曾欣欣 郭永红
*基金项目：第五批全国中医临床优秀人才研修项目（国中医药人教函〔2022〕1号）
第一作者简介：曾欣欣（1998-），男，硕士研究生，医师，研究方向：针推药对脊柱疾病的防治与研究。
△通信作者：郭永红，E-mail：248725847@qq.com
摘要：总结郭永红教授治疗腰椎间盘突出症的临床经验。郭永红教授认为腰椎间盘突出症所表现的下肢麻木病机以气虚、血瘀、气滞为主。治疗上予以黄芪虫藤饮结合辅具按法补气行气、祛瘀除痹。该疗法经过多次临床治疗实践得到验证，临床效果佳，可予以推广应用。
关键词：腰椎间盘突出症；黄芪虫藤饮；推拿
中图分类号：R681.5 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2024）05-0008-04
腰椎间盘突出症是一种由于多环节、多种因素导致的脊柱退行性病变，其典型症状表现包括疼痛、感觉减退、麻木、活动障碍等。疼痛以腰部、坐骨神经处及患侧下肢为主；疾病进展严重时，可出现腰部及鞍区感觉异常及大小便障碍［1］。活动障碍主要表现为腰部屈伸、侧弯、旋转等方向的活动受限、下肢对应腰椎间盘突出节段的活动受限。相关统计表明［2］，我国的腰椎间盘突出症患病率约为8%～25%，男性患病率明显高于女性。发病因素与久坐、肥胖、用力姿势不当等因素密切相关，近年来发病率不断升高，且呈年轻化趋势［3］。由于其病情容易复发，且容易造成相关职业活动障碍，对社会及经济层面有严重的负面影响［4］。目前该病的主要治疗手段包括手术疗法与非手术疗法。手术治疗目前存在一定风险，且手术并发症较多，非手术治疗具有操作简单、患者易于接受、临床疗效明显的优点。中药及推拿手法治疗作为保守疗法中重要的部分，长期以来在腰椎间盘突出症的临床诊疗中发挥了较大的作用。郭永红教授从事临床工作约30年，擅于使用针灸、推拿、药物、理疗等方法治疗脊柱类相关疾病，疗效深受患者好评，在腰椎间盘突出症的临床诊疗上积累了丰富的经验，笔者有幸侍诊其旁，现将其运用黄芪虫藤饮结合推拿治疗腰椎间盘突出症的临床经验总结如下。
1 病因病机
本病在中医上无明确病名，属于“腰腿痛”、“痹证”、“腰痛”的范畴。
早在春秋秦汉时期，《素问·宣明五气》即提出“五藏所主……肾主骨，是谓五主。”，说明了骨病的发生于肾脏之间密切的关系。《内经》曰：“肾主骨而藏精生髓”；《灵枢》记载“五谷之津液合而为膏者，内渗于骨空……虚故腰背痛而胫酸”，点出了肾具有藏肾精而生髓的生理功能，而髓化生为骨髓、脊髓、脑髓三个部分，其中骨髓通过充养髓腔，藏于全身的骨骼之中，起到滋养骨头的作用，骨髓汇聚到脊髓与脑髓相连。如果肾的封藏功能受损、肾中之精不足或肾精生髓的过程受碍，导致骨髓充盈营养骨头不足，骨骼出现了病变，则会出现腰部与背部的疼痛，并伴有下肢的酸胀感和疼痛。以上均论述了肾的功能失常、肾精不足是导致腰背部疼痛和下肢酸胀疼痛的重要病因。
