★ 甘盼盼 全毅红 刘玲（.华中科技大学同济医学院附属武汉市中心医院中医科 武汉43004；.湖北中医药大学中医临床学院 武汉 430065）

干燥综合征（sicca syndrome，SS）是一种主要累及外分泌腺体，尤其是以唾液腺和泪腺为主的慢性炎症性自身免疫性疾病，我国总体发病率为0.29%～0.77%［1］。本病多以口干、眼干为主，临床表现多样、症状轻重程度不一。目前发病机制尚不明确，病毒感染、遗传免疫、上皮细胞异常活化、神经内分泌异常被认为是导致SS发病的重要因素［2-4］。治疗上主要是以缓解症状、阻止疾病的发展和延长患者的生存期为主，尚无可以根治疾病的方法［1］。

SS属中医之“燥痹”，总因阴血亏虚、津枯液涸所致［5］。燥邪袭表及里，燥胜则干，燥损阴液，则见阴虚诸症。研究发现，阴虚证是SS的主要临床证候［6］。《类经图翼》言：“顾今人之病阴虚者十常八九，又何谓哉？不知此一阴字，正阳气之根也……欲知所以存亡者，须察乎阴，察阴者，察其坏与不坏，此保生之要法也。”燥邪外袭于表，五脏阴虚于内，故燥痹之治，诚宜滋五脏之阴，则可平其亢阳、通其瘀血、畅其气滞、解其郁毒。

1 燥邪袭肺，肺津始伤，宜养阴清肺润燥

《奇效良方·燥门》曰：“燥之为病……在上则咽鼻焦干”，肺为娇脏，不耐寒热，燥之为邪，最易袭肺，燥胜则干，肺主皮毛，开窍于鼻，燥伤肺阴，则可见鼻干、皮肤瘙痒；肺气不利，则咳嗽、咽痒；肺经外合大肠，肺津亏虚，则肠道干涩，燥屎内结。肺居上焦主行水，肺阴虚损则水液失调，阴津不生，以致口咽干燥；宣降失调则咳逆上气；水液不散则痰饮蕴肺；气血失节则血溢脉外。SS患者所表现出的口干、咳嗽、咳痰、喘气、咯血之症，均为肺阴虚耗、气血失调之象。据统计，干燥综合征肺损害的发生率为9%～24%，亦可累计支气管、肺泡、肺动脉，患病10年后死亡风险可增加4倍［7］。

“治上焦如羽，非轻不举”（《温病条辨》），燥始伤肺，损及肺津、肺气，然正气尚存，不宜妄投辛凉重剂，否则有寒凉伤阳之虞。桑叶、菊花轻宣肺燥；生地、百合清养肺津；桔梗、莱菔子宣肺气，通肠府；竹叶、芦根清肺热。“损其肺者，益其气”（《难经·十四难》），滋肺阴还需益肺气，南沙参、红景天、蛤蚧之类皆宜。

病案：患者洪某，女，62岁，退休。2018年10月3日初诊。以反复口干、眼干、鼻干3年余就诊。患者3年来反复口干、眼干、鼻干不适，于外院诊断为原发性干燥综合征，西医治疗一段时间效果不理想，经人介绍，至门诊就诊。刻诊：口干、眼干、鼻干，饮多不解，周身皮肤瘙痒、脱屑，大便秘结，舌赤，苔稍黄，脉细数。西医诊断：干燥综合征；中医诊断：燥痹（肺燥津亏证）。治法：养阴清肺，生津润燥。方用麦门冬汤加减，具体药物组成如下：麦门冬15 g，人参叶10 g，生地15 g，法半夏6 g，山药30 g，甘草6 g，百合20 g，桔梗6 g，白芍15 g，桂枝6 g，莱菔子15 g，芦根15 g，10剂，每日1剂，水煎服200 mL，每日2次。

二诊，患者诉口干、眼干、鼻干不适减轻，皮肤瘙痒症状好转，便结稍减，舌红，苔薄黄，脉数。乃得其效，唯其力不足，遂麦冬、生地、芦根改为各30 g，加玉竹10 g、玄参15 g滋其阴，陈皮10 g、白介子6 g行其气，10剂，继服。三诊，诸症明显缓解，未诉有皮肤瘙痒，大便通畅。舌淡红，脉弦。二诊方去陈皮、白介子、桂枝，人参叶改为南沙参15 g，加黄芪15 g、白术10 g、防风6 g补肺气，护肺卫，以资预后。随访半年症状无反复。

