★ 刘斌 杨奕望 汤晓龙***（1.中国核工业北京401医院 北京 10413；.上海中医药大学 上海 0103）
糖尿病是一组以高血糖为特征的代谢性疾病，主要由于胰岛素分泌缺陷或其生物作用受损引起，临床表现为多饮、多食、多尿及消瘦等为特征。目前西医对于糖尿病的治疗尚无有效的根治方法，中医药通过辨证论治治疗糖尿病，能有效地对糖尿病进行早期干预，阻止或延缓病情的进展，预防和改善糖尿病并发症。
张玉萍（1947―），教授，主任医师，上海已故名医金寿山、内科名医夏翔老先生的嫡传弟子。从医40余年，对糖尿病及糖尿病并发症有独到的治疗经验，现将张玉萍教授治疗糖尿病的经验整理如下，以飨同道。
1 病因病机
糖尿病属于中医“消渴”病范畴，消渴病名最早见于《素问·奇病论》，亦名“热中”“消中”“脾瘅”，中医学认为消渴病的病机为阴虚燥热，阴虚为本、燥热为标，《素问·奇病论》［1］177-178篇中论述消渴病的病因病机为“必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”可见，糖尿病与饮食有关，多食肥甘厚味致脏腑郁热易患此病，如《素问·腹中论》［1］154曰：“夫子数言热中消中，不可服高粱芳草石药……夫热中消中者，皆富贵人也。”
张玉萍教授认为：糖尿病为本虚标实之证，气阴不足、阴阳两虚为本；三焦郁热、瘀阻脉络为标。这个病因病机贯穿于糖尿病的整个发生发展过程，但在病程的不同发展阶段，其病因病机侧重点不同。
1.1 三焦郁热 张玉萍教授认为：消渴病是由于三焦郁热而致，上消由于心肺郁热，或心热入肺而致多饮、小便多；中消由于脾胃郁热而致多食、消谷善饥；下消由于肝肾阴虚内热而致多饮、消瘦、小便频而膏浊不禁。如金代刘完素《三消论》［2］274将消渴病分为三消：“若饮水多而小便多者，名曰消渴。若饮食多而不甚饥，小便数而渐瘦者，名曰消中。若渴而饮水不绝，腿消瘦而小便有脂液者，名曰肾消。”并曰：“如此三消者，其燥热一也，但有微甚耳。”可见，燥热为消渴病的基本病因病机，消渴、消中、肾消症状不同，三焦郁热脏腑侧重不同。《三消论》［2］275中也指出“消渴”由“心热入肺，久而传化，内为膈热，消渴多饮也”；“消中”由“脾热而渴者”；“肾消”由“肾热病者”。
1.2 瘀阻脉络 张玉萍教授尤其强调瘀阻脉络在消渴病病因病机中的作用和影响，认为无论在糖尿病的中期或后期发展阶段，都可能出现一些瘀阻脉络的症状。一方面，血瘀是消渴病的病因，血瘀而致气为血阻，津不上布出现消渴症状；而且，消渴病由于阴津亏损、燥热偏盛，病程日久损伤脏腑功能及气血阴阳失调，气虚致瘀、津亏火旺致瘀、阳虚寒凝致瘀、气滞痰壅致瘀或久病入络均可致瘀。另一方面，消渴病临证表现，尤其是并发症的出现，多由瘀血所致，如：糖尿病发展到后期糖尿病肾病，其临床表现以肾络瘀阻为特征，如浮肿、面色黧黑、疼痛等；糖尿病心脑血管并发症，出现心慌、心悸、胸闷及胸痛，见舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，脉细涩或弦细等；甚至瘀血阻络出现糖尿病足的并发症，如《诸病源候论》［3］认为消渴成痈是因“此坐热气，留于经络不饮，血气壅塞”所致。