响[2]。小儿咳嗽常见于小儿急性气管炎、急性支气管炎、肺炎、感冒等疾病,其产生原因为各种病理分泌物等刺激患儿的呼吸道黏膜,神经冲动进一步传入脑中的咳嗽中枢内,便有咳嗽表现[3]。并由于小儿体质的特殊性,在临床上常呈现难治、难愈的特点[4]。小儿咳嗽作为儿科多发病及常见病,在冬春季节发病率明显升高。《素问·咳论》篇指出,咳嗽系“皮毛先受邪气,邪气以从其合也”;《景岳全书》指出:“外感之嗽,无论四时,必皆因于寒邪”,皆认为咳嗽与外感有着密不可分的关系。
沈家骥教授为云南省荣誉名中医,第四批及第六批全国名老中医药专家传承工作室指导老师。沈老根据60余年临床观察,将病因病机逐步剖析,标本兼治,与《伤寒论》等经典结合,自拟“麻杏方”治疗风寒袭肺型小儿咳嗽,效果显着,现作分享,供广大读者参考[5]。
1 病因病机
咳嗽其病因多责之于外感、内伤两大因素。历代医家认为,肺主气,司呼吸,若遇外感六淫之气侵袭,影响肺气,导致其宣发及肃降功能失常,则发为咳嗽。外感咳嗽的发生以风为主导,夹杂寒邪、热邪、燥邪等外感邪气,导致风寒、风热、风燥等症状不同的咳嗽。故《河间六书·咳嗽论》提出:“寒、暑、燥、湿、风、火六气,皆令人咳”。小儿因其生理特点,总属形气不足,脏腑娇嫩,因此易受后天调养影响而发生诸脏腑不足之症,在门诊诊治过程中风寒袭肺型咳嗽的患儿多数以咳嗽咯痰为标,脾胃虚弱为本。而内伤咳嗽的发生主要与内邪干肺有关,根据病因不同,又可分为痰热、痰湿、气虚、阴虚咳嗽等。脏腑功能失调同样也能引起内伤咳嗽的发生,“脾为生痰之源,肺为储痰之器”,脏腑功能失调致水液不调,形成痰液,阻于气道,诱发咳嗽。此外,肺肾阴虚,虚火灼肺;肺肾气虚,肾不纳气;其他脏腑病机如肝火灼肺等皆可诱发咳嗽。故《黄帝内经·素问》曰:“五脏六腑皆令人咳,非独肺也。”
2 辨证论治
风寒袭肺咳嗽的发生主要与外感病邪导致肺气宣发肃降失常有关,目前根据《中医儿科学》的认识[6],风寒袭肺证主要表现为恶寒发热等外邪客表之象,并可有咳嗽、痰白等表现;舌象为淡红舌薄白苔,脉象则以浮紧为主,指纹浮红。辨证分析:沈老认为,风寒之邪犯肺,肺失宣肃,肺气上逆,则咽痒咳嗽;肺气不宣,则鼻塞流涕;风寒束表,卫阳被遏,则恶寒无汗;正邪交争则发热等;寒性凝滞,致血液运行不畅使官窍失于濡养,且沈老通过长期观察发现,此型患儿脾胃虚弱者居多,综上两点,此型患儿舌质多偏淡红。舌苔薄白,脉浮紧,指纹浮红皆为外感寒邪之象。治宜:疏风散寒,宣肺止咳,方用自拟麻杏方加减化裁。药物组成:麻黄5 g,苦杏仁6 g,浙贝母7 g,款冬花5 g,紫菀5 g,天竺黄4 g,葶苈子5 g,桔梗4 g,生甘草6 g,麻黄根5 g,射干4 g,僵蚕4 g,葛根6 g,白芷4 g,薄荷4 g,茯苓7 g,黄芩4 g[7]。
3 典型病案
徐某,男,5岁。初诊日期为2021年11月2日。患者于6天前因外出玩耍受凉而出现发热、咳嗽,自服“感冒灵颗粒”效果不佳,后咳嗽加重,并伴有乏力、不思饮食等症状。今为求进一步治疗,前来就诊,现症见:患儿咳嗽,身微热,咳嗽声重,遇寒加重,咯痰白,质清稀,晚上因咳嗽影响睡眠,故精神不佳。二便正常。舌淡红,苔薄白,脉象浮缓;咽部检查:咽部微红肿;望指:络脉浮红。西医诊断:急性上呼吸道感染。中医诊断:咳嗽(风寒袭肺证)。治法:解表散寒,宣肺止咳。处方采用沈老自拟“麻杏方”加减,处方组成:麻黄4 g,麻黄根5 g,款冬花5 g,紫菀5 g,苦杏仁6 g,茯苓7 g,炒酸枣仁6 g,浙贝母4 g,黄芩4 g,射干6 g,生甘草6 g,炒知母6 g,桔梗4 g,白芷5 g。(用法:共3剂,水煎服,早晚各服1次)
