★ 张一文 王河宝 姚琦 白洋 王萍 程绍民 喻松仁**

（1.江西中医药大学研究生院 南昌 330004；2.江西中医药大学 南昌 330004）

古语有云“百病多由痰作祟”。“痰”变化多端，是肥胖病、中风、高血压、冠心病等多种疾病的致病因素。历代医家从肺脾肾入手，通过祛痰、化痰和燥痰等方法辨证论治，每获佳效。笔者通过总结和探究对痰病的理论源流及内涵以期对临床治疗痰湿所致的疾病有所帮助。

1 痰的历史沿革

《说文解字》（简称《说文》）中没有“痰”字，参照其异体字“淡”，《说文》解释为：“淡，薄味也。从水炎声。徒敢切”“（淡）薄味也。醲之反也。酉部曰。醲、厚酒也。又澹淡亦作淊淡。水满皃。杨雄赋。秬鬯泔淡。应劭曰。泔淡、满也。按泔淡训满、谓淡爲赡之假借。从水。炎声。徒敢切。八部。”由字可知痰与水密切相关。而“痰”作为医学的专有名词，其历史沿革可追溯至秦汉，甚至更早，保存下的古籍《神农本草经》中就有记载如：“巴豆……留饮，痰癖，大腹水胀”“常山……胸中痰结”等药物可治痰。《黄帝内经》虽然无痰字，但有“饮”“涕”“沫”“汁”等，都是与痰相关的病理产物。《褚氏遗书》中记载有“痰积”“痰聚”“痰疾”“人肖天地，亦有水焉，在上为痰”“宿痰”等，表明当时古人对于痰有了一定的认识和研究。《金匮要略》云：“其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮”正式提出了“痰饮”之名，认为痰饮有广义和狭义之分，其中广义痰饮包括“痰饮、悬饮、溢饮、支饮”并对其进行了详细的论述。隋朝时期《诸病源候论》将痰和饮分开，系统论述了痰病病因、分类、证候、所生诸病及治疗原则等，并提出“百病多由痰作祟”的理论。唐代的《备急千金要方》创制了治痰名方温胆汤。明清时期，对痰的发展和认识趋于完备，认为痰的形成归咎于脾肺功能异常，提出了“脾为生痰之源，肺为储痰之器”的理论。直至当代，对痰的认识仍在不断的发展，许多痰病研究工作者从现代免疫学、遗传学、细胞生物学、分子生物学、物质代谢等角度着手研究分析痰浊的本质［1］；很多学者也提出要在深刻认识中医理论的基础上，结合现代西医学的知识，采用筛选痰病特异性生化指标、建立动物实验模型等来研究中西医结合对于痰病的诊断和治疗［2］。这在当今的研究工作中也的得到了实践：如李星等［3］用ELISA 法测甲状腺腺瘤、淋巴结结核、乳腺纤维腺瘤患者各15 例的血清和15 例健康志愿者血清中sICAM-1 的OD 值表达，得出甲状腺腺瘤、淋巴结结核、乳腺纤维腺瘤患者血清中ICAM-1 的含量与中医痰证性疾病有一定的联系。高云云等［4］用97例OSAHS 患者分为痰湿体质组51 例和非痰湿体质组46 例，另选60 例健康人群作为对照组；比较各组身体质量指数（BMI）、呼吸紊乱指数（AHI）、嗜睡指数（ESS）、血脂、细胞因子水平，并分析痰湿体质积分与各指标的相关性，得出细胞因子异常表达、中医痰湿病理体质与阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的发病密切相关。诸如此类的科研实验数不胜数，虽科研人员在中西医结合研究痰病方面花费了很多的心思，中西医结合也是现代医学发展的趋势，但仍有不少对这种方式持人不赞同态度，虽然比较新颖，但仍需继续摸索。对于痰病的学习和研究，或许我们也可以选择中西医结合的办法，换个角度去学习和思考。