《灵枢·五变》［4］曰：“怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆留，髋皮充肌，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。”明确指出瘀血与消渴病的发生密切相关。清代唐宗海《血证论·卷六·发渴》［5］中曰：“瘀血发渴者，以津液之生，其根出于肾水，水与血，交会转运，皆在胞中，胞中有瘀血，则气为血阻，不得上升，水津因不能随气上布，故渴也。”王旭等［6］认为消渴病日久可生瘀血，瘀血内阻亦可导致或加重消渴病的各种症状，二者互为因果、相互影响。
1.3 气阴不足 中医学认为消渴病为阴虚为本、燥热为标之证，张玉萍教授也十分重视糖尿病气阴不足的病因病机，认为糖尿病早期或中期发展阶段，都或多或少会出现口渴多饮、神疲乏力、舌红、苔少、脉细弦等气阴不足症状。如《素问·奇病篇》［1］178曰：“热留不去，久必伤阴，其气上溢，故转变为消渴之病。”可见，消渴病三焦郁热久必伤阴，导致气阴两虚。林兰教授提出治疗糖尿病肾病的病因病机当以气阴两虚为基本病机，主要病位在肾，与肝、心、肺、脾等脏腑功能均有关系，具体辨证可分为肺胃气阴两虚、心脾气阴两虚、脾肾气阴两虚、肝肾阴虚等证［9］。
1.4 阴阳两虚 张玉萍教授指出：糖尿病发展到后期糖尿病肾病阶段，即中医消渴病的肾消阶段，由于久病阴虚及阳，脾胃气虚、脾肾气阴两虚进而发展为脾肾阳虚、脾阳不振。气不化水，水湿泛滥而见悉身水肿，腰痛酸重；肾阳虚惫、命门火衰而见恶寒肢冷，舌淡胖，苔白腻，脉沉弱等症状。如刘完素《三消论》篇中所论述“若渴而饮水不绝，腿消瘦而小便有脂液者，名曰肾消［2］274”；“所谓肾热而渴者，刺热论曰：肾热病者，先腰痛，胻酸，苦渴数饮，身热［2］275”。清代吴谦《杂病心法要诀·卷二·消渴总括》［7］曰：“试观年老多夜尿，休信三消尽热干，饮多尿少浑赤热，饮少尿多清白寒……是火虚不能耗水也。”吴谦明确指出消渴病有热有寒，其病机当为肝肾阴虚或脾肾阳虚。
2 治则治法
糖尿病为本虚标实之证，早中期多以标实为主，见三焦郁热或湿热内蕴之证，兼见气阴不足之本虚症状；后期发展到糖尿病肾病、糖尿病足等并发症时，则以气阴不足，甚则阴阳两虚之本虚证为主，兼见痰、瘀等实证。故临证治疗可标本兼治，早中期以标实为主，清利三焦郁（湿）热，兼益气滋阴以治疗；后期糖尿病并发症期，以本虚为主，益气滋阴、阴阳同调，兼化瘀通络、清利痰湿等治疗。
2.1 清利三焦 消渴病上消、中消、下消均有燥热的病因病机，上消以心肺郁热为多，中消以胃热为主，下消以肝肾阴虚内热为多，故清利三焦郁热为治疗消渴病最基本的治则治法，张玉萍教授提出，治疗糖尿病，无论早、中或后期并发症期，清利三焦郁热的药物都应该兼顾使用。如《三消论》［2］274中曰：“故治消渴者，补肾水阴寒之虚，而泻心火阳热之实，除肠胃燥热之甚，济一身津液之衰，使道路散而不结，津液生而不枯，气血利而不涩，则病日已矣。”《三消论》［2］278中收载了《千金翼方》三黄丸：“主治男子妇人五劳七伤，消渴不生肌肉，并妇人带下，手足发寒热者。”（此方见《千金翼方》第十九卷中）《赤水玄珠·三卷·口门》云此方主三焦实热。
