中医药治疗乳腺癌术后上肢淋巴水肿的研究进展

★ 沈婧钰 陈笑 石亚楠 方明治（.南京中医药大学 南京 003； 南京中医药大学附属南京中医院 南京 000）

据统计，乳腺癌是女性恶性肿瘤发病之首，也是导致死亡的主要癌症之一［1-2］。在治疗上，西医一般采取手术切除、化疗、放疗、免疫治疗、内分泌及生物治疗等方法，虽然能明显提高患者的生存率［3］，但往往会引起较大的治疗相关并发症。其中，乳腺癌术后上肢淋巴水肿（breast cancer related lymphedema，BCRL）即为高发的乳腺癌术后并发症，临床发生率约为20 %～30 %［4-5］，严重影响了患者的生活质量。

BCRL 主要表现为患侧上肢不同程度地肿胀疼痛、发紧麻木、活动受限和反复感染［6-7］，发生时间及水肿程度因人而异，主要与上肢淋巴回流不畅有关。西医对于BCRL 的治疗分为保守治疗和手术治疗，治疗目的主要为延缓上肢水肿和缓解不适症状。综合消肿理疗法（comprehensive detumescence therapy, CDP）目前被认定为BCRL 国际护理“金标准”，也是BCRL 患者接受最多的治疗措施［8］，主要包括专业化按摩、绷带加压包扎、患肢适度功能锻炼及细致皮肤护理［9］，但其治疗周期长、效果难以维持，且对严重的BCRL 患者无明显疗效，常不单独运用于BCRL 的治疗。其余西医治疗手段对于BCRL 也并没有确切稳定的疗效，因此，临床上常采取中医药治疗，配合适当的功能锻炼，以改善淋巴水肿症状，从而提高患者生活质量、延长生存时间。本文欲就BCRL 的中医药治疗进行综合论述。

1 病因病机

BCRL 当属中医学“水肿”范畴，若兼有条索状硬物、疼痛者，则归属于“脉痹”范畴。多因手术损伤血脉，致使气血运行不畅，瘀血内停，《金匮要略·水气病》云：“血不利则为水”，水溢肌肤，从而形成上肢水肿；且乳腺癌患者多肝气不舒，疏泄失职，加之术后患者正气不足，且放化疗使元气更伤，无力推动血行，血行不畅，水湿停聚，溢于肌肤而发生水肿。因此BCRL 的发生多与血瘀、气虚等相关，治疗上也多从扶正祛邪、活血利水等方面入手。

2 辨证施治

基于以上病因病机，BCRL 大致可从活血化瘀、健脾利水、益气养阴、温阳化气、清热解毒利湿等治法入手，并可通过中医特色外治法如针灸推拿等安全有效地减轻水肿。

2.1 内治法

2.1.1 活血化瘀法中医学认为BCRL 由手术损伤血络，气血运行不畅引起，且此病病程较长，“久病必瘀”，因此在治疗上多从活血化瘀通络入手。基于此病机，潘荟丞等［10］选用丹红注射液静脉输注，每天1 次，持续14 天，并配合微波及腋窝部照射治疗，每日1～2 次，每次15～20 min，持续至少2 周。结果证明，与未静脉输注丹红注射液的对照组相比，治疗组能够更明显改善患者水肿情况，提高治疗有效率，使得总有效率达到了95.8 %，并且降低了患者CRP 水平，差异均有统计学意义（P<0.05）。由此可见，丹红注射液除了具有活血化瘀的功效，还能起到抗炎作用，对炎症指标偏高的血瘀证患者尤为适合。赵静等［11］在血府逐瘀汤基础上自拟化瘀通络方剂治疗50 例BCRL 患者，对照组每天进行2 次功能锻炼及按摩，治疗组在此基础上服用中药方剂200 mL，分早晚两次温服，以30 天为一疗程。结果显示，治疗组总体有效率达到了92 %，而对照组仅为68 %（P<0.05）。血府逐瘀汤为临床治疗血瘀气滞的第一良方，出自清·王清任《医林改错》，具有“活血化瘀而不伤正”之组方特点，对于多伴正气不足的癌症患者也能起到明显的疗效。

2.1.2 健脾利水法《素问·至真要大论篇》中记载“诸湿肿满，皆属于脾”，提出“水肿”多与脾虚无力运化水湿有关，应从健脾利水论治，且化疗药物多属苦寒之品，易伤脾败胃，顾护脾胃更是必不可少。何勇［12］分别使用防己黄芪汤加减（150 mL，2 次/天）与呋塞米（20 mg，2 次/天）治疗BCRL患者，且2 组患者均给予局部热敷、定期按摩、适当活动、功能训练等常规治疗，经过14 天的治疗发现，中药能更有效的改善水肿，且不良反应发生率仅为呋塞米的1/5，差异均有统计学意义（P<0.05）。可见中药方剂治疗BCRL 除了效果更明显之外，还有安全性高的优点，能够更好地提高患者生活质量。而罗崇谦等［13］则使用五苓散加减（1 剂，2 次/天）与爱脉朗（1.0 g，3 次/天）进行随机对照试验，爱脉朗为静脉亲和性药物，有改善静脉张力、减轻局部炎症的作用，临床常用于治疗淋巴水肿。经过15天的治疗后发现，中药组显效时间更短，最短仅需7天，且治疗有效率更高（76 % vs 57 %），有更显着的临床疗效，差异均有统计学意义（P<0.01）。