2 痰的形成

痰形成的总病机为机体水谷精微和津液代谢的双重障碍［5］。《三因极一病证方论》将病因总结为内因、外因和不内外因，内因分为气血津液运行失常和脏腑功能失调；外因为外感六淫之邪；不内外因为饮食和运动不当，但都可归于脾阳不足所致。下面主要阐述内外因在痰病生成的机制。

2.1 与气血津液相关痰的产生与气血津液相关，《医学入门》云：“痰乃津血所成， 随气升降， 气血调和则流行不聚， 内外感伤则壅逆为患”痰为气血津液运行异常凝聚而成的产物。《病源》云：“痰饮者，由气脉闭塞，津液不通，水饮气停在胸腑，结而成痰。”依据气能行津理论，可认为痰邪凝滞是由气滞致津液不流通而致。明医王节斋认为：“人之一身，气血清顺，则津液流通，何痰之有。惟夫气血浊逆，则津液不清，熏蒸成聚而变为痰焉”气属阳，主动，血、津液属阴，主静。只有气畅，才能行津血，推动津血流通，使痰无生。且《证治要诀》云：“善治痰者不治痰而治气， 气顺则一身津液亦随气而顺矣”治气而治痰，气顺而痰消。气滞导致血滞，血滞日久，瘀血化水，则水积为痰，朱丹溪云：“许学士用苍术治痰成窠囊，行痰极有效。痰挟瘀血，遂成窠囊。”表明了痰瘀同源，痰瘀可互化。因此，痰的生成与气虚、气滞关系密切，气虚、气滞则血、津液运行迟缓甚滞留，是痰生成的重要因素，治痰病之时可以补气、理气来疏通气血津液的运行以达祛痰、化痰的目的。

2.2 与脏腑相关《景岳全书》提出“五脏之病，虽俱能生痰，然无不由乎脾肾”，人是一个有机的整体，痰的形成与五脏六腑皆相关，但与脾肾的关系是最为密切的。《黄帝内经·经脉别论篇》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精”水谷精微物质的生成与输布全赖脾胃的运化，脾胃功能异常则水谷精微等物质易积而成痰。且本学科组认为，脾胃之气虚、阳虚是促成肥胖痰湿的主要内因［6］。《药鉴》云：“脾主湿主痰，脾淫于湿，则因而失运化之职，诸液浸淫，统血不荣，凡诸津液悬敛，皆凝滞壅遏，随气上升，而成咳唾之痰，日久郁注而成诸病之痰”痰的生成因于脾的运化失职。《医学心悟》云：“湿痰滑而易出，多生于脾”脾喜燥而恶湿，痰之湿滑之痰多因于脾。《证治汇补·痰证》云：“脾为生痰之源”，治疗痰病应从调理脾胃入手。《证治准绳·杂病》云：“痰之生由于脾气不足……治痰宜先补脾，脾复健运之常， 而痰自化矣”。又有《读医随笔》云：“痰则无论为燥痰， 为湿痰， 皆由于脾气不足， 不能运化而成者也”，脾气虚不足以运化水液是成痰的重要原因之一。《医学心悟》云：“书云：治痰须理脾。以痰属湿，脾土旺则能胜湿耳”。《平治会粹》云：“治湿不理脾，非其治也”；也有学者认为：“治痰不治脾胃非其治也”［7］。王儒平等［8］也认为生痰的根本在于脾，表现在肺，所以治痰之本在于补气健脾，脾阳、脾气充足，则痰自化。