2.2 化瘀通络 消渴与瘀血之间的关系早在《内经》中就有明确的记载，现代越来越多的医家和学者经过临床观察和实验研究认为，瘀血是贯穿消渴病发病始终的重要病机，消渴病的病机主要在于阴津亏损、燥热偏盛，病程日久，则阴伤气耗、阴损及阳，气虚、阴虚火旺、阳虚寒凝、气滞痰壅及久病入络等均可致瘀，因此，化瘀通络亦是贯穿糖尿病治疗始终的最基本治则治法。张玉萍教授指出，尽管在糖尿病后期，尤其是出现心脑血管并发症、糖尿病肾病、糖尿病足等并发症时，多出现血瘀诸症，治疗上应十分重视化瘀通络药物的使用；但在糖尿病早、中期兼顾化瘀通络治则治法，能更有效地控制血糖，延缓及预防糖尿病各种并发症的发生。如《三消论》［2］274中曰：“散结濡枯利涩，为治消渴妙谛，亦治万病之准绳也。”
2.3 益气滋阴 消渴病的病机以燥热为标，阴虚为本，燥热久则伤阴，阴伤气耗而致气阴两虚。消渴病以多饮、多食、多尿及消瘦为特征，可见，气阴两虚为消渴病的基本病机，涉及脏腑以肾为主，与肝、心、肺、脾等脏腑功能均有关。因此，益气滋阴治则治法亦为治疗糖尿病的最基本治法，贯穿于糖尿病治疗始终。张玉萍教授临证治疗糖尿病，十分重视气阴不足的病因病机，无论在糖尿病的早、中、后期，或并发症发生期，均重视益气滋阴类药物的使用，所谓治病求本，应时时兼顾糖尿病气阴不足之本虚的病因病机特点。但临证治疗需辨别脏腑不同而处方用药不同，如林兰教授针对肺胃气阴两虚型糖尿病患者，方以补肺汤、益胃汤加减，药用太子参、生黄芪、生地、五味子、北沙参、麦冬、玉竹等；心脾气阴两虚型患者，以人参归脾汤加减，药用党参、炒白术、生黄芪、当归、甘草等；脾肾气阴两虚型患者，以六君子汤和六味地黄汤加减，药用党参、茯苓、炒白术、山药、山茱萸、熟地、炙甘草、陈皮等；肝肾阴虚型患者，以杞菊地黄汤加减，药用枸杞子、菊花、生地、山药、茯苓、山茱萸、丹皮、泽泻等［8］。
2.4 阴阳同调 糖尿病发展到后期，糖尿病肾病期，或出现心脑血管病变，糖尿病足等并发症时，此时为阴损及阳、阴阳两虚兼见瘀阻脉络阶段，临床上可见肾功能异常，出现尿蛋白、血尿等，症见倦怠乏力、面目肢体浮肿、胸闷气短、四肢欠温、腰膝酸软，舌淡红或黯淡苔白，苔有瘀点瘀斑，脉沉细无力等症。张玉萍教授认为，糖尿病后期辨证治疗当以阴阳同调为主，病位在肾，肾阴肾阳同补，阴中求阳、阳中求阴，兼顾化瘀通络治法，辨别肝肾阴虚、脾阳不振及肾阳不足侧重点不同处方用药。如《金匮要略方论·消渴小便利淋病脉证并治第十三》［9］篇中“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之”，肾气丸即桂附地黄丸，为温阳补肾利水之经典方剂。
3 方药解析
张玉萍教授治疗糖尿病基本方体现了糖尿病阴虚为本、燥热为标之病因病机特点，法以益气养阴、清利三焦并兼顾化瘀通络，方药组成：炒黄芩15g，炒川连15g，炒黄柏15g，苍术15g，生黄芪30g，女贞子20g，白芍20g，葛根15g，天花粉15g，金银花9g，丹参15g，桃树胶30g。加减：兼乏力神疲、口干口渴，舌淡红，体略胖，苔少，脉沉细弦，以气阴两虚为主的患者，加北沙参30g，天冬15g，麦冬15g，五味子6g，石斛30g；兼腰酸耳鸣、畏寒怕冷，舌淡红，体胖，苔薄白腻，脉沉弱，以阴阳两虚为主的患者，加制黄精30g，墨旱莲30g，仙灵脾12g，巴戟天9g，锁阳12g；糖尿病肾病，症见浮肿、蛋白尿、腰膝酸软、恶寒肢冷，舌淡胖、苔白腻、脉沉弱等，合真武汤，加蚕茧9g，鹿衔草30g，苡仁根30g，大腹皮30g，巴戟天12g等；糖尿病并发心脑血管病变，症见胸闷气短，口干，舌红，苔有瘀点或瘀斑，脉沉弦带涩等，加北沙参30g，麦冬15g，五味子9g，玄参15g，降香6g，檀香6g等。
