★ 郑水燕 谢丽萍 庞汉添 史伟 (1.广西中医药大学2012级硕士研究生 南宁530200;2.广西中医药大学第一附属医院肾内科 南宁530023)
史伟，广西中医药大学第一附属医院教授，硕士生导师，广西名中医，肾内科学科带头人，现任广西中西医结合肾病委员会主任委员，中国中西医结合肾病专业委员，中华中医药学会广西内科专业委员会副主任委员。从事中医内科、肾病风湿病专业20余年，对中医一体化治疗慢性肾功能衰竭早、中期有独特见解。每至秋冬时日，史伟教授常用膏方治疗慢性肾脏病，疗效独到，求医者甚多。现择其善用膏方精要，以飨同道。
1 君以培本，重在脾肾
肾为先天之本，内寄真阴而寓元阳，为人体阴阳之根本，肾之阴阳既相互对立又相辅相成。肾主藏精，肾中精气的不断贮藏和输布，循环往复，维持着人体脏腑功能活动。史教授认为慢性肾脏病的发生以肾虚为本，其病理实质是肾之阴阳失调，从而引起肾关开阖失度，精微物质下泄所致。肾主水，是重要的排泄器官。肾主水失职，水湿内停，湿聚成浊，发为水肿。针对于此，史伟教授制定膏方时重视培补先天之肾气阴阳，平调阴阳常以六味地黄丸为基础方，以补肾填精。偏肾阳虚者，常加补骨脂、肉苁蓉、巴戟天、淫羊藿、益智仁以温补肾阳;偏肾阴虚者，加用女贞子、旱莲草、熟地、生地、黄精、桑椹、枸杞子、何首乌以滋补肾阴;肾气亏虚者，加用杜仲、山药、菟丝子、桑寄生、牛膝、续断、核桃仁以补气益肾。肾病病情复杂，气血阴阳亏虚程度各不相同，故须抓住病机主次，辨明孰轻孰重，君药用药用量有所侧重。
脾为后天之本，主运化水谷精微，为气血生化之源。脾肾两脏功能上互促互助，肾中精气赖水谷精微的充养和培育，方能充盛;脾的运化水谷功能，有赖于肾气及肾阴肾阳的资助和促进，始能健旺。在病理上也相互影响，互为因果，如肾病命门火衰，失于温煦，则脾阳不足;或肾阴亏虚，脾失濡养;或肾水泛滥，水湿困脾。反之，脾病亦可及肾。维护肾气应重视调理脾胃。史教授在膏方用药时主张补先天以充养后天，补后天以滋养先天。常用的健脾药物有党参、茯苓、白术、炙甘草、太子参、山药、佛手等。补益药性多黏腻，难以运化，故在膏方中常加醒胃运脾之药，如木香、砂仁、山楂、半夏、陈皮、莱菔子以健脾理气，和胃畅中，从而消除滋补药之黏腻之性。若肾病患者出现脘腹胀闷，食欲不振，舌苔厚腻等湿热困脾表现，则在服用膏方前先用“开路方”以清热利湿，健脾和胃。“开路方”常由半夏、陈皮、苍术、山楂、神曲、枳壳、炒麦芽、炒谷芽、薏苡仁组成。
2 臣以祛邪，重在湿瘀
史伟教授指出，慢性肾脏病的病机属于本虚标实，脾肾亏虚为本，湿热、瘀血为标。湿热、瘀血贯穿慢性肾脏病发生、发展整个过程，是肾病复发、反跳或缠绵难愈的重要因素。故膏方中臣药以祛邪为主，重在利湿化瘀。肾为先天之本，主水及分清泌浊;脾主运化，升清降浊，为气血生化之源。肾气虚则气化功能失常，内生水湿;脾虚运化失司，湿浊内生。水湿蕴蓄不化，日久化热，热与湿合，便成湿热之邪。湿热之邪其性黏滞，弥漫三焦，留着于肾，导致肾脏气化不利，使气血运行不畅，最终导致瘀阻肾络。湿瘀互结，使肾病病程缠绵，迁延难愈，易于复发。因此，湿滞者，治以淡渗利湿、疏滞泄浊。膏方中常用药物有薏苡仁、茯苓、玉米须、芡实、积雪草、泽泻等。偏湿热者则选用知母、芦根、淡竹叶、白茅根、黄柏等清热利湿之品。
瘀血的形成原因有因实与因虚之别，实有气滞、湿热致瘀，虚有气虚、血虚、阳虚、阴虚致瘀。史教授强调制定膏方时应辨证论治，辨气血阴阳，辨虚实，从而损其有余，补其不足。气滞血瘀者，则加用川芎、香附、郁金、丹参、玫瑰花等血中气药，活血而不破血，活血兼以行气;湿热致瘀者，应以淡渗利湿药物配合活血化瘀之品，除湿常用薏苡仁、茯苓、芡实、玉米须、泽兰等甘淡渗利之品，以防燥湿伤阴。气虚血瘀者，则予黄芪、党参、太子参等以益气活血;血虚致瘀者，则予当归、鸡血藤以补血活血;阳虚血瘀者，则予桂枝、乌药以温经通络;阴虚致瘀者，应滋阴补血、增液盈脉，同时兼以活血化瘀，常用滋阴之品何首乌、枸杞子、黄精、阿胶、鹿角胶、二至丸、熟地等。
