★周鑫 李志（.西南医科大学中西医结合学院 四川 泸州 646000；.西南医科大学附属中医医院 四川 泸州 646000）

新型冠状病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19），简称“新冠肺炎”，是由新型冠状病毒引起的流行性疾病，具有强传染性和高流行性的特点。该病作为急性呼吸道传染病已纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，按甲类传染病管理［1］。通过采取一系列预防控制和医疗救治措施，目前我国绝大部分省份为低风险地区，但局部地区可能有发作之势，且境外确诊死亡人数仍在持续上升，全球疫情防控形势依然严峻。

COVID-19自暴发以来，我国中医专家们各自提出了不同的看法。仝小林院士首次提出新冠肺炎可定义为“寒湿疫”，应用辛温解表和芳香化湿之法［2］；北京中医医院的刘清泉院长根据患者舌苔厚白等特征诊断为湿瘟，建议用芳香化湿类方剂［3］；还有些中医专家依据患者出现嗓子干痒、干咳无痰等症状辨证为温病肺热证，建议用莲花清瘟类药物清瘟解毒、宣肺泄热［4］。

多个版本的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》表明，COVID-19患者以发热、干咳、乏力为主要表现，少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、结膜炎、肌痛和腹泻等症状，似乎与仲景所言“伤寒病”的症状特点有所契合之处。仲景在《伤寒论》中运用六经辨证体系对各经的证候特点作了详细阐述，对后世治疗伤寒病有重要意义。若能从《伤寒论》中寻得新冠肺炎的踪影，那将为疫情的防控提供一条新的中医思路。

1 《伤寒论》是疫论专着

有史料记载，建安年间瘟疫此起彼伏，其中造成高死亡率的主要有4次：建安前期（196—205年）、建安十三年（208年）、建安二十二年（217年）、建安二十四年（219年）［5］。又载：“建安二十二年（217年），病气流行, 家家有僵尸之痛，室室有号泣之哀；或阖门而殪，或覆族而丧。”“士宦之家亦不能幸免，建安七子中，便有五人殁于此难。”［6］可见其疫情持续时间之长、死亡人数之多，是历史上非常少见的具极高危害性的疫灾。仲景言其族人自“建安纪年以来，犹未十稔，其死亡者三分有二，伤寒十居其七”。陶弘景曾在书中指出：“外感之疾，日数传变，死生往往在三五日间”“外感天行，经方之治。昔南阳张机, 依此诸方，撰为《伤寒论》一部”［7］。《小品方》也曰：“伤寒，雅士之辞，云天行温疫，是田舍间号耳。”可见，仲景所载之书是记载建安年间时行疫病的着作［8］。

2 新冠肺炎与伤寒病的发病气候特点

《后汉书·五行志》记载：“献帝初平四年（193）六月，寒风如冬时。”气候明显变冷，导致“阴阳失位，寒暑错时，是故生疫”［5］。在寒冷的气候背景下, 患者多以感受风寒为诱因致病，以发热恶寒、头身强痛为主要症状，仲景便称之为“伤寒”，这提示建安年间的疫病与“寒暑错时”、天气寒冷有关。

2019年12月份开始流行COVID-19，虽然12月份隶属冬季，寒气当令，但是单纯六淫邪气中的“寒邪”致病不会引起大规模流行，早在《内经·素问·六元正纪大论篇》就指出:“厥阴之政奈何？岐伯曰:巳亥之纪也……初之气，寒始肃，杀气方至，民病寒于右之下……终之气，畏火司令，阳乃大化，蛰虫出见，流水不冰，地气大发，草乃生，人乃舒，其病温厉。”即巳亥年岁末，阳气盛，火司令，气温当寒而不寒，此时就容易发生瘟疫［9］。有相关数据表明，武汉2019年冬季气温确实比往年要高出几度，受“非时之气” 的影响，谓“阴阳失位”［10］。虽为暖冬，但COVID-19在我国出现时总体气候仍是寒冷的，故新冠肺炎患者首发症状以寒邪袭表导致的恶寒、发热、体痛、乏力等为主，这与仲景所言的伤寒病类似。

