★ 郭小舟 刘慧敏（.北京市昌平区中西医结合医院 北京 008；.中国中医科学院广安门医院 北京 00053）
《伤寒杂病论》张仲景的方药为“众方之宗，万法之祖”，应用于临床，效如桴鼓，其中治疗风水的越婢汤，为中医名方，笔者常用于水肿的治疗，其效如神，下面就其临证体会作一探讨。
1 越婢汤方药解析
越婢汤的方名，众说纷纭，有说越脾汤的，有说越痹汤的，牵强附会，都难以让人信服［1］。越婢汤临床上可用于治疗肺气不宣，水气不行的水肿，而肺为“娇藏”，婢可喻柔缓之性，越婢汤发越肺脏而治疗水肿，且该证临床上女性患者多见，故名越婢汤［2］。越婢汤的组成由麻黄六两，石膏半斤，生姜三两，大枣十五枚，甘草二两组成。方中麻黄味辛性温用为君药，《神农本草经》说：“麻黄味苦温，无毒，主治中风伤寒头痛，温疟，发表出汗，去邪热气，止咳逆上气，除寒热，破症坚积聚。”可见麻黄具有发散风邪，宣泄气机，开达肺气的功效，使邪从表而越，能发散肺经郁火而祛邪热，临床上麻黄多用其宣肺降气、止咳逆上气的功效。当前医家认为该药为峻汗之药，多畏其峻猛而不敢用，现代临床上小剂量应用或用炙麻黄，笔者在临床治疗水肿时常用麻黄20 g左右，从未发现副作用，但笔者曾用麻黄60 g治疗喘证，患者可出现皮肤瘙痒，心烦不眠等副作用。麻黄辛温通散，疏通表里气机，鼓动阳气，轻扬上达，宣通皮肤毛孔，善达肌表腠理，使卫气周流输布于全身，是风药中效力最强，温通可开腠理，辛散可泄郁热。麻黄开表发汗，对于水肿病人，可使“水气”从表而解［3］。方中石膏用为臣药，《神农本草经》说：“石膏气微寒，味辛，无毒，主中风寒热，心下逆气惊喘。”可见石膏并非大寒之药［4］。张锡纯也说石膏之性为微寒，凉而能散［5］。石膏味辛能宣散郁滞，能由里向外透散风邪郁热使邪达肌表而解［6］。越婢汤方中用石膏，不单是为了清郁热，麻黄和石膏配伍可宣肺以发越水气，开“毛窍腠理”而散水肿［7］。越婢汤方中麻黄石膏辛散，可发越人体阳气，耗伤津液，这是对人体不利的一方面，而人体的气血津液皆生于脾胃，脾胃调则中焦畅，气血化生有源，故配伍佐药生姜、大枣、甘草，健运中焦以生气血津液，调和脾胃以固护后天之本［8］。炙甘草为甘温补脾养胃之药，味甘性平，具有补益脾气和中，缓急止痛，调和药性的功效，用为佐药［9］。大枣味甘性平，可健脾益胃补气养血，生姜味辛性微温，可散可行，能从肌腠达表而除水肿，姜枣相伍，生姜得大枣相助，驱散邪气步步为营，大枣得生姜相助，补脾养胃事半功倍，二者皆为佐药［10］。纵观全方，麻黄和石膏相配，通过肺的宣发肃降功能，发越水气，清除肌腠风邪郁热，麻黄配生姜，祛除风邪，发越阳气宣散水湿，生姜、大枣、甘草化生营卫之气，以防伤营液［11］。
2 越婢汤主证风水病病机探讨
风水病为感受风邪，风水相激，水随风动，轻者水气上泛头面可致眼睑水肿，严重者可致全身水肿，在临床上属于常见病。风水的发生、进展与肺脏、脾脏、肾脏三者密切相关。《素问·水热穴论篇》也说：“肾者，至阴也，至阴者，盛水也。肺者，太阴也，少阴者，冬脉也，故其本在肾，其末在肺，皆积水也。”肾脏主水，水为至阴，风水病其本在肾，肺主气，气能化水，风水病其标在肺，脾主土，水畏土，风水病其制在脾。分而言之，肺、脾、肾三脏各有所主，合而言之，则为阴邪水饮之病，而本皆归于肾［12］。《素问·逆调论》说：“肾者水脏，主津液。”肾在水液的输布代谢中具有重要的作用，是风水的根本原因。《素问·水热穴论篇》说：“肾者，牝藏也，地气上者属于肾，而生水液也，故曰至阴。