3 佐以安神，重在养心
慢性肾脏病病情反复，病程缠绵，迁延难愈，患者为此常忧思过度，劳伤心脾，暗耗阴血，临床表现为心悸气短、失眠多梦、神疲乏力、眩晕、健忘等。史教授在膏方中常佐以养心安神之品，如交通心肾、安神定志之佳品远志，养心安神之要药酸枣仁，安神解郁之合欢花，滋养阴血而养心安神之首乌藤，补虚安神之灵芝。
4 因时制宜
五脏与五时之气是相互通应的。《素问·六节藏象论》指出:“肝通于春气，心通于夏气，肺通于秋气，肾通于冬气，脾通于土气。”故有“应春温之气以养肝，应夏热之气以养心，应长夏之气以养脾，应秋凉之气以养肺，应冬藏之气以养肾”的养生原则。史教授认为，对于慢性肾脏病患者，冬令进补尤为关键。此缘于肾气与冬气相通应，冬季有利于肾精之闭藏，肾所藏之精气有增强抵御外邪之功，顺应其时，可事半功倍。
5 因人治宜
《医学源流论》曰:“天下有同此一病，而治此则效，治彼则不效，且不惟无效，而及有大害者，何也?则以病同而人不同而已。”史教授强调膏方为滋补之方，在施用补益药时，应根据每个患者的体质、年龄、性别等不同的个体特点随证加减。慢性肾脏病患者的体质有偏阳质和偏阴质之分。偏阳质者，慎用温热竭阴之品;偏阴质者，慎用寒凉伤阳之药。年老者脏气衰退，气血运行缓慢，故膏方中多佐以益气活血之品。患病男女性别不同，各有其生理特点，治疗用药亦当有别。女子生理上以血为本，以肝为先天。肝藏血，又主疏泄，若肝的疏泄功能减退，肝气郁结，可导致气血瘀滞。因此，史教授在组女子膏方时注重疏肝养肝、调理气血，以维持女子正常的生理机能。用药多遣丹参、川芎、香附、白芍、合欢花、郁金、佛手、玫瑰花、桑葚、鸡血藤等，以补益气血、柔肝养肝。男子生理上则以精气为主，以肾为先天，因此，史教授在辨证男子时尤重补肾阳，常予益肾填精之品，如巴戟天、淫羊藿、紫河车、桑寄生、肉苁蓉、补骨脂、菟丝子等，以保护其正常的生理机能。
6 因地制宜
在不同地域长期生活的人具有不同的体质差异，而且生活习惯、地域气候各不相同，使其生理活动与病理变化亦不尽相同。因此，膏方须遵循“因地制宜”法则。南方地区湿度较大，痰湿体质患者较多，用药宜加淡渗利湿化痰之品，如薏苡仁、茯苓、白术、白豆蔻、陈皮、白扁豆、半夏、灯芯草等。北方天气干燥，用药宜加麦冬、天冬、天花粉、玉竹、熟地、生地、葛根等生津养阴之品。
7 病案举例
患者，男，65岁。因腰酸乏力反复6年于2012年10月5日来诊。既往有高血压病史10年余，血压控制尚可。刻诊:腰酸乏力、纳寐欠佳，夜尿3～4次/晚，大便溏薄，舌淡暗，苔白腻，脉细弱。查肾功能:Scr142.8～180.3μmol/L;尿常规:尿蛋白(++)～(+++)。中医诊断:肾衰病(脾肾亏虚、湿瘀内蕴)。治法:补肾健脾，利湿化瘀。处方:党参450g，茯苓450g，白术220g，牛膝150g，杜仲220g，续断220g，首乌220g，菟丝子、熟地、黄芪各450g，丹参450g，绞股蓝220g，薏苡仁450g，熟大黄100g，玉米须220g，天花粉300g，麦冬150g，山楂450g，木香90g后下，砂仁90g打碎，远志150g，郁金220g。另加阿胶150g烊化、鹿角胶150g烊化、核桃仁200g、黑芝麻200g、冰糖200g收膏。按本院常规法煎制。服法:每日早晚服用10g，温开水冲服。
患者连续服用2年，腰酸乏力明显改善，纳寐可，夜尿1次/晚，大便调。Scr控制在125～159μmol/L，尿蛋白控制在(±)～(+)。