3 新冠肺炎与六经辨证

感邪后机体的临床表现、病情发展、转归等，还受邪气强弱、体质差异、治疗方法等因素的影响。仲景通过六经辨证体系，将病情变化复杂的伤寒病按照六经本证、兼证、变证等进行归纳，为后人提供了宝贵的辨证经验。笔者认为新冠肺炎可在现有的临床分型基础上，据仲景六经辨证体系来进行证候分析。

3.1 轻型COVID-19轻型表现为发热或不发热、乏力、周身酸痛、咳嗽、咯痰、胸紧憋气、纳呆、恶心等症状，无明显肺炎表现，见于初感新冠病毒或抗邪能力强的患者。《伤寒论》第1条就指出：“太阳之为病，脉浮、头项强痛而恶寒。”认为寒邪侵袭人体，太阳经脉首先受邪。又言：“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒、体痛、呕逆、脉阴阳俱紧者，名为伤寒。”寒为阴邪，寒邪袭表，最易伤人阳气，卫阳被伤，温煦失司，故恶寒先出现且较重；寒邪外袭，卫阳被郁，营阴郁滞，卫阳被遏制则见发热，但由于表阳被郁程度不同，发热程度亦有差异，故言“或已发热，或未发热”； “体痛”即浑身酸痛，因寒性凝滞，寒主收引，寒主痛，寒伤肌表，外闭卫阳，内郁营阴，使营卫气血凝滞，经脉拘挛；寒邪闭于外，肺气不利，宣肃失司，津液不布，则可见胸紧憋气、咳嗽、咯痰；“呕逆”就是恶心想吐，为寒邪束表，正气抗邪于表，不能顾护于里，里气升降失常，胃气上逆致呕逆、食欲不振。《温热经纬·仲景疫病》曰：“疫邪达表，当从汗解。”治疗可选用麻黄汤、桂枝汤、九味羌活汤等散寒祛湿，调和营卫，而麻、桂、姜、辛等在解表的同时亦可振奋阳气。新冠肺炎轻型患者多为初感病邪，病位轻浅，且正气充足，卫阳奋起抗邪，正强邪弱，进而正胜邪退，可迅速驱邪外出。

3.2 普通型普通型患者因表寒渐进，伤寒表实证更为明显，故发热、恶寒、乏力症状较轻型更重。此外，部分此型患者或可出现脘痞、呕恶、便溏，亦或可见胸闷气促、腹胀、便秘等症状［1］。这是因为太阳病在发展过程中会受人体体质的影响而出现不同的症状特点。对于平素肺气虚，肺脏素有积痰者，感染新冠肺炎后太阳病久不愈，肺气闭郁加重，宣发肃降功能受损，津液输布障碍而出现咳大量白痰、口渴、喘促等症状。仲景言：“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”此为外寒内饮证，故以小青龙汤外散风寒，内化水饮，表里同治。部分患者平素脾胃虚弱，具有寒湿特性的体质，新冠病毒袭表后，机体大部分阳气到达太阳肌表抗邪，脾阳更弱，中阳不运，寒湿内阻，清阳不升、浊阴不降则不欲饮食、呕恶，寒湿下注见腹泻，所谓“腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛”也，应温中补虚止利，仲景言“当温之，宜服四逆辈”，强调视病情轻重选方用药，轻则用理中丸、理中汤，稍重加附子，当发展为少阴下利时，当用四逆汤一类的方剂了。平素中阳偏盛的患者，表证虽经发汗后渐轻，但发热仍不能缓解，还伴有心烦、腹满、不大便等症状，如仲景言：“太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也”，这是因为胃家燥热素盛，邪已化热，内传阳明，里实初成，故曰“属胃也”，治用调胃承气汤泄热除实。