勇而劳甚则肾汗出，肾汗出逢于风，内不得入脏腑，外不得越皮肤，客于玄府，行于皮里，传为肤肿，本之于肾，命曰风水。”肾为水脏，是体内水液代谢的重要器官，若患者房劳过度伤肾，卫阳根于肾阳，肾虚卫阳不固，则肾汗出，肾虚卫气不固，这时被风邪所袭，内外合邪而为病，发为风水，溢于皮肤腠理为水肿。如果风邪较盛则“风强则为瘾疹”，表现为皮肤瘙痒，如果水气盛“气强则为水”，这是仲景对本病的看法［13］。风水的标在肺，肺主气属卫，肺可宣发卫气，主司腠理开合，调节人体汗液排泄，肺主宣发肃降，肺为水之上源，能通调水道，肺气通过宣发肃降将体内水液不断向下输送至膀胱，经肾的气化作用，在膀胱生成尿液而排出体外，使水液正常输布与排泄［14］。若遇风邪侵袭，人体肺气郁闭不通，肺失于宣发肃降，肺气不能通调水道和疏布水液，水阻气分，营卫不利，则津液留肌腠而形成水肿之势，若遇风邪激荡，风善行而数变，风邪中于皮肤则腠理开，必致水饮随风邪泛滥头面四肢及全身，发为风水。肺主皮毛，开宣肺气可使水邪从皮毛而出［15］。水唯畏土，土能制水，脾气不足，水失于制，则可致水肿。脾主运化，为后天之本，人体的水气有赖脾的运化，若脾的运化功能正常则能行水化水，正如《素问·经脉别论》所说：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。”脾脏功能减退则水湿容易停留形成湿浊，同时湿浊可进一步妨碍脾运，水湿不化，逢于风邪，则水湿充斥肤表，发为水肿。故《素问·至真要大论》说：“诸湿肿满，皆属于脾。”风水的形成主要是在肺、脾、肾三脏功能的失调的基础上，人体感受风邪，风邪阻遏营卫，影响营卫之气的生成和运行，导致人体玄府腠理的气化失常，水液停滞不行，泛溢肌表而成风水，汗孔开合不利，邪无出路，水气阻遏日久，营卫郁滞化热。越婢汤方“开肺之郁闭”，清肌腠风邪郁热，疏通上焦肺气，健脾以制水，上焦得通，中焦得运，津液得下，可致三焦通畅，水肿可除。
3 越婢汤的治则和方证探讨
风水证属风邪在皮毛腠理，风邪中人，首犯皮肤腠理，诚如《素问·皮部论》所说：“是故百病之始生也，必先于皮毛，邪中之则腠理开。”水性属阴，受制于阳，若人体卫阳不足，表虚腠理不固，风邪为之所凑，风邪中于腠理，腠理是三焦通会元真之处，风邪内扰，干扰经隧的水湿运行，导致三焦水道不利，水气留于肌腠，形成水肿［16］。治疗水肿，《素问·汤液醪醴论》提出治疗水肿的大法“开鬼门，洁净府”“去宛陈莝”之法。这是治疗水肿的基本原则，就是通过宣肺发汗和通利小便及活血祛瘀以达到消除水肿的方法。治疗风邪《素问·至真要大论》说：“风淫于内，治以辛凉，佐以苦甘”，风邪为木之气，金能克木，用辛散之，风乃阳邪，风邪郁肌肤腠理化热，治以辛凉药物，佐以苦甘者是因苦味可泻热，风木可克脾土，佐以甘味药调理脾胃，未病先防，先安未受邪之地。对于风水的治疗，仲景遵《内经》之旨用越婢汤，方中石膏气微寒，味辛，配伍麻黄辛温，二药合用，变为辛凉之性，《神农本草经》认为麻黄味苦，以苦泻之，麻黄石膏配伍治疗中风在唐代以前的方剂中极为常见，如续命汤类，风水发病，必是缘于正气不足，营卫亏虚，故佐以甘药甘草补中，也可防止辛药发散过度，生姜辛味可散风邪，也可健胃，大枣补气血以充营卫，诸药合用扶正祛邪，风邪去，营卫调和，三焦通畅，水肿自消，这是仲景治病求本的辨证轨范［17］。从《内经》治疗水肿的原则看，仲景承前启后，补《内经》无具体方药的不足，用越婢汤以“开鬼门，洁净府”祛水湿，通阳化气。针对风邪内扰，水气留于肌腠，水溢肌肤，玄空开合失司，腠理郁热不能透散，越婢汤发越肌腠郁阳，宣肺行水，上焦得通，津液得下，可使三焦通畅，风水自除。风水其本在肾，为何下病治上，是因金水相生，肺气降则肾精生，肾精足则化气正常，该法是下病上治。