外受风寒，感受寒邪也可导致疾病发生。《素问·气交变大论》提到“岁火不及，寒乃大行……胁下与腰背相引而痛，甚则屈不能伸”，即如果全年的气温较低，寒流寒潮多至，患者从外感受风寒邪气，可能会导致腰背部的牵掣样疼痛，并且出现下肢的功能活动障碍，能屈不能伸。隋代巢元方所着《诸病源候论》中讲到“肾经虚损，风冷乘之，故腰痛也……”；《素问·六元正纪大论》记载“感于寒……腰雎痛”。指出在肾气虚弱的情况下，外来风寒之邪更易于侵犯机体，产生腰部疼痛及疼痛加剧的情况。外感寒邪，寒邪入侵机体也是该病的一个重要病因。长期从事重体力劳作、久坐姿势不当及腰部肌群缺乏锻炼也是临床常见的病因。《素问》写到：“因而强力，肾气乃伤，高骨乃坏”，说明高强度的劳力运动或爆发性的发力动作，容易耗伤肾气，同时导致脊柱出现有关病变。巢元方所着《诸病源候论》中所述“凡腰痛病有五……肾虚，役用伤肾，是以痛”，提示长期的劳役劳作同样会损耗肾气，出现腰部的疼痛。元朝李东垣《脾胃论》中讲到“形体劳役则脾病……脾病则下流乘肾……骨乏无力，是为骨疾”，揭示了长期的形体劳作导致脾脏病变与骨病发生之间的联系。长期的过劳和现代人久坐的不当姿势也是导致本病的病因。
综上所述，中医认为本病的病机为本虚标实，以肝肾亏虚为本，外感风寒湿邪、跌扑损伤、反复劳损等导致的气血不畅、痰湿聚集、筋脉闭阻为标［5］，中医治疗多从痹论治［6］。
2 辨证论治
在2023年发布的的腰椎间盘突出症诊疗专家共识中［7］，将腰椎间盘突出症分为了气滞血瘀、寒湿阻络、湿热阻络、肝肾亏虚、气虚血瘀等五型。
2.1 气滞血瘀型 腰腿部疼痛，痛处固定，疼痛处拒按。腰部肌肉紧张，腰部活动出现障碍，伴有局部皮肤的感觉异常。晚夜间疼痛可加重，舌暗紫或暗红，或有舌下脉络迂曲，脉弦涩或紧。治法以理气活血止痛为主，常用方剂为身痛逐瘀汤或桃红四物汤加减。
2.2 寒湿阻络型 腰部疼痛、活动受限，或伴有腿部痉挛性疼痛，感受风寒及遇到阴雨下雪等寒冷天气时症状加重，腰臀部及下肢小腿处自觉畏冷，舌淡，苔白，脉沉紧。治法以温经散寒、通络祛湿为主，常用的方剂有独活寄生汤或桂枝芍药知母汤加减等。
2.3 湿热阻络型 腰部或伴腿部疼痛，疼痛时伴有灼热感，天气炎热及空气潮湿度增加时疼痛加重，进行活动后出汗后疼痛稍有减轻，偶感下肢乏力，平素易感口渴，喜食冷饮，小便数，大便黏滞。舌红，苔黄腻，脉濡数。治法适清热利湿、止痛通络。临床常用的方剂有四妙丸或宣痹汤加减。
2.4 肝肾亏虚型 腰部及下肢疼痛，活动及劳累后加重，下肢明显乏力，可伴有肌力减退，平素体虚，喜卧，休息后腰痛可有缓解，自觉手脚不温，畏寒。舌淡红，少苔，脉细数或沉细。常用的方剂有独活寄生汤或左归丸加减。
2.5 气虚血瘀型 腰部及下肢酸痛或隐痛，痛处较为固定，或伴有膝、髋关节处疼痛，平素易倦怠，腰部及下肢乏力，纳差，面色少华，严重者伴有头晕、气短。舌淡，苔薄，可见瘀点，脉沉细。治法以益气活血、通络止痛为主。常用的方剂有身痛逐瘀汤或黄芪桂枝五物汤加减。
3 诊疗思路
郭永红教授在治疗腰椎间盘突出症的临床过程中发现，很多腰椎间盘突出症患者由于在疾病早期缺乏认识，或者未予重视等原因，于医院就诊时，其病情已较为严重，除了腰椎间盘突出症常见的腰部疼痛及下肢疼痛的症状外，往往还伴有病侧下肢的乏力、感觉功能减退、活动不利等情况，甚至出现全身的无力、食欲减退等症状，从症状上看，归于腰椎间盘突出症的气虚血瘀证证型。这是由于腰痹病的痹症日久，“久病必虚”、“病久必瘀”［8］的特点，病邪久留，血络与经脉不畅，气血痹阻，下肢经络不通，皮肤不仁，不通则痛。