黄芩，味苦、性寒，入心、肺、大肠、胆经，有清热燥湿、泻火解毒、止血、安胎等功效。黄连，味苦，性寒，入手少阴心经，有清热燥湿、泻火解毒之功效。黄柏，味苦，性寒，归肾、膀胱经，有清热燥湿，泻火除蒸，解毒疗疮之功效。三黄合用，不仅清热泻火，且有燥湿健脾之功效，消渴病患者多为富贵人，多食肥甘厚味而成，故消渴病患者多湿热，配伍苍术健脾燥湿，共奏清利三焦、泻五脏火、健脾燥湿之功效，如《本草纲目》［10］草部第十三卷“黄芩”篇中收载了《丹溪纂要》三补丸：“治上焦积热，泻五脏火。黄芩、黄连、黄柏等分，为末，蒸饼丸梧子大。每白汤下二、三十丸。”
黄芪，味甘，微温，有补中益气、利水消肿之功效。女贞子，性平，味甘、苦，归肝、肾二经，有滋阴补肾、清热明目、乌须黑发等功效，明代张介宾《本草正》［11］竹木部“女贞子”篇载其功效为“养阴气，平阴火，解烦热骨蒸，止虚汗、消渴及淋浊、崩漏……亦清肝火，可以明目、止泪”明确指出女贞子能治疗消渴病。白芍，味苦、性平；具养血柔肝、缓中止痛、敛阴收汗之功效。生黄芪、女贞子、白芍三药合用，益气滋阴、滋补肝肾，且白芍还能散瘀利水，生黄芪利水消肿，故白芍、生黄芪二药配伍使用，对于糖尿病肾病期出现浮肿有一定的疗效。
葛根，味甘、辛，性凉，具解表退热，生津，透疹，升阳止泻之功效。《神农本草经》［12］中“葛根”篇中记载其功效为“主消渴，身大热，呕吐，诸痹，起阴气，解诸毒”，可见，早在秦汉时期就已经明确了葛根治疗消渴病之功用，现代药理与临床研究也证实了葛根能有效控制血糖［13］。天花粉，味甘、微苦，性微寒，归肺、胃经，具清热生津、清热润燥、解毒消肿排脓之功效，《证类本草》［14］载其“主消渴，身热，烦满，大热，补气安中”等，明确其治疗消渴病的有效作用。金银花，性寒，味甘，入肺、心、胃经，具有清热解毒、消痈、补虚疗风的功效，金银花治疗消渴病，不仅清肺热，对于糖尿病足并发症的治疗与预防也有一定功效。葛根、天花粉、金银花三药配伍应用于消渴病的治疗，不仅清热生津滋阴，还能消痈散毒，预防和治疗糖尿病足并发症的发生。
此外，方中配伍丹参活血化瘀通络，无论糖尿病早中期或并发症发生期，均需配伍使用，以预防和治疗糖尿病心脑血管并发症及糖尿病足的发生。桃树胶，具益气活血、止渴生津之功效，现代药理及临床研究表明桃胶多糖可以竞争性抑制葡萄糖的主动转运，达到降低餐后血糖的目的［15］。因此，方中配伍丹参、桃树胶二药，不仅益气活血、化瘀通络，预防和治疗糖尿病多种并发症的发生发展，而且，桃胶还有明确的降血糖作用。
4 小结