2 渐损脾阴，生化乏源，宜滋脾阴、运脾气

《奇效良方·燥门》曰：“燥之为病……在中则水液衰少而烦渴”，脾居中焦，上散营阴养心肺，下注精微滋肝肾，脾气充则肌肉丰，“脾阴足而万邪息”（《古今医鉴》）。脾主运，《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”，中土水液之代谢，不仅受脾气之推动、约束，亦赖脾阴之参与、调节，朱丹溪云：“脾土之阴受伤，转输之官失职，胃虽受谷不能运化，故阳自升阴自降，而成天地不交之否。”脾阴虚转输失常，则“脾血消耗，虚火上炎”（《脉因证治》），而出现口干、鼻干、皮肤干燥。脾主化，上受胃之食糜，化生精血，充养周身。脾阳化水谷，脾阴成营卫，精血乃生。脾阴不足，精无以化，乃有气短、乏力、心悸、头晕诸症。脾主濡，“脾称湿土，土湿则滋生万物，脾润则长养百脏”（《脏腑病机论》），脾精四布，濡养周身，脾阴足则四末强，脾阴虚则肢萎肌肉瘦。研究发现，血管活性肠肽作为导致SS的关键作用因子之一，脾阴虚患者血浆中血管活性肠肽的含量明显升高［8］。

缪希雍言：“世人徒知香燥温补为治脾虚之法，而不知甘凉滋润益阴有益于脾也”，治脾之法，无外乎健脾气、滋脾阴。脾阴虚者，需益其阴，然脾为至阴之脏，喜燥恶湿，一味滋阴，恐滋腻碍脾，适得其反，故滋脾阴还需健脾气。石斛、玉竹、知母、生地、麦冬、沙参属清补脾阴之品，党参、木香、白术、茯苓、山药可健运脾气，柴胡、升麻可提升脾气，牛膝、代赭石可沉降脾气。

病案：患者周某，女，36岁。2017年4月22日因“反复胃脘部烧灼感半年余”入院。患者近半年来反复胃脘部烧灼感，纳差，消瘦、乏力，伴口眼干燥、关节酸痛，自服护胃、抑制胃酸类药物症状无明显缓解。刻诊舌脉：舌红而干，苔黄，脉弦。入院后胃镜检查显示浅表性胃炎2级，HP阴性。风湿全套显示：抗SSA抗体阳性，经眼科、耳鼻喉科、风湿科会诊完善相关检查后诊断为原发性干燥综合征。遵患者个人意愿，先口服中药治疗。西医诊断：干燥综合征；中医诊断：燥痹（脾阴虚证）。治法：滋养脾阴，健运脾气。方用理脾阴正方合益胃汤加减，具体药物组成如下：人参5 g，茯苓15 g，白扁豆10 g，生地15 g，石斛15 g，玉竹10 g，沙参15 g，玄参10 g，山药20 g，白术10 g，玄参10 g，炙甘草6 g，薏苡仁10 g，陈皮6 g，莲子20 g，乌贼骨10 g，白芍10 g，5剂，每日1剂，水煎服200 mL，每日2次。5剂后患者胃脘部灼热明显改善，口干、眼干不适减轻，仍有纳差、腹胀，关节酸痛缓解不明显，刻诊见舌稍红，苔稍腻，脉滑。思其乃滋腻有甚，上方去沙参、玄参、乌贼骨，加黄芪10 g、牛膝15 g，人参改为党参15 g、薏苡仁改为30 g，10剂，带药出院。嘱余门诊复诊。

10日后至门诊诉胃脘部无烧灼感，食欲尚可，口干、眼干不适明显减轻，膝关节酸痛好转，诊其舌脉：舌淡红，脉稍细。上方去白芍，加五味子6 g、墨旱莲15 g、木瓜20 g，15剂调理善后。