2.1.3 益气养阴法中医学认为肿瘤属于本虚标实，应在祛邪的同时注意扶正，并提出益气养阴、解毒开郁法治疗乳腺癌。吴俊清［14］将68 例BCRL患者随机分为两组，对照组予患肢清洁预防感染、抬高至90°、肢体锻炼及向心性按摩，每次时间不超过20 min，每天1 次，治疗组则在此基础上加用自拟方剂，以西洋参、黄芪益气养阴为主药，佐以玄参增加养阴生津之力；白术、茯苓健脾益气；野菊花、蒲公英、夏枯草清热解毒；石菖蒲、郁金行气开郁；山慈姑、莪术活血化痰散结；川芎行气活血通络。治疗15 天后发现，治疗组的主观症状较对照组明显减轻，且治疗前后双侧上肢周径差值减小更显着，差异均有统计学意义（P<0.05）。此法更明确了BCRL 的治疗应从扶正和祛邪两个方面入手，不可认为癌肿为实邪而一味从攻邪之法入手，而使患者元气更伤，无法达到较好的预后。

2.1.4 温阳化气法《景岳全书》提出：“水肿证以经血皆化为水，多属虚败，治宜温脾补肾，此正法也。”张微微等［15］受此启发，创制通阳利水方（制附子10 g，柴胡9 g，桂枝 6 g，龙骨15 g，牡蛎15 g，炒白术10 g，炒白芍10 g，泽泻10 g，丹皮6 g，熟地10 g，山药10 g，山茱萸6 g，制半夏10 g，党参10 g，干姜3 g，茯苓9 g，黄连 3 g，肉桂3 g，葫芦壳9 g，龙葵9 g，炙甘草6 g，姜黄6 g，桑枝10 g），与功能锻炼相配合治疗BCRL，中药每日1 剂，早晚分服，锻炼则每次15 min，每天2～3 次，并配合按摩。坚持3 个月后发现，与不服用中药相比，治疗组能更显着地减轻患肢水肿、疼痛，改善失眠，且疗效更稳定，不易复发，差异均有统计学意义（P<0.01），可见从温补脾肾入手对于患者的生活质量及预后能有明显的改善。另有研究证实，桂枝芍药知母汤加减配合功能锻炼治疗BCRL 的有效率可达93.33 %，而单纯功能锻炼治疗有效率仅为68.33 %（P<0.05）［16］。

2.1.5 清热解毒利湿法部分BCRL 常常继发感染出现局部红肿热痛，中医属热毒侵袭，治疗应该以清热解毒为要义。王苗苗等［17］收集了80 例符合纳入标准的BCRL 患者并随机分为两组，对照组予地奥司明（0.45 g，2 次/天）口服，配合10～15 min 的患肢功能锻炼及15～20 min 局部按摩，均每日2 次，治疗组加用慈芦消肿饮，每日1 剂，早晚分服，2 组均治疗4 周，观察后发现，治疗组有效率明显优于对照组，且治疗组上肢疼痛改善更明显，证候积分也显着下降，差异均有统计学意义（P<0.05），且在治疗过程中，2 组患者均未发生任何不良反应。此结果显示以清热解毒利湿为主要方义的慈芦消肿饮能够显着消退水肿，减轻上肢疼痛，改善生活质量。还有研究证实，口服四妙勇安汤与呋塞米（20 mg，2 次/天）相比，水肿消退的有效率明显增高（P<0.05），更提示了跟西药相比，中药方剂能更好的改善患者症状，且现代研究证明，四妙勇安汤能明显降低血清中CRP 的浓度，有抑制炎症反应和预防血管性疾病的作用，值得临床应用［18］。

2.2 外治法

2.2.1 针灸有越来越多的证据显示，针灸能够安全有效的改善乳腺癌治疗引起的相关症状，如慢性疼痛、肥胖、潮热、恶心呕吐等［19-20］。早期临床研究也证实，针灸可以减轻淋巴水肿及其伴随症状［21］。Barrie R. Cassileth 等［22］通过临床试验来评估针刺疗法的安全性及有效性，首先他们将符合标准的33 名女性患者纳入此试验，其次，让每名患者每周进行两次针刺治疗，每次留针30 min，共持续4 周，随后进行长达6 个月的随访以确定患者有无不良反应及其上肢水肿情况。结果显示，共11名患者患肢周径减少了30 %以上，18 名患者减少了20 %以上，仅1 名患者在治疗期间出现了上肢水肿的加重，所有患者患侧上肢周径平均减少了0.9 cm，且大部分患者在治疗及随访期间无明显不适，仅有少数患者针刺部位出现了轻微的淤青及疼痛。Yao C 等［23］则对30 名患者进行了随机对照试验，观察组进行每天4 次的温针灸治疗，对照组口服爱脉朗（900 mg，3 次/天），经过30 天的治疗后发现，与口服爱脉朗相比，温针灸除副作用更少外，还能明显提高治疗的有效率（51.5 % vs 26.3 %）、缩短患侧上肢周径、减小患侧与健侧上肢的周径差，差异均有统计学意义（P<0.01）。针灸疗法除了疗效显着之外，不良反应发生率也很低，对于不愿意服用中药以及肝肾功能较差的BCRL 来说，可以作为一个很好的选择。

