贾丽娜 ，康学智，李亚明，张 栩△

1复旦大学附属华东医院中医科，上海 200040；2上海交通大学附属第六人民医院针推伤科

甲状腺结节是目前临床发病率较高的一种内分泌常见病。随着高频超声检查的应用使甲状腺结节的发现率从人群的4%快速上升至19%～67%；患病率随年龄增长而增加，多数为良性病变［1］。但近年来甲状腺结节并发甲状腺癌的比例呈逐年上升趋势［2］。中医可对良性甲状腺结节患者起到“未病先防，既病防变”的作用［3］。古代中医文献无甲状腺结节病名，多见于“瘿”病范畴，现代中医学者提出甲状腺结节为“瘿结”之说［4］。认为气滞、痰凝、血瘀是其基本病理变化［5］，肝郁气滞、脾失健运是其核心病机［6］。

维生素是人和动物为维持正常生理功能从食物中获得的一类微量有机物质，在人体生长发育、代谢、免疫调节过程中发挥重要作用。维生素不断被发现参与心脑血管［7-8］、感染［9-10］、免疫［11］等多个领域疾病的发生和发展。本研究探讨体内维生素水平是否与良性甲状腺结节有关，中医证型与维生素水平之间是否存在相关性，寻找与中医证型相关的可能物质基础。

1 资料与方法

1.1 临床资料 将2016年1月至2016年12月在复旦大学附属华东医院中医科就诊的疑似良性甲状腺结节患者84例分为正常甲状腺的对照组21例，其中男11例，女16例；平均年龄（48.9±10.3）岁。良性甲状腺结节患者的病例组63例，其中男28例，女35例；平均年龄（55.6±9.7）岁。采用中医辨证方法将病例组分为肝郁气滞证35例、肾气虚证14例、肾阴虚证14例。

1.2 诊断标准 按甲状腺TI-RADS诊断标准［12-13］及改良分级属1～3级患者。1级：囊性结节，最大径线小于0.5 cm；2级：良性结节，以囊性为主，有声晕，无相关恶性特征，包括蜂窝样结构及环状钙化；3级：可能良性结节，低回声、边缘光整、实性、纵横比＞1，无其他提示恶性超声表现；4级：可能恶性结节，在极低回声、微钙化、边缘不光整、淋巴结异常中，1～2项提示恶性的超声表现；5级：恶性结节，在极低回声、微钙化、边缘不光整、淋巴结异常中，≥3项提示恶性超声表现。

1.3 中医辨证标准 根据《中药新药临床研究指导原则》［14］辨证标准，同时参照仇莲胤等［15］对甲状腺结节辨证分型标准的临床研究制定：

1.3.1 肝郁气滞证 颈部不适，情志抑郁或急躁易怒，胸闷善太息，胸胁、乳房、少腹等肝经所过部位胀窜疼痛，舌红苔薄白或薄黄，脉弦。

1.3.2 肾气虚证 腰膝酸软或腰膝冷痛，渴喜热饮，下肢发冷尤甚，神疲倦怠，舌淡苔薄白，脉沉迟。

1.3.3 肾阴虚证 腰膝酸软，思虑劳心，心中烦热，少寐多梦，头晕目眩，耳鸣，口渴易饥，口干，面颊烘热。舌红少苔，尺脉细数。

1.4 排除标准 排除甲状腺TI-RADS诊断标准及改良分级属4～5级患者。

1.5 观察指标 检测病例组与对照组血清维生素 A（Vit A），维生素 D（Vit D），维生素 E（Vit E），维生素 B1（Vit B1），维生素 B2（Vit B2），维生素 B6（Vit B6），维生素 B9（Vit B9），维生素 C（Vit C），比较病例组与对照组维生素水平的差异；同时比较病例组各中医证型间及各个证型与对照组间维生素水平的差异。

1.6 统计学方法 采用SPSS 21.0统计学软件分析数据，计量资料以（±s）表示，病例组与对照组组间比较采用t检验，各中医证型组间比较采用方差分析；不同组间率的比较用χ2检验，检验水准为α=0.05。

2 结果

2.1 甲状腺结节患者各证型构成 病例组患者根据辨证标准共收入肝郁气滞证35例（55.5%），其中男 12例，女 23例；平均年龄（55.3±11.8）岁；肾气虚证14例（22.2%），其中男10例，女4例；平均年龄（56.4±9.7）岁；肾阴虚证 14 例（22.2%），其中男 6 例，女 8 例；平均年龄（49.2±15.9）岁。