越婢汤主治风水证，从脏腑辨证来看，越婢汤有宣肺健脾行水之功效。越婢汤宣通肺气，上焦通则下焦自通，治气即是治水，治水即是治气。其方证《金匮要略·水气病脉证并治》说：“风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之。”越婢汤证是因肾虚卫气不固，风邪侵袭，汗孔开合失司，邪无出路，水气泛溢肌表，故症见一身肤肿，汗出恶风，营卫郁滞化热，阳加于阴，故续自汗出［18］。口渴与否表明体内津液状况，津液未耗，故脉浮不渴。无大热指没有阳明经大热证。临证方证指要为：头面躯干四肢一身全肿，皮肤痒，或有灼热感，或自汗，恶风，无阳明经大热，或有咳喘，或渴或不渴，脉浮或浮滑或沉滑。
4 越婢汤主治加减方探讨
风水由肾虚卫阳不固，外感风邪侵袭，肺卫失宣，水道失于通调，水湿泛溢肌表所致［19］。从人体气血津液角度来看，本病因风中肌肤腠理，水湿内停肌腠，气不化水湿津液，郁而化热，治疗之法以疏解宣通气机兼清郁热，用越婢汤治疗。越婢汤方在《水气病脉证并治》篇有越婢加术汤治疗里水，《肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》篇中有越婢加半夏汤治疗肺胀，在《伤寒论·辨太阳病脉证并治上》中有桂枝二越婢一汤治疗“太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者”，在《中风历节病脉证并治》篇中治疗“肉极”，下面逐一分析。
《水气病脉证并治》篇说：“里水者，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利，故令病水”“越婢加术汤主之”为何里水用越婢加术汤？越婢汤病位主要在上焦，里水说明病邪深入，内犯太阴中焦，脾胃虚不能制水，加白术健脾燥湿，崇土利水，内消水邪［20］。里水见“一身面目黄肿，其脉沉，小便不利”，因水邪内盛，无泄出之路，郁而化热，故有一身面目黄肿，脾胃虚弱水湿盛则脉沉，中焦脾胃影响到下焦肾可致小便不利，正如《素问·水热穴论》说：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。”故越婢加术汤可治疗里水出现一身面目浮肿，小便不利，脉沉等症，若肾虚恶寒明显，则加附子温肾散寒。笔者临床上也运用越婢加术汤治疗外邪犯肺、水停肌表、郁久化热的水肿、痹症、肾炎等疾病，临证之时还可根据患者病情进行加减应用。越婢加术汤尤其在肾病水肿中运用较多，有学者也认为越婢加术汤对肾组织具有保护作用，能延缓慢性肾炎的进展［21］。桂枝二越婢一汤治疗：“太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者。”症有发热恶寒，是说病仍在太阳，脉微弱者说明外感风邪，营血不足，此处“无阳”亦即营血不足之意，热多寒少者为风邪郁于肌表腠理热邪不得外散，方取桂枝汤为主以调和营卫，取越婢汤清郁热为辅［22］。《肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》篇说：“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之。”