2.2.2 穴位推拿腧穴是脏腑经络出入体表的特殊部位，而推拿疗法是疏通乳络的最快捷、有效的方法。研究表明，在功能锻炼的基础上选择具有促进气血运行、缓解疼痛的腧穴（极泉、青灵、尺泽、曲池、合谷）可明显缩小水肿周径、提高治疗有效率（P<0.05），使得总有效率高达90 %，并且明显改善了患者的生活质量［24］。而郝素红等［25］发现，基于手少阳三焦经主要穴位的推拿疗法，可以乳腺癌患者进行预防性治疗，明显降低BCRL 的发生率，促进上肢功能的恢复，差异均有统计学意义（P<0.05）。

2.2.3 中药熏敷中药熏敷即使药物通过局部皮肤、穴位吸收，以达到疏通腠理、祛风除湿、清热解毒的目的。金宇等［26］使用活血化瘀作用为主的中药热奄包敷于患处治疗BCRL 患者，对照组使用微波治疗，两组均为每日两次，每次30 min，治疗4 周后发现，治疗组有效率达到了82.4 %，而对照组仅为52.4 %，且中药熏洗后健侧与患侧周径差值更小。另有实验证实，在地奥司明（0.9 g/次，3 次/d）基础上加用香附四子散热熨上肢肿胀最严重区域，与只服用地奥司明相比，两组水肿症状及肩关节活动度均明显好转，但实验组改善更显着，且总有效率达到了94 %，远高于对照组的74 %（P<0.05），而两组的不良反应发生率差异则无统计学意义（P>0.05）［27］。

2.3 内、外治结合有实验研究表明，将内治与外治法相结合治疗BCRL 患者也能起到良好的临床疗效。吴峰［28］以通络散瘀为基本原则，自创通脉活络汤治疗21 例BCRL 患者，方中当归补血活血，赤芍、川芎活血祛瘀行气；莪术、桃仁破血行气散结；泽兰、丝瓜络、茯苓皮活血通络，利水消肿；白术健脾利湿；枳壳、陈皮健脾行气；甘草调和诸药，每日1 剂，分早晚两次温服，服药后用药渣热敷患肢30 min，14 天为一疗程，治疗两个疗程后总有效率达到了90.48 %。武薇等［29］在功能锻炼的基础上予活血解毒利湿汤内服，并联合温针灸治疗BCRL 患者，4 个疗程后发现，治疗组有效指数及生活质量均明显高于对照组，而疼痛指数低于对照组（P<0.05）。

3 总结

近年来，乳腺癌在我国的发病率逐年上升，且日趋年轻化。而BCRL 是乳腺癌常见的术后并发症，虽然随着手术水平的提高发生率有所降低，但由于其病程迁延，且易影响患侧上肢的外观及活动度，对患者的生活质量还是产生了较大的影响。现虽有较多的西医治疗方法，如手术治疗多用于重度淋巴水肿及保守治疗无效患者，主要的方法有切除病变组织、负压抽吸法及静脉淋巴吻合术，但由于创伤较大且疗效不稳定易复发，临床上并不作为首选；药物治疗方面则尚无特效药，早期临床曾使用利尿剂，但已证实不仅对BCRL 无效，还会集中皮下水肿及纤维化，且易引起水电解质、酸碱平衡紊乱，目前已逐渐被临床淘汰。且从多个临床试验结果可见西药疗效并不优于中医药治疗；功能锻炼虽对淋巴水肿有较好的改善作用，但其见效缓慢，宜作为辅助疗法。

因此近年来，越来越多的中医人士在积极探索治疗BCRL 的有效手段，基于本病的病机，从活血化瘀、健脾利水、益气养阴、温阳化气、清热解毒利湿及中医外治法入手，寻求出高效且低伤害的疗法，最大程度的改善BCRL 患者临床症状，并降低复发率，以达到改善生活质量、延长生存时间的目的。BCRL 虽为局部症状，但仍应该遵循中医“整体观”的原则，了解患者整体情况，切勿实则仅攻之，虚则仅补之，同时注重“个体化”，在辩证的基础上结合患者的体质及意愿，才能真正对患者有益。综上，目前的现有研究结果显示，中医药治疗配合适当的功能锻炼对于BCRL 能起到显着的改善作用，但大多数治法仍局限于小样本临床试验，更有效稳定及系统化的治疗方案还有待探索；同时，应进一步完善BCRL 的临床及基础研究，明确其中西医发病机制，为BCRL 的临床治疗提供更加有力的依据。