《证治汇补》云：“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”后人也常以此为准。认为痰之生成源于脾，痰之贮藏在于肺。然王节斋云：“痰之本，水也，原于肾；痰之动，湿也，主于脾”，首次提出痰生之本源于肾的理论。又《周慎斋遗书》云：“痰之本在肾者，肾主五液也。若脾不虚，痰从何来？盖土有防水之功，水有润土之力也”“痰饮由于脾虚、肾弱”肾主水，脾主运化水饮，水液的正常运行需脾肾功能的配合，任意一方异常都会有痰饮等病理产物产生，所以可以认为脾肾为生痰之根本。且陈士铎［9］认为痰之生源于肾脾胃，或因肾中先天水火亏虚失调，或后天脾胃虚衰所致，脾肾常相互影响而同病。又有《石室秘录》云：“盖久病不愈，未有不肾水亏损者，非肾水泛上为痰，即肾火沸腾为痰”同样痰生于肾，久病肾虚火可蒸化水饮而为痰。《医贯》云：“节斋论痰而首揭痰之本于肾”认为痰的生成之本在于肾，且用补肾火来治痰是为“治痰之本”。何梦瑶也提出“痰之本，水也，源于肾，肾火虚，则水泛为痰，其痰清……火盛则水沸为痰，有浊沫”“痰之动，湿也，主于脾，或由脾气壅滞不行，或由脾气虚寒不运而生。”认为痰饮的根源在于脾肾［10］。

《时方歌括》在讲礞石滚痰丸时注解道：“柯韵伯曰：肾为胃关，关门不利，故水聚而泛为痰也。则当曰：肾为生痰之源”此论述反驳了“肺为储痰之器”的理论，认为肺只受得清气，痰为有形之浊，无法存于肺，认为胃为水谷之海可贮藏万物，是为贮痰之器。张志敏等［11］也论述了“肺为贮痰之器”无论从脏腑的生理功能、病因病机、临床表现和治疗等方面来看，均证据不足，胃为贮痰之器才是正确的。冯先荣、李克夏［12-13］等在研究中医古籍文献的基础上提出了：肾为本， 脾为标，肺为客的观点。所以肺只能作为痰邪袭肺的外在表现，且肺为实质性器官，并不能认为肺储痰，而胃为空腔器官，可储水谷也可储痰，是为贮痰之器。

历代医家所述痰之生成与五脏相关主要在于脾肺，而认为脾为生痰之源、胃为贮痰之器、肾为生痰之本，痰的生成与脾肾的关系最为密切的观点也不在少数。虽现今治疗痰病多调脾胃，但笔者认为治痰之根本在于健脾温肾。

2.3 与外感六淫相关《医学真传》云：“盖厥阴、少阴、太阴、少阳、阳明、太阳曰六气，风、热、湿、火、燥、寒曰六淫”六淫与六气相对，属于外来邪气，是获病的主因。《三因极一病证方论》云：“外有六淫侵冒，玄府不通，当汗不泄，蓄而为饮，为外所因”六淫之邪侵犯人体也是痰饮形成的主因之一。《泰定养生主论》云：“风痰者，因感风而发，或因风热怫郁而然也”风为百病之长，风性善行，人体内素有痰饮积聚，外感风邪易动痰成病。且张德英［14］认为风性开泄，会将体内蕴郁之痰外泄。《药鉴》云：“寒生湿，湿生痰”。且《脉因证治》云：“风寒内郁于肺，清肃之气不利而生痰动嗽”寒邪入体，其性凝滞易使气血津液凝滞生湿而成痰。何梦瑶提出：“过于寒，则津液因寒积滞，渐致凝结，斯成痰矣”虽此处之寒不止六淫中的外寒，但作用机理无异，同样证实了痰生成与寒邪相关。《素问·阴阳应象大论》云：“湿胜则濡泻”湿为阴邪，易阻遏气机，损伤阳气，且湿性重浊粘滞易困脾，致脾失健运而痰湿内生。暑邪常挟湿，与湿邪致痰机制类似。《奉时旨要》云：“庞安常谓：肺受火不得清肃下行，则津液凝浊，不生血而生痰”火邪犯肺使肺肃降受限，津液无法正常输布而痰生。《医学心悟》云：“燥痰涩而难出，多生于肺……肺受火刑，不能下降，以致真水上泛”火、燥之邪均耗气伤津，侵入人体会煎灼水饮而成痰。何梦瑶云：“过于热，则津液受火煎熬，转为稠浊”火燥之邪均为热邪阳邪，视为痰液粘稠的主因。综上，六淫之邪侵袭人体，主要影响肺脾的功能，要及时驱邪外出，防外邪于体内滞留日久影响他脏，致痰积为老痰顽痰。