3 遂耗肝阴，疏泄失调，宜涵肝阴以复肝用

《临证指南医案》云：“肝为风木之脏……中宫敦阜之土气以培之。”脾土位居中央以滋诸脏，脾阴足则肝木得长，脾阴虚则肝木枯。肝中藏血，得脾阴则气机条畅，肝气舒则血气平，人自安和。肝开窍于目，肝阴不足，目系失养则目干、目雾、雀盲。“食气人胃，全赖肝木之气以疏泄之，则水谷乃化。设肝不能疏泄水谷，渗泄中满之证在所难免”（《血证论·脏腑病机论》），肝失疏泄则痞满、泄泻。肝木疏则气顺水行，畅三焦流注周身；肝气郁则“下焦不治，则水乱二便”（《类经·脏象类》）。SS患者之纳差、腹胀、肝区不适、黄疸、月经不调等诸症乃肝阴虚之证候。干燥综合征合并原发性胆汁性胆管炎发病率为3.5%～73%，其导致肝损害的发生率为15.08 %［9］。SS患者前炎性细胞因子异常易引起焦虑、抑郁等心理障碍［10］，与肝阴不足、阴虚气滞、情志不遂的中医病机密切相关。

“肝属木，木气冲和发达，不致遏郁，则血脉得畅”（《血证论·脏腑病机论》），滋肝阴还需理肝气，白芍、生地、枸杞、菟丝子以滋肝阴；柴胡、郁金、青皮、香附理肝气。“精不泄，则归精于肝而化清血”（《张氏医通·诸血门》），肝藏阴血，营血充则肝阴盈，以当归、女贞子、墨旱莲、熟地黄补肝养血。

病案：患者黄某，男，65岁，退休。2017年4月21日初诊。主诉：反复胸胁部胀痛不适3月余。患者近3月来反复胸胁部胀痛不适，口苦、口干，目雾，渴喜冷饮，性情急躁易怒，纳呆脘痞，尿黄便结，舌红，苔黄，脉弦数。既往有高血压、干燥综合征病史。外院彩超、胃镜检查未见明显异常。欲求中医治疗，遂来就诊。西医诊断：干燥综合征，高血压病；中医诊断：燥痹病（肝阴虚证）。治法：滋阴养肝，疏肝理气。方用一贯煎合柴胡舒肝散加减，具体药物组成如下：生地15 g，枸杞10 g，沙参15 g，麦冬10 g，川楝子6 g，当归10 g，柴胡6 g，陈皮6 g，川芎6 g，香附6 g，白芍15 g，白术15 g，山药20 g，枳壳10 g，甘草6 g，7剂，水煎服200 mL，每日2次。

二诊，胸胁部胀痛明显好转，口苦、口干缓解，仍有目雾、便结，食欲改善不明显。舌红，苔薄黄，脉弦。上方加制首乌15 g、墨旱莲10 g滋肾养肝，明目通便，生地改为30 g养阴润肠通便，10剂。三诊，患者诉诸症改善，神清气爽，唯觉肠鸣，矢气频频，遂上方去川楝子、枳壳，生地改为10 g，加茯苓15 g、薏苡仁20 g以健脾，10剂。四诊，诸症皆瘥，以上方加党参、红曲、炒二芽，上药制丸，继服2月，病未反复。

4 心阴由衰，虚火上炎，宜祛心火、养心血、通心气

《素问·灵兰秘典论》云：“心者君主之官，神明出焉。”心居上焦统主血脉以制诸脏，心气足则营血行，心血充则脏腑盈，心神宁则神志和。肺津始伤、脾阴遂亏、肝木即枯，臣虚则主乏，心阴不足，阴虚则生内热，可见虚烦、心热、多汗；虚火上炎，舌为心之外窍，则有舌干、舌痛、舌疮。“人之所主者心，心之所养者血，心血一虚，神气不守，此惊悸之所启端也”（《丹溪心法》），阴津不足，血无以化，乃至心血亏虚，则见心悸、怔忡、面淡无华、脉细之症。血生气，血虚则气乏，心气无力行血，乃致气虚血瘀。《灵枢·本神》曰：“心藏脉，脉舍神，心气虚则悲”，心气不足则神志悲伤。《证治汇补·惊悸怔忡》载：“有阳气内虚，心下空豁，状如惊悸，右脉大而无力者是也。”心阳虚则惊悸失眠、畏寒肢冷、面色晄白。《灵枢·邪客》云：“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也”，虚火上扰心神，则见心悸、失眠、健忘之症。SS患者血清活性氧增高引起的继发性氧化应激反应是导致心肌细胞凋亡的重要原因，左心功能不全、肺动脉高压、心包积液、三尖瓣及二尖瓣反流是SS常见的心脏损害，所表现出的心悸、失眠、口舌干燥、胸痛之症与心阴虚损、气滞血瘀所致之症略同［11-12］。