总的来说，新冠肺炎轻型、普通型患者症状多以太阳伤寒证为主，按六经辨证体系可以归属于太阳证，但辨证时还应注意根据个体化差异兼顾易感之经的证候。

3.3 重型新冠病毒侵袭太阳肌表，若邪气来势凶猛或机体抗病能力不足，太阳病不解，病邪就会由表向半表半里之少阳传变，出现发热面红、轻微恶寒、喘憋气促、疲乏倦怠、口干苦粘、恶心不食、大便不畅、小便短赤等症状。书中第146条：“伤寒六七日，发热，微恶寒，肢节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”此时虽邪气已达少阳，但仍有表证，只是随着病情深入表证渐轻，故以小柴胡汤、桂枝汤药量减半，合为柴胡桂枝汤，既可调和营卫，又能和解少阳。或出现典型的少阳病表现，如：“本太阳病不解，转入少阳者，胁下鞭满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤”“呕而发热者，小柴胡汤主之”。邪气侵扰胆腑，邪正相争于半表半里之间，致少阳经脉枢机不利，气失调畅进一步加重，少阳胆热犯胃，胃气上逆致欲呕，少阳经脉受邪后经气不利，胆郁生热，循经上炎见口干苦粘，此时可用小柴胡汤加减和解少阳。

随着病情再发展，患者就会出现大热烦渴、喘憋气促、大便干结、谵语神昏、视物错瞀等以阳热亢盛、胃肠燥热为主要表现的阳明病证。如书中言：“伤寒若吐、若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热……白虎加人参汤主之。”邪气入阳明之里而化热，胃热弥漫，伤津见大渴，耗气则喘憋气促，热扰心神即心烦，治以白虎加人参汤辛寒清热，益气生津。又如“伤寒六七日，目中不了了，睛不和……大便难，身微热者，此为实也。急下之，宜大承气汤”，此为阳明燥热内实进一步加重，机体阴精耗损而出现不大便、谵语神昏、视物错瞀等重症，治宜急下存阴，方选大承气汤加减。

3.4 危重型COVID-19出现少阴、厥阴证时，提示邪气入里，正气虚弱，抗邪能力极弱，症见呼吸困难、动则气喘或需呼吸机辅助通气，伴神昏烦躁，汗出肢冷等危重证候。如仲景言：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”“病发热，头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，宜四逆汤。”邪入少阴，全身性正气虚弱，心肾阴阳气血俱虚，以肾阳虚衰为主，此时即使有发热，头痛，身痛等表证，仍应先治其里，当选四逆汤加减温里祛寒，回阳救逆；再如“少阴病，六七日，腹胀不大便者，急下之，宜大承气汤”，新冠肺炎患者在危重型病例中，多有不大便的情况，参照此条可知为少阴阴虚精竭，亡阴失水，不能濡养肠道，燥热内阻，治以大承气汤加减泻下存阴，但此时患者已处于亡阴失水的状态，故后世在此基础上加以增液之法则更为稳妥。另因肺与大肠相表里，肺气闭郁、肺内痰饮比较重时则大肠不运，也可见大便不通，治宜麻黄附子甘草汤、麻黄细辛附子汤，肺闭开则大便通。

随着少阴病进一步传变，在心肾真阳虚衰的基础上，可出现厥阴肝与心包相火的衰竭，即”伤寒脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁，无暂安时者，此为藏厥。”五脏六腑阳气大虚，四末、肌肤失温，不仅手足厥冷，而且全身肌肤都已经发凉，故曰脏厥，烦躁不安是真阳衰微，正不胜邪之象，此时阴寒盛至极，真阳衰至极，最后会发展为厥阴死证，可见于新冠肺炎患者病情发展的终末期。

4 小结

综上所述，《伤寒论》是仲景在总结建安年间伤寒疫病治疗经验基础上所撰写的，通过对新冠肺炎形成发展规律分析，发现它与伤寒病六经传变规律极为相似，说明了《伤寒论》六经辨证符合现代医学的科学内涵。COVID-19的轻型、普通型患者多为初感病邪或正气强盛，邪正斗争激烈，多以太阳伤寒病证表现为主，或可兼他经证候；重型患者为寒邪入里化热化燥，与少阳、阳明病证候相似；危重型提示正气衰弱，机体气血阴阳皆虚，抗邪能力极低，其证候与伤寒病邪入少阴、厥阴二经证多有相合。但是病情的变化还可受气候，饮食习惯，体质等因素的影响，故在辨证时切记还要从整体出发，综合分析。