3 痰所致病症表现

《金匮翼》云“惊痰则成心痛癫疾；热痰则成烦躁懊 、头风烂眼；风痰则成瘫痪，大风眩晕，暗风闷乱；饮痰成胁痛、四肢不举，每日呕吐；食痰成疟痢，口臭痞气；暑痰头昏眩晕，黄胆头疼；冷痰骨痹，四肢不举，气刺痛；酒痰饮酒不消，但得酒次日又吐；脾虚生痰，食不美，反胃呕吐；气痰攻注，走刺不定”痰源不一，表现变化多端，临床每遇到瘫痪、呕吐、咳痰等症状时需考虑为痰病所致。《类症治裁》云“在肺为咳、在胃为呕、在心则悸、在头则眩、在背则冷、在胸则痞、在胁则胀、在肠则泻、在经络则肿，在四肢则痹 ，变幻百端”，表明痰流注于人体脏腑经络各部位表现各异，医者当重视病人的症状表现，考虑是否与痰相关。李中梓云：“在脾经者，名曰湿痰，脉缓面黄，肢体沉重，嗜卧不起，腹胀食滞，其痰涩而难出。在肺经者，名曰燥痰，又名气痰，脉涩面白，气出喘促，洒淅寒热，悲愁不乐，其痰滑而易出。在肝经者，名曰风痰，脉弦面青，四肢满闷，便溺秘湿，时有躁怒，其痰青而多泡。在心经者，名曰热痰，脉洪面赤，烦热心痛，口干唇燥，时多喜笑，其痰坚而成块。在肾经者，名曰寒痰，脉沉面黑，小便急痛，足寒而逆，心多恐怖，其痰有黑点而多稀。”痰生于五脏，而痰病于五脏表现不一，在诊疗五脏疾病时，需注意病人有无痰病症状，及时作出祛痰、化痰等治疗。何梦瑶在其《医碥》中也对痰停人体的身、头、皮毛、目、四肢、脊、两胁和心胸等18 个部位的症状和体征做了详细的论述如：“痰在身，习习如卧芒刺，如虫行，或走注疼痛，或燥痒，搔之则瘾疹随生。痰在皮毛，烘热，色如锦斑。痰在头，偏头风，雷头风，头眩。痰在额，额闷痛，眉棱痒痛。痰在目，目晕，眼蠕动，如姜蜇胶黏痒涩，目中时出火星，眼前如见白气……痰在耳，轮痒痛，蝉鸣水响。痰在鼻，鼻塞，或闻焦臭”等。《三指禅·老痰不变脉论》云：“天下怪怪奇奇之症，诊其脉，依然圆静和平者，老痰也。夫痰之名不一，其源亦不一，皆足以变脉，惟老痰隐伏于肠胃迥薄之处，不关五脏，不伤六腑，故脉不变，但年积久而作祟。”接着老先生描述了他见到的痰病的百种症状，有安静、狂乱、白日正常夜晚异常、也有致死等等，后都以王隐居的滚痰丸治之，痊愈。方伯畴老先生的描述同“百病多由痰作祟”意义相同，更偏向于“怪病多由痰作祟”，痰病变化多端，医者于临床时当认真辨别，对症下药。《丹溪心法》云：“痰之为物，随气升降，无处不到”“人身上、中、下有块者是痰”人体以通为常，只有气血通畅才会无病，而痰所在之处，均会阻碍气血津液的运行，影响脏腑各功能运转。方永奇等［15］提出了痰证病理生理学本质假说： 认为痰证是一个复杂的病理生理过程 ，涉及到多器官、多系统 ，并非单纯的某一种物质。各种致病因素，首先引起神经内分泌异常、植物神经功能紊乱、体液代谢及物质代谢障碍，从而导致代谢产物堆积、内环境紊乱，表现为痰证的一系列临床症状。这一假说的提出也更好的解释了痰证的一系列临床表现及其全身性、复杂多变的致病特点。对痰的致病表现了解充分，对于临床诊断和治疗用药都有很大的帮助。综上，痰所致病特点为可随气血津液流动，无处不在，外而皮肉筋骨，内而经络脏腑，易致气机逆乱，上扰易蒙蔽心神，症状复杂，变化多端，治疗时要抓住痰这一主要矛盾，做到对症治疗［16］。