“心为火脏，烛照万物”（《血证论·脏腑病机论》），心为阳脏而主阳气。心阴不足，首滋心阴，而不得伤心阳、耗心气、乱心神。《重订通俗伤寒论》载：“阴虚火旺。由心阴虚者。阿胶黄连汤为主药。”心阴不足，可选生地、麦冬、天冬、玄参滋心阴。《太平圣惠方》言：“治心气虚。惊悸喜忘。不思饮食。宜服远志散方。”心气不足，可以人参、黄芪、肉桂补心气。《金匮方歌括》载：“治心中痞。诸逆心悬痛者。此汤主之……心下痞者。心阳虚而不布。”可予桂枝、附子、干姜、肉桂温心阳。《古今医统大全》中徐春甫谓：“痰火扰乱，心神不宁，思虑过伤、火炽痰郁而致不眠者，多矣……此宜快脾发郁、清痰抑火之法也。”柏子仁、酸枣仁、远志、茯神、百合皆可养心宁神。心主血脉，少佐丹参、川芎、当归之属相得益彰。

病案：患者刘某，女，56岁，退休。2018年5月13日初诊。反复心悸、失眠、口干不适2月余。患者近2月来反复心悸、失眠，甚则彻夜不眠，自感头痛，伴口干、乏力，口中秽气，口舌生疮，反复于心内科、风湿科、口腔科等科室就诊罔效，遂求治于中医。既往有冠心病、高血压病、干燥综合征病史。诊舌脉为：舌边红尖赤，苔黄，脉弦。西医诊断：干燥综合征，冠心病，高血压；中医诊断：燥痹，不寐（心阴虚证）。方用天王补心丹加减，具体药物组成如下：柏子仁10 g，酸枣仁10 g，天冬15 g，麦冬10 g，丹参15 g，川芎6 g，玄参10 g，人参叶5 g，生地黄15 g，当归15 g，桔梗10 g，远志10 g，茯苓、茯神各15 g，生甘草6 g，7剂，水煎服200 mL，每日2次。

二诊，患者诉心悸、口干不适减轻，睡眠稍改善，仍感口唇疼痛，舌尖红，脉弦。度之乃得其证而未竟全效，以上方生地改为30 g，加知母10 g、浙贝母10 g，以二冬二母汤滋阴去火；酸枣仁改为20 g、茯神改为30 g养心安神；加川牛膝15 g引火下行，10剂。嘱复诊。三诊，患者未入诊室，已闻其赞叹中医之神妙。症消神清，面容红润。恐复发，要求继服。去知母、浙贝母，人参叶改为沙参15 g，加女贞子15 g、墨旱莲15 g、莲子20 g、百合10 g，15剂。

5 病终及肾，肾水枯竭，宜资肾阴、培肾阳

“精者一，身之至宝，原于先天而成于后天者也，五脏俱有而属于肾”（《医碥·遗精》）。肾纳三焦之水液而别清浊，蒸化清津以布周身、沉降浊液而排体外。肾处水之下源，肺津不布，脾阴不降，肾阴则竭。《类证治裁》曰：“肾阴虚极，火升躁渴，舌刺脉洪，此虚阳无附也。”肾阴虚则燥渴、耳鸣目雾、小便黄赤。阴虚无以化精，肾精不足则可出现腰酸膝软、目雾耳鸣之症，“肾精不足，强上冥视”（《黄帝素问宣明论方》）。阴损及阳，肾阳虚衰，火不暖水，温熏失职，以致虚寒、水泛，故有“肾阳虚者，脉微无力，小便清利，神疲气短”（《类证治裁》）。SS肾损害的发生率为30%～50%，主要导致间质性肾炎和肾小管性酸中毒［13］。肾阴化精以生髓，阴足髓满以助气化、资脏腑。由骨髓中分化出的T细胞和B细胞的前体，是参与免疫反应的重要物质，其损害分泌腺体导致腺体分泌障碍是SS的重要病理变化［14］。