黄芪虫藤饮全方由黄芪、地龙、全蝎、蜈蚣、鸡血藤、海风藤、钩藤（可选取络石藤、忍冬藤替代）、甘草等九味药物组成，是国医大师熊继柏教授治疗气虚血瘀证［9］伴麻木症状的常用方、经验方。主治因痹日久、气血经络瘀滞之痹证，方症见肢体、肌肉、关节疼痛并伴有麻木，舌暗或紫，有瘀点，脉细涩。方中重用黄芪，因黄芪益气补气力强，兼有养血之效，“气为血帅”、“气行则血行”，气血运行畅通既有利于改善肌肤麻木，也有补益脾气，增强饮食，改善全身乏力之效。方中多用虫类药物，地龙、僵蚕、蜈蚣、全蝎等虫药均可起通络止痛之效，且善于搜风剔络驱邪、走窜通达，散瘀之效力较好。其中地龙尤善通络、清热，抗炎［10］，常用于腰痹症中含热像者。僵蚕可止痉、散结、止痛，性味辛散。全蝎、蜈蚣两味组成止痉散，善走窜通达，祛风通络，且在郭永红教授的临床使用中发现具有较好的止痛效力。配合针灸或推拿疗法对于治疗腰椎间盘突出症有良好的临床效果［11］。藤类药物药性轻灵，临床应用较为广泛，大多数都具有祛风、通络、止痛的功效，且在研究中表明具有促进周围血液循环、消肿、镇痛抗炎的作用［12］，海风藤和血通经力强；鸡血藤具有养血行血、舒筋活络、祛瘀生心之效；络石藤为舒筋活络常用药，燥湿通络。在治疗痹症日久时，虫类药物与藤类药物合用，药物间相互配合，能增强通络除痹的药效［13］。加以甘草缓急、调和诸味药效，且解除虫类与藤类药中之毒。上述药物相配伍，方行益气、通络、止痛、活血之功。
治疗所配合的推拿治疗方法为辅具按法，辅具采用原始点按摩棒，原始点按摩棒由“一体”、“两尖”、“一杆”构成主要结构，通过一根硬质木棒穿过主体结构，按摩棒的两端由以优质硬质硅胶组成大小不等的两尖，在力度相同的情况下，接触面较为宽的尖端作用范围更大，作用效果更为柔和，接触面较小的尖端力的渗透性更好，能治疗的深度更深。术者行治疗时，可以根据患者胖瘦、体质及耐受程度选择合适的一端。使用时以两手捏握住两端发力，既能够使力度渗透向下，又可以减少术者的用力程度，以便延长单次点按时间，达到更好的疗效。按法所选择的主要位置为局部阿是穴，除按压松解患者腰部肌肉痉挛处外，更重视对于患者腰部神经根出口处的按压，在行按压时，要注意询问患者是否出现下肢的神经感应，按压腰椎突出部位下一节段多裂肌处时，患者表现下肢有明显的麻木感和传导感为佳，通过辅具按法能对患者的神经根进行刺激，神经鞘膜会出现应激性逃避反应，改变突出的椎间盘与神经根的相对位置关系，松解神经根与周围组织的黏连，减轻神经根水肿，从而改善神经根的压迫症状，减轻患者腰部的疼痛及缓解下肢肢体麻木的症状，达到机体自我恢复的功能，能收到立竿见影的治疗效果。
郭永红教授在临床的治疗中发现，除中药、推拿的使用外，要注意患者本身的生活习惯、用力姿势和运动状态。在平时的诊疗过程中，有较多患者有久坐棋牌、玩手机的嗜好，每天的棋牌及手机使用时长达到6 h，甚至8 h以上，对于腰部的保护极不重视。部分患者自身体重偏重、超重甚至肥胖，体检中发现高血脂、高血压、糖尿病等诸多问题。过高的体重及“三高”等基础疾病，同样会加重病情。部分患者喜静恶动，没有规律的运动习惯，每日的运动时间长期达不到身体所需，身体气血不能充分循行各处，易造成局部瘀滞，不通发而为痛。在服用中药汤剂、行推拿治疗的同时，要嘱咐患者改变不良的姿态，改善久坐、劳累、弯腰过度的生活习惯问题，同时嘱患者根据自身情况，行飞燕、臀桥等腰椎保健操，对于身体麻木较为明显、体重超标的患者，特意叮嘱每日跑步半小时及以上，通过有强度有规律的锻炼，激发患者全身气血运行，达到除痹通瘀止痛的效果。郭永红教授在复诊时，较为关注患者生活习惯的改变，会及时询问患者久坐、懒动等不良生活习惯在用药期间是否有进行改变，体重、血脂、血压、血糖等指标是否及时得到控制。只有在良好生活习惯、规律运动及改善基础病的情况下，配合药物及推拿治疗，才能达到更好的治疗效果，且治疗后不易反复。