4 痰病的预防调护

对于中医痰病的预防， 重在消除致痰因素，杜绝生痰之源；要改善痰浊体质， 减少发病机会；及时消除痰浊， 避免痰多为害；早期诊治痰病， 避免发展演变，总的来说就是要做到未病先防和既病防治两个方面［17-18］。笔者认为可以从饮食、运动和生活起居等方面着手，做到未病防治：（1）饮食方面：《千金要方·养性序》中强调：“不欲极饥而食， 食不可过饱；不欲极渴而饮， 饮不欲过多。饱食过多则结积聚， 渴饮过多则成痰癖。”一日三餐要规律饮食、均衡饮食。《素问·脏气法时论》云：“五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充。”表明五谷是充养人体的主要物质来源，当今社会有许多人食水果代餐以达到减肥的目的，但不知《黄帝内经》中早有言五果只是辅助五谷助养人体，达不到人体营养的需求。且水果为生冷之物，不宜过食，过食易生痰湿［19］。《金匮要略·果实菜谷禁忌并治》亦云：“胡桃不可多食，令人动痰饮”还须了解痰病的饮食宜忌。如少食类似于胡桃、猪肉、樱桃、酒等生痰动痰的食物，多吃生姜、萝卜、冬瓜、酸木瓜等消痰化痰的食物，注意甘蔗与酒、李子与水同食易发痰［20］。（2）运动方面：要注意劳逸结合，如今伏案工作之人在社会上占大多数，休息时可练瑜伽、健美操等来促进脾胃的蠕动，气血的运行，当然广场舞也是一个不错的选择。（3）生活起居方面：《难经悬解》云：“久坐湿地，则湿土贼水，强力汗出入水，水入汗孔化湿，”要避免久居湿地，人与自然环境是统一的整体，长期处于湿地，人体也会产生痰湿。《理虚元鉴·知防》有云：“所以一年之内，春防风，又防寒；夏防暑热，又防因暑取凉而致感寒；长夏防湿，秋防燥，冬防寒，又防风”《黄帝内经》云“虚邪贼风，避之有时”均表明四季各有邪气侵袭人体，告诫我们日常生活中注意规避邪气的侵袭。

痰病对于人体百害而无一利，想杜绝痰湿生成，不仅要做到未病防治，平时要调节规律饮食和运动，规避贼风侵袭。而且在有痰湿初生之象时要做到既病防变，及时通过药膳、练习功法等调理脾肾以祛痰化痰，如可防护调制痰病的药膳有：《食鉴本草》的蒸梨、四汁膏、珍珠粉、茯苓粥等；《饮膳正要》里的天门冬膏；《遵生八笺》的法制半夏、香橼汤、醉乡宝屑；《太平圣惠方》的半夏棋子粥；《圣济总录》的半夏拔刀2 等药膳都可以达到化痰的功效。传统功法有如《五十二病方》的引导、八段锦、易筋经、五禽戏和太极等，练习可以调气顺呼吸，推动气血的运行，达到良好的预防调护痰病的效果。如无改变，还需及时辨证运用方药治疗以防传变。

综上，基于文献的整理和探究发现致生痰之源本在于脾肾，然痰贮存于胃，表现在肺。治疗痰病时当辨证求因，审因论治，以健脾温肾为主，再结合症状辅以宣肺、疏肝、祛痰和理气散结等治法治疗。