对于肺胀，咳嗽气喘，目如脱状，脉浮大者可用越婢加半夏汤治疗，其病机是外有风邪侵袭，内有痰饮水湿，津凝不布，郁而化热，肺失宣降，可见上气喘咳，身形如肿，其目如脱，脉浮大。《素问·水热穴论》也说：“故水病下为胕肿大腹，上为喘呼，不得卧者，标本俱病，故肺为喘呼，肾为水肿，肺为逆不得卧，分为相输，俱受者水气之所留也。”饮热郁肺，肺气上逆，故上为喘乎不得卧，治当宣肺涤饮为主［15］。外邪内饮肺失宣降的肺胀和风水的机理相似，故用越婢加半夏汤，加半夏者半夏可散痰饮降逆。越婢加术治疗：“肉极，热则身体津脱，腠理开，汗大泄，厉风气，下焦脚弱。”脾应肉，肉与脾合，肉极者为脾病，风邪外袭，风木克脾土，脾不运化，饮食不生肌肤，患者可见羸瘦无润泽，风邪郁于腠理，郁热蒸腾，风为阳邪，其性开泄，故见身体津液脱，汗大泄，此为恶厉严厉风气，津伤严重，气随津伤，气津两伤，故下焦脚弱。《内经》也有相关论述，《素问·通评虚实论》说：“不从内，外中风之病，故瘦留着也”，风邪留滞，久而化热，肌肉消瘦极为明显，类似本病，方取越婢加术汤清热祛风健脾治疗。
5 越婢汤医案举例
5.1 风水 赵某某，女，44岁。初诊日期：2019年5月16日。浮肿1月余。患者于1个月前无明显诱因出现双眼睑及双下肢浮肿，久立后双下肢浮肿加重，刻下症见：双眼睑及四肢浮肿，面部皮肤痒，有灼热，无自汗，无畏风，大便调，小便可，舌暗红，舌苔白腻，脉沉滑。实验室检查：尿常规：未见异常。肝肾功：未见异常。辨证为：水肿（风水），风邪侵袭，水阻气分。治则：发散风邪，内清郁热。处方越婢汤：麻黄18 g，生石膏30 g，炙甘草6 g，生姜10 g，大枣5枚。7剂，水煎服，日1剂，3次/日。
二诊：2017年5月23日。服上药 7 剂后，诸症消失，脉稍沉不滑，后随访患者水肿未复发。
按：《素问·平人气象论》说：“面肿曰风，足胫肿曰水。”《金匮要略·水气病脉证并治》说：“寸口脉沉滑者，中有水气，面目肿大，有热，名曰风水。”本患者脉沉滑，面目肿大，且面部皮肤痒，有灼热，为风邪郁于肌腠，郁而化热，为“有热”之征，是为风水，故治疗以越婢汤原方，一两折合3 g，药到病除，取得满意的临床效果。
5.2 肾炎水肿 熊某某，女，41岁，初诊，2019 年6月16日。全身浮肿1年半。患者于近1年半出现全身浮肿，自诉西医诊断为“慢性肾炎”，刻下症见：面目四肢浮肿，四肢乏力，无自汗，无畏风，左肩关节周围疼痛，按摩后缓解，小便量少，大便可，舌淡红，苔稍腻，脉右沉细，左侧沉滑。实验室检查：尿常规：潜血：1+，尿蛋白：3+；肝肾功能：正常范围。诊断为：水肿（里水），脾肾两虚，久郁化热。处方：越婢加术汤：麻黄18 g，石膏30 g，炙甘草 6 g，大枣15 g，生姜 10 g，炒白术 12 g。7 剂，水煎服，日1剂，分3次温服。
二诊：2019年 6月 23 日。水肿减轻，乏力已不明显。门诊抄方医生继续予前方7 剂，水煎服。随访水肿消退。
按：本案患者有“肾炎”病史，辨证为脾肾两虚，气不化水，患者症见全身水肿，四肢乏力为脾肾两虚之象，脉右沉细，为脾肾阳虚之象，左侧沉滑为水湿内停、郁久化热之象，故用越婢加术汤健脾制水，兼清郁热，疗效满意。
总之，风水证因肾虚卫阳不固，皮肤腠理空虚，外感风邪，使肺气不能正常宣发、脾不能正常健运、肾失正常蒸化气化，导致水液排泄障碍，泛溢于肌肤而形成水肿。其本在肾，其标在肺，其制在脾，病位主要在皮肤腠理，为肺所主，故其位在肺，方药越婢汤内疏外达，金水相生，宣肺以治肾，切中风水“其本在肾，其标在肺”之病机。