4 典型病案
患者刘某，女，57岁，退休职工，于2022年12月12日初诊。主诉：腰部伴左下肢麻木5年，加重1周。现病史：患者5年前无明显诱因出现腰部及左下肢麻木及放射痛，于当地医院行检查诊断为腰椎间盘突出症，行相关治疗，口服西药、针灸、推拿后缓解出院（具体不详），出院后未规律锻炼，于1周前因感受风寒出现腰部及左下肢麻木加重，为求中医治疗，于本院门诊就诊。症见：患者腰部及左下肢麻木，左下肢偶有放射痛，行走及久站后麻木加重，行走约200步后麻木加重，左下肢乏力，影响出行，夜间麻木及疼痛无明显加重，偶有口干口苦，平素少汗，饮食及纳寐可，二便正常。平素喜静恶动，畏冷。舌红，苔薄黄，舌底有瘀点，脉涩。体查：腰4、腰5棘突下压痛，两侧肌肉压痛，直推抬高试验左（+），右（-）。左下肢肌力4级，其余肢体肌力5级。既往有高血压史，未规律服用降压药物，既往有胃炎史、冠心病，否认糖尿病史。中医诊断：腰痛病 气滞血瘀证，方用黄芪虫藤饮加减：黄芪40 g，蜈蚣1条，海风藤15 g，地龙10 g，杜仲20 g，全蝎3 g，鸡血藤15 g，僵蚕10 g，钩藤30 g，巴戟天10 g。水煎服，日1剂，早晚分服。令予以腰椎推拿治疗，患者取俯卧位，腹部平垫一高枕，充分暴露患者腰部，行腰部松解手法后，予以辅具按法，取原始点按摩棒，按压部位为患者局部压痛点及患者腰5、骶1两节段旁约4cm处，按压方向为与患者脊柱夹角约45°，深按至患者下肢有放射感，施力约10 s后放松，反复按压。按压完成后行腰椎斜扳法。嘱患者每日行腰椎臀桥功能锻炼，每日3次以上，每次以腰肌发力感稍酸胀且可耐受为宜，嘱患者每日行半小时以上中等强度运动，避风寒，调畅情志。建议患者于心血管科专科就诊，规律服药控制血压。患者于2022年12月19日复诊，患者腰部疼痛较前明显减轻，自诉疼痛减轻约60%，左下肢麻木较前明显减轻，久坐久行后稍麻木，现可连续行走约800米，无明显左下肢放射痛。无明显口干口苦，饮食及纳寐可，运动后畏冷改善，舌红，苔薄黄，脉稍涩。患者继续服用上方加桂枝5 g，配合辅具推拿治疗，再诊疼痛较前明显好转，左下肢麻木感较前明显减轻，已可支持正常行走。治疗后回访，未再复发。
按：郭永红教授认为对于腰椎间盘突出症中麻木症状较为明显的病人，应从气滞、气虚、血瘀论治，在重用补气药黄芪的同时，采用虫类药物及藤类药物相结合的方法，方用黄芪虫藤饮加减，推拿手法应以通络散结为主，采用原始点按摩棒等推拿辅具，能够更有效深入地刺激按压靶点，松解受压神经根，从而缓解下肢麻木及疼痛的症状。对于这类患者，也应督促其改变不良的生活习惯，规律参与运动，行腰椎功能锻炼，起到事半功倍的效果。
5 小结
腰椎间盘突出症是临床的常见病，且容易复发，神经根受压所致的麻木难以根除，对人们的正常工作生活产生了较大的负面影响，郭永红教授通过近20年来的临床诊治、经验归纳探索、跟师学习，总结了以黄芪虫藤饮结合辅具推拿治疗腰椎间盘突出症的一套经验方法，对于腰椎间盘突出症所致麻木具有疗效好、成本低、操作方便的特点，可在临床推广应用。郭永红教授关切患者的临床作风，善于思考、善于总结的创新精神更值得吾辈学习继承。
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（收稿日期：2021-11-21）
