★ 高洪帅 指导:薛一涛 (.山东中医药大学 济南5004;.山东中医药大学附属医院 济南5004)

1 病名溯源

心悸的最早记载见于《内经》，虽没有记载相关病名，但对心悸的病因已经有了较深的认识。心悸的病名首见于张仲景的《伤寒论》和《金匮要略》，称之为“心下悸”“心动悸”“心中悸”及“惊悸”等。虞抟在《医学正传》中对心悸与怔忡的区别和联系做出了相关描述:“怔忡者，心中惕惕然而不得安静，无时而作者是也;惊悸者，蓦然而跳跃惊动，而有欲厥之状，有时而作者是也。”［1］

2 阴虚火旺型心悸的病机

心悸病机当分“虚”“实”两类。“虚”者不外乎气血阴阳亏虚，心失所养;“实”者总由水饮、瘀血、痰热扰动心神，心神不宁所致。病位在心，涉及肝、脾、肺、肾。其中，阴虚火旺是导致本病的重要病机，热病之后，或杂病日久，伤耗阴液;情志过激，火邪内生，久而伤及阴精;过服温燥之品，使阴液暗耗，心阴不足、肝肾阴虚或肾阴亏虚，不能上济心火，心肾不交，阴不制阳，阳热偏亢，虚热内扰，同时阴液不足，心神失却滋养，发为心悸。

3 临床表现

病人自觉心中悸动不安，心搏动异常，或快速，或缓慢，或心搏动过重，或忽跳忽止，呈阵发性或持续性，患者神志紧张，心慌不安，不能自主;可见数、促、结、代、涩、缓、沉、迟等脉象。每因情志波动或劳累过度而发作，常伴有胸闷不舒，易激动，心烦眠差，颤抖乏力，头晕等症。中老年患者可见心胸疼痛，甚则喘促，汗出肢冷，或见晕厥［1］。

4 治疗

薛一涛教授临床工作30余年，在治疗心血管疾病方面积累了丰富经验，应用当归六黄汤治疗阴虚火旺型心悸，在临床上取得不错效果。当归六黄汤，出自《兰室秘藏》［2］，功效滋阴泻火，固表止汗，主治阴虚火旺之盗汗。《兰室秘藏》卷下:“治盗汗之圣药也”。虽然所治之病不同，但其证相同，病机相同，因此治法也相同，即异病同治之法。故用本方为主，佐以安神之品。方中当归养血增液，血充则心火可制;生地、熟地入肝肾而滋肾阴。三药合用，使血充则水能制火;水不济火，心火熏蒸，故以黄连清泻心火，合以黄芩、黄柏泻火除烦，清热以坚阴。本型患者多有盗汗之症，故用黄芪，一则益气实卫以固表，一则固未定之阴，以达到水火相济，阴阳相交之目的。《医宗金鉴-删补名医方论》卷1云:“用当归以养液，二地以滋阴，令阴液得其养也。用黄芩泻上焦火，黄连泻中焦火，黄柏泻下焦火，令三火得其平也。又于诸寒药中加黄芪，庸者不知，以为赘品，且谓阳盛者不宜，抑知其妙正在于斯耶!盖阳争于阴，汗出营虚，则卫亦随之而虚。故倍加黄芪者，一以完已虚之表，一以固未定之阴。”

5 病案举例

例1:孙某，女，50岁，2014年7月17日以“心慌胸闷一年余”来诊，患者一年前无明显诱因出现心慌胸闷，夜间及活动后明显，曾就诊于当地人民医院，行Holter示:室早时呈二连律，三联律。给予稳心颗粒，盐酸胺碘酮，倍他乐克，效差，为求进一步治疗来诊。现症见:心慌胸闷，夜间及活动后明显，盗汗，自汗，纳眠可，便秘，小便尚可，舌淡苔薄黄，脉细结代。血压100/65mmHg，Holter示:(1)室早时呈二连律，三联律;(2)偶发房早，短阵房;(3)完全性右束支传导阻滞。心电图示:室早二连律，ST下移。诊断为:心律失常，频发室早，完全性右束支传导阻滞。证属阴虚不足，虚火内扰。治以滋阴清热，佐以养血安神。药用生黄芪30g，生地黄30g，熟地黄30g，黄连15g，黄柏15g，黄芩15g，炒枣仁30g，当归15g，紫石英30g，海蛤30g，柴胡9g，水煎服，日1剂，早晚2～3次分服。服药7剂后复诊，效可，仍感心慌胸闷，劳累及情绪不畅时明显，盗汗较前减轻，仍自汗，乏力。方加龙骨30g，牡蛎30g，桂枝9g，白芍15g，去海蛤，继服14剂，患者自述偶感心慌胸闷，自汗盗汗明显减轻，体力改善。嘱以上方制为丸剂，每丸8g，1次1～2丸，1天2次。

例2:赵某，女，45岁，2014年7月10日因“发现早搏一月余”来诊。患者一月前在测血压时发现早搏，后行Holter，诊断为“多源性室早”，期间服用“心可舒”“普罗帕酮”，效可，为求进一步治疗来诊。现症见:阵发性心慌胸闷，伴乏力，盗汗，口中异味，易烦躁。纳眠可，便溏，日行2～3次，小便可，舌淡苔薄白，脉结代。血压120/80mmHg。Holter示:室早15 305次，二连律1 296次，三联律8 287次，房早30次，最快心率121次/分，最慢40次/分。结论:频发多源性室早，二三联律，成对早搏4次，偶发房早。诊断为:心律失常，频发室早。证属阴虚内热，扰动心神。治以滋阴清热，佐以养心安神。药用黄芪30g，当归15g，生地黄30g，熟地黄30g，黄连15g，黄芩15g，黄柏15g，木香9g，茯苓15g，薏苡仁30g，桂枝9g，丹参30g，水煎服，日1剂，早晚2～3次分服。服药14剂后复诊，患者自述偶感心慌胸闷，情绪不畅时易发，盗汗乏力较前减轻，口中异味缓解，易烦躁。方加甘松30g，柴胡6g，继服14剂。现患者虽偶有心慌胸闷但不影响工作生活，体力尚可，盗汗基本消失，余无明显不适。遂停药，不适随诊。

6 结语

以上2例辨证皆为阴虚火旺证，治当滋阴降火。使心神得滋，虚火得制，阴阳恢复平衡状态。正如《内经》所言:阴平阳秘，精神乃治，阴阳离决，精气乃绝。综上所述，当归六黄汤治疗阴虚火旺型心悸确有疗效，值得借鉴。

［1］周仲瑛.中医内科学［M］.北京:中国中医药出版社，2007:126.

［2］邓中甲.方剂学［M］.北京:中国中医药出版社，2003:124.