肾中藏阴阳，阳盛则阴损，阴盛则阳虚。调肾之法，需先审阴阳之势。滋肾阴需求肾阳之温煦，补肾阳亦要肾阴之凉润。生地、枸杞、黄精、女贞子、墨旱莲、山茱萸平补肾阴；熟地、鹿角胶、首乌、桑椹、覆盆子补肾填精；肉苁蓉、肉豆蔻、巴戟天、仙茅、紫河车温补肾阳。《类证治裁·痰饮论治》言：“若夫肾阳虚火不制水，水泛为痰，则饮逆上攻，故清而澈，治宜通阳泄湿，忌用腻品助阴。”故阳虚水泛，宜用薤白、细辛、桂枝温通肾阳，行水化湿。故治肾之法，无他，惟制肾中阴、阳、水、火之衡也。

病案：患者方某，女，42岁。2019年5月22日初诊。口干、眼干、烦热1年余。患者近1年来反复口干、眼干，喜冷饮而不解，烦热难耐，手足心热，盗汗、气短，纳差，多梦易惊。既往有干燥综合征肾损害病史，长期于肾内科就诊，多次调整治疗方案仍无效，遂引至中医门诊。见患者素体羸弱，面部潮红、手足心热，汗出气短，舌红无苔，脉沉细。西医诊断：干燥综合征肾损害；中医诊断：燥痹病（肾阴虚证）。方用六味地黄汤合二至丸加减，具体药物组成如下：生地10 g，山药15 g，山茱萸10 g，牡丹皮6 g，泽泻10 g，茯苓10 g，女贞子15 g，墨旱莲15 g，7剂，水煎服200 mL，每日2次。

二诊，患者口干、眼干不适好转，潮热不适稍减轻，仍有汗出、失眠之症，舌淡红，脉细。上方加五味子6 g、酸枣仁15 g敛阴安神止汗；少佐肉桂3 g，取其温阳助阴，防阴盛伤阳，5剂。三诊，口干、眼干消失，无汗出，睡眠尚可，舌淡红，脉稍细。去肉桂，加莲子10 g、黄芪10 g，10剂。随访3月未反复。

6 结语

SS作为发病机制不明确、治疗缺乏特异性的疾病，并发内脏疾病的机率约为25%，约38.1%的患者罹患抑郁症，对患者的生活质量、心理健康造成了严重影响［15-16］。由于胆碱能受体激动剂、糖皮质激素的副作用，缺少特异性治疗药物及小分子化合物疗效的不确定性，因此为中医论治SS提供了广阔的空间。

中医关于干燥综合征的记载可溯于《素问·至真要大论》中“燥胜则干”的表述，燥之为邪，易伤阴津，而致口干、咽干、目干之症与SS之主症相同；燥邪入里，耗伤五脏之阴，与SS导致的多器官损害机制相似；燥久化毒，阴毒内盛，以致脏腑气血失调与SS发病过程中产生的自身抗体、细胞因子，引起体液、细胞免疫反应的病理变化不谋而合，可见SS中医之论，可由燥邪入手，基于阴虚立论，分五脏乃得其治［17］。

“燥痹”之病，以始于燥，五脏阴虚于内，其治在于复五脏之阴。燥邪及里，首伤肺阴，肺叶焦则脾阴损，脾阴不足，营血不化，肝木则枯，肝阴耗则心火旺，久则及肾，肾中阴阳失衡、水火不济，而成危重之症。阴虚于内，可兼气虚、气滞、阳虚、血虚之变，挟痰湿、瘀血、火热、邪毒之邪。乃着眼于燥邪，以五脏阴虚立论，故治燥痹之法，首当滋阴润燥。以甘润之品去燥热之邪，轻宣升散之品鼓邪外出，邪去正自安。其次，需遵五脏之“性”而治之。肺为娇脏，滋肺阴还需护肺卫；脾为阳明燥土，养脾阴但勿投滋腻之品；肝喜条达，滋肝阴时，配合疏肝气；心为阳脏，主阳气，养心阴不可伤心阳；肾藏五脏之精，血肉有情之品可益血填精以助阴。再者，阴虚日久多兼实邪内侵，润燥不可留邪，滋阴要防生湿，需兼以祛痰、化湿、解毒之法，辨而治之，使阴复、邪除，则人体安和。