二诊:2021年11月9日,患儿咳嗽减轻,每日仅发作3～4次,咳痰量少,痰白易咯出,纳食、睡眠均有所改善。治法:维持原法不变。处方:麻杏方加减,组成:麻黄4 g,麻黄根6 g,苦杏仁5 g,款冬花5 g,浙贝母5 g,茯苓7 g,炒知母6 g,桔梗4 g,生甘草5 g,沉香4 g,白芷5 g,炒酸枣仁4 g。(用法:共3剂,水煎服,早晚各服1次)
按:本医案患者为小儿,素来体质及脾胃均较弱。然脾胃为后天气血生化之源,又因五行生克中脾胃属土,肺体属金,土生金,故脾胃虚弱可致土不生金,肺气虚弱。肺卫不盛则不能抵御外感诸邪入侵,所以本次感冒咳嗽究其所因,乃后天调养不当所致。因此在诊治小儿风寒咳嗽时可以从“培土生金”的角度综合考虑病情,以提高疗效。病愈后,患儿家人应注意调护,补其脾胃之根本,健其肺卫之防御,以期减少患病。在平时更应注重锻炼,升发阳气,增强体质。
4 小结
沈家骥根据经典,结合60余年临床经验,吸取《黄帝内经》、《伤寒论》等古籍精华,加以创新思考,最终创立出麻杏方。此方经历几十年临床实践,最终形成了独特的理论体系,云岭地处高原,气候反复多变,又加之小儿多数因调养不当致脾胃虚弱,肺气不充,不能发挥正常的卫外作用,所以门诊时小儿感冒患者不在少数。因此在治疗时,应立足“脾胃为后天之本”的观念,适当加以健脾之药,以期标本兼治。此方中以麻黄为君,味辛性温,《神农本草经》中曰麻黄能“发表出汗,止咳逆上气”[8]。金·张元素《珍珠囊》又述其可“泻卫中实,祛营中寒”,故此味药在本方中奏发汗解表,止咳平喘之功。臣以射干、紫菀、款冬花、苦杏仁、浙贝母、葶苈子、天竺黄、黄芩、知母等药。射干具有清热解毒,利咽消痰之效,其与麻黄组合,一宣一降,相互协同之中又取其制约之义;《神农本草经》论其“主咳逆上气,喉痹咽痛,不得消息”。紫菀与款冬花相配,可起润肺下气之效,更兼化痰之用,与浙贝母、苦杏仁可共起止咳之效;杏仁又兼效润肠通便,因肺与大肠相表里,故保持大便通畅亦可使肺气得以宣降,咳嗽自解,正如明·兰茂《滇南本草》所载:“(杏仁)止咳嗽,消痰润肺,润肠胃”。宋·卢多逊等撰《开宝本草》录:“(葶苈子)疗肺壅上气咳嗽,定喘促,除胸中痰饮”,在本方中应用此药,以取其泻肺平喘之功,与紫菀等诸药共同作用,可平喘止咳,进一步缓解症状。天竺黄与黄芩、知母性均属寒,数药相加可防止酿生痰热,阻止病情的进一步发展。佐以麻黄根、僵蚕、葛根、白芷、茯苓、甘草。甘草既可利咽止咳,又可调和诸药。麻黄根与麻黄配伍,可防止其发汗太过,小儿身体较弱,如发汗太过,则易伤津耗气。僵蚕与射干、薄荷相组又可散结消肿,清热利咽,防止因咽喉肿痛不适而加重咳嗽。葛根配麻黄,既共解诸表证,葛根又可升举阳气,鼓邪外出。白芷共麻黄可解表散寒,其又兼宣通鼻窍之功,肺开窍于鼻,鼻窍得通,肺气亦通,诸嗽可解。茯苓与酸枣仁可宁心安神,使患儿睡眠得安,茯苓又可健脾,按照五行规律,土可生金,故脾气健运对肺气得复也有好处。使以桔梗,元·尚从善《本草元命苞(卷五)》言:“桔梗,为臣。……为阴中之阳,与国老同为舟楫之剂,手太阴引经之药”,其不仅可载药上行,直达病所,更可与甘草配伍为桔梗汤,取其苦辛清肺止嗽之效[9]。纵览全方,治疗大法为解表散寒,宣肺止咳。沈老多年临床积累认为,沉香可行一身之气机,寒性凝滞,易致气滞或者瘀血,若故患儿在临证治疗时应酌加沉香;若痰热之象重者,可加石膏、连翘、白茅根以清热解毒;若鼻塞严重者,可在原方白芷基础上再加以细辛,以进一步加强宣通鼻窍之力;若咳剧影响睡眠者,可酌加酸枣仁以宁心安神,帮助入眠;若咽痒者,可加蝉蜕以加强利咽效用;若发热剧者,可除麻黄外加柴胡等药,以增其退热之效。一些现代研究表明,麻黄的多种成分均有抗炎作用。麻黄挥发油对流感病毒、呼吸道致病菌均有着较强的抑制作用。此外,麻黄碱、麻黄水提取物有镇咳作用,亦可佐证本方之效。苦杏仁中含苦杏仁苷,其进入人体后在体内被分解为氢氰酸,能抑制呼吸中枢而起到明显镇咳、平喘作用,从而使咳嗽减轻,痰易咯出[10-11]。诸药合用,共起疏风散寒,宣肺止咳之效。