糖尿病已经成为仅次于心脑血管疾病与肿瘤的危害人类健康的第三大疾病，我国糖尿病患者已经超过一亿人，并且逐年增长，患病年龄越来越趋于年轻化。中医药治疗糖尿病及并发症有其独到的特色和优势，张玉萍教授临证四十余年治疗糖尿病及并发症，指出糖尿病的病因病机以阴虚为本、燥热为标，主要病因病机包括：三焦郁热、瘀阻脉络、气阴不足及阴阳两虚四个方面，治则治法以清利三焦、化瘀通络、益气滋阴及阴阳同调为主。自拟糖尿病基本方，方药以黄芩、黄连、黄柏三黄清利三焦郁热，配伍苍术健脾燥湿，生黄芪、女贞子、白芍益气滋阴补肾，葛根、天花粉、金银花清热消痈、止渴生津，丹参、桃树胶活血化瘀、益气通络，并随症加减，在有效控制血糖及预防和治疗糖尿病并发症方面取得良效。
5 验案举隅
周某，男，58岁。初诊日期：2019年3月5日。患者糖尿病病史8年余，一直服用二甲双胍缓释片（0.5g/片）控制血糖，自去年6月份开始血糖控制不稳定，空腹血糖时达10mmol/L以上，餐后2h血糖甚达15mmol/L以上，后至西医院诊疗，医生加用格列齐特缓释片（30mg/片），每日1次，每次1粒，空腹血糖及餐后2h血糖均有所下降。因春节期间饮食控制不良，血糖时有升高。现症：空腹血糖 9～10mmol/L，餐后 2小时血糖 13～14mmol/L，糖化血红蛋白7～8mmol/L，症见口渴多饮，神疲乏力，心慌、胸闷时作，全身皮肤瘙痒，纳可，寐安，二便调。舌红，苔少，薄黄腻，有瘀斑，脉沉细弦略涩。
西医诊断：糖尿病，冠心病。中医诊断：消渴病，胸痹心痛病；辨证：气阴不足，瘀阻心脉；治法：益气滋阴，生津止渴，化瘀通脉；方用：糖尿病基本方加减。
处方：炒黄芩15g，炒川连15g，炒黄柏15g，苍术15g，生黄芪30g，女贞子20g，白芍20g，葛根15g，天花粉15g，金银花9g，丹参20g，桃树胶30g，北沙参30g，玄参15g，郁金 12g，枳壳 9g，降香6g，檀香6g，白鲜皮15g，白蒺藜15g。7剂，每日1剂，水煎服。
二诊（3月12日）：心慌、胸闷缓解，皮肤瘙痒缓解，口渴多饮好转，空腹血糖8.5mmol/L，餐后2h血糖12.6mmol/L，余无不适。纳可，寐安，二便调。舌红，苔少薄黄腻，有瘀斑，脉沉细弦略涩。继以上方加：川石斛30g，麦冬12g，五味子6g。14剂，每日1剂，水煎服。
三诊（3月26日）：心慌、胸闷偶有，皮肤瘙痒明显缓解，口渴多饮明显好转。查空腹血糖7.3mmol/L，餐后2h血糖11.8mmol/L，余无不适。纳可，寐安，二便调。舌红，苔少薄黄，有瘀斑，脉沉细弦略涩。继以初诊方加：川石斛30g，麦冬12g，五味子6g，桃仁15g。14剂，每日1剂，水煎服。
患者每2周复诊一次，中药服用期间，西药同时服用，嘱病人合理控制饮食，治疗期间，患者空腹血糖及餐后2小时均控制稳定。坚持治疗半年后停服中药，西药仍然坚持服用，至今血糖控制稳定，空腹血糖不超过7mmol/L，餐后2h血糖不超过12mmol/L，皮肤瘙痒已瘥，心慌、胸闷未作。
按：此例患者糖尿病8年余，由于病久气阴不足，加之春节饮食控制不佳，故西药治疗后，血糖控制仍然不稳定，出现口渴多饮、心慌、胸闷、皮肤瘙痒等症状，属本虚标实之证，气阴两虚为本，瘀阻心脉、湿热内蕴为标。故处方以糖尿病基本方加北沙参、川石斛、麦冬、五味子益气养心、滋阴生津，改善糖尿病口渴多饮之症；玄参、郁金、枳壳、降檀香、桃仁活血化瘀、清热凉血，改善心慌、胸闷之症；白鲜皮、白蒺藜清热祛风、滋阴止痒，改善皮肤瘙痒之症。坚持治疗半年后，患者空腹血糖及餐后2h血糖均控制稳定，诸症得到明显改善和控制。
