★ 张细祥 郭颖彬 王振盛（福建中医药大学附属泉州市正骨医院 福建 泉州 362000）
第5掌骨颈骨折是手部最常见的骨折之一，约占手部骨折的20%［1］。本病临床上常采用非手术疗法，但容易发生骨折端再移位，且外固定时间较长，早期不利于手指功能活动，影响患者手功能的恢复。2013年8月—2016年1月，笔者采用以第4掌骨支架作用闭合穿针治疗第5掌骨颈不稳定性骨折22例，疗效满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料22例第5掌骨颈骨折患者均为闭合性、不稳定性骨折，未波及掌骨头。其中：男16例，女6例；右手15 例，左手7例；年龄23～49岁，中位数36 岁。致伤因素：拳击伤16例，车祸伤4例，跌倒损伤2例。从受伤至入院时间为2h～8d。
1.2 治疗方法22例患者均在臂丛神经阻滞麻醉下进行手术。一助手握患肢腕部进行对抗牵引，术者握住患者的第5指进行顺势持续牵引，同时使第5掌指关节屈曲90度，术者并用拇指向背侧推挤第5掌骨头，即可复位；于透视下从手掌尺侧并平行掌面经皮在第5掌骨折的远、近端各穿入2 枚直径1.5mm克氏针，并穿透临近第4掌骨，以第4掌骨和克氏针为内固定支架固定。C形臂X光机多角度透视证实骨折复位良好，克氏针固定在位满意后，将克氏针尾端折弯并剪短，松解针眼，用无菌敷料包扎针眼伤口。若骨折端不稳定，可行骨折端间经皮加1枚克氏针固定。术后给予掌侧短石膏托功能位固定，麻醉消失后即开始行手指关节无痛性活动，3周后拆除石膏托固定，进行第5掌指关节各方向活动，4～6周后复查X光片，视骨折愈合情况予以取出克氏针。
1.3 疗效评定标准采用国际手外科联合会制定的总主要活动度（TAM）评定标准［2］，于术后第12周进行患手功能评定。优：患手活动功能正常；良：患手的TAM＞健侧的75%；中：健侧的50%＜患手的TAM≤健侧的75%；差：患手的TAM≤健侧的50%。
2 结果
22例患者均能配合随访，无脱落病例。随访时间约16～24周，骨折均完全愈合，其平均愈合时间约为5.1 周，均获得良好的手部功能。术后未发生骨折端再移位、畸形愈合、骨不连、掌指关节僵硬等并发症。按照TAM 评定标准，评定结果为优18例、良3例、中1例。典型病例X片见图1。
3 讨论
第5掌骨颈骨折又名拳击手骨折，是手部最常见的骨折之一，其损伤机制常以握拳时掌骨头受到冲击的暴力传导所致，而且骨折后断端常受骨间肌和蚓状肌的牵拉易导致成角以及短缩畸形的发生，同时妨碍手背的美观，甚至可能因断端畸形致伸肌腱自发性断裂。倘若骨折端发生旋转畸形，则有可能使手指运动方向发生变更，从而造成手指重叠和握拳障碍［3］。另有学者对第5掌骨颈骨折的研究表明，每2mm的短缩畸形可引起平均7°的伸直障碍［4］和30°的成角畸形，可导致手指活动度丧失达22%［5］。由此可见，手部需要精细活动及良好功能的特点决定骨折良好复位的高要求。
尽管第5掌骨颈骨折有较多的治疗方法，但其共同的治疗目标主要是尽快恢复手指的灵活性，即消除骨折端旋转及成角畸形，力争解剖复位、有效固定、早期功能活动。传统的手法整复配合石膏或夹板外固定技术具有费用低、操作简单、创伤小等优点。通常手法整复后采用握拳位外固定或伸直位石膏夹板固定，此方法对于稳定型的掌骨颈骨折均能取得满意疗效。但是由于手部固定范围较大，固定时间也长，给患者的生活及工作带来不便；部分患者由于外固定松动而造成骨折再移位等；而且常常出现因外固定直接引起的局部并发症，如皮肤压疮、甚至出现皮肤坏死等［6］。其次是手术治疗，即切开复位钢板内固定技术，通常能解剖复位、稳定固定、早期功能活动。但是钢板对于背侧伸肌腱及手内肌等软组织的损伤较为严重，同时患者伴有明显异物感。另外，因手术时钢板直接植入伸肌腱的深面，缺少软组织保护，随着手指运动钢板会刺激肌腱，可引起伸肌腱粘连、甚至断裂等严重并发症［7-8］。另外，闭合复位交叉克氏针固定及石膏外固定技术，该疗法常从伸肌腱帽组织穿针，且不能有效控制骨折端的旋转与短缩移位，容易引起骨折端再移位，同时不利于早期伤指功能活动，必将影响手部功能的恢复［9］。
笔者采取的利用第4掌骨支架作用进行闭合复位穿针治疗第5掌骨颈骨折的固定方式，与其他常用治疗方式相比具有以下优点：（1）利用第4掌骨为内支架钢板作用，固定更稳定；（2）闭合复位避免剥离骨膜，不破坏骨折局部的血运，不影响骨折愈合；（3）未从伸肌腱帽组织进针，创伤更小，便于手指早期功能锻炼，利于手部功能恢复；（4）操作简便，缩短手术时间，不切开，无明显手术疤痕，对外形美观影响小，疗效更满意。
综上所述，笔者认为，通过利用第4掌骨支架作用进行闭合复位穿针固定治疗第5掌骨颈不稳定性骨折的方法，具有创伤小、操作简便、固定可靠、疗效好、术后并发症少等优点，值得临床参考。