2.2 维生素水平比较 VitA、VitD、VitE、VitB1、Vit B2、Vit C水平各组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），Vit B6水平病例组低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。肝郁气滞证患者VitB6水平较对照组低（P＜0.01），且低于肾气虚证和肾阴虚证，差异具有统计学意义（P＜0.05）。Vit B9水平病例组与对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05），但肝郁气滞证Vit B9水平低于肾气虚证与肾阴虚证（P＜0.05），见表 1。

表1 各组患者维生素水平比较（±s）

表1 各组患者维生素水平比较（±s）

注：与对照组比较，*表示P＜0.05；**表示P＜0.01；与肾气虚组比较，▲表示P＜0.05；与肾阴虚组比较，※表示P＜0.05

组别 例数 Vit A/（μm ol·L-1） Vit D/（nm ol·L-1） Vit E/（μg·m L-1） Vit C/（μm ol·L-1）对照组 21 0.6253±0.17610 30.5338±11.59382 10.8383±0.3556 38.2905±6.7686病例组 63 0.6338±0.24764 29.0276±10.21255 11.0333±0.7697 42.9492±12.1112肝郁气滞证 35 0.5983±0.18329 29.5114±11.0941 12.2743±3.7792 45.1800±24.8837肾气虚证 14 0.6821±0.19966 26.4092±7.8823 11.4500±1.0732 38.8500±5.9155肾阴虚证 14 0.6874±0.39632 30.293±10.0520 11.0857±0.8094 36.4714±7.0392组别 例数 Vit B1/（nm ol·L-1） Vit B2/（μg·L-1） Vit B6/（μm ol·L-1） Vit B9/（nm ol·L-1）对照组 21 57.8362±8.1497 237.2479±30.1743 30.8681±10.6342 12.7886±2.8185病例组 63 62.0298±10.6481 225.8387±36.5525 25.3352±8.0133* 12.8492±4.3147肝郁气滞证 35 62.4700±12.3314 224.4531±21.2007 19.7594±4.1726**▲※ 11.0629±1.3076▲※肾气虚证 14 63.5321±9.2217 228.9814±28.6280 32.9136±6.8670 14.2929±3.8847肾阴虚证 14 59.4271±6.9099 242.9457±33.0005 31.6964±4.9422 15.8714±6.9680

3 讨论

甲状腺结节发病机制复杂，一般与遗传、放射、碘摄入等因素有关。本研究发现良性甲状腺结节患者较对照组Vit B6水平降低。Vit B6是一种人体必需的水溶性维生素，为一种辅酶，参与许多脱羧基和转氨基的反应。上世纪60年代已经有学者发现Vit B6缺乏和甲状腺功能减退之间存在联系［16-17］。与补充 Vit B6的对照相比，Vit B6缺乏的年轻大鼠中下丘脑5-羟色胺减少，血清甲状腺素和三碘甲腺原氨酸浓度明显降低。Vit B6缺乏大鼠的甲状腺功能减退可能起源于下丘脑［18］。甲状腺功能减退表现的较高促甲状腺激素（TSH）水平对甲状腺结节的发生、发展起重要作用。TSH水平是甲状腺癌的独立危险因素，其水平升高，甲状腺癌的发生风险也增加，同时TSH水平较高的甲状腺癌患者的预后亦较差［19］。Vit B6不足可能通过调节中枢神经递质参与了甲状腺功能减退继而促进甲状腺结节的产生和变化。

中医有关类似于甲状腺结节的描述散在历代文献中，陈无择《三因极一病证方论·瘿瘤证治》中说：“夫血气凝滞，结瘿瘤者……瘿多着于肩项，瘤则随气凝结。皮色不变者，名曰肉瘿”“五瘿皆不可妄决破，决破则脓血崩溃，多致夭枉”肉瘿的辨证治疗大多采用理气、活血、化痰的基本法则。气机不畅为主导病机，血液凝滞为瘀，津液凝滞为痰。本研究中良性阶段甲状腺结节，以肝郁气滞证为主要证型，肾气虚和肾阴虚表现不突出。Vit B6不足在肝郁气滞证患者中表现更为突出，不仅低于对照组，而且低于肾气虚和肾阴虚证组。表明低Vit B6参与肝郁气滞证的形成。

Vit B6能够维持人体内正常的神经递质（包括5-羟色胺、多巴胺、去甲肾上腺素等）水平［20］。肝郁气滞证患者情志抑郁或急躁易怒。有研究［21］发现抑郁症患者3种神经递质水平均降低，经过有效治疗后可恢复正常。Vit B6是色氨酸转化为5-羟色胺的过程中重要的辅酶。5-羟色胺能改善睡眠，减少不良情绪。当Vit B6在体内累积到一定程度后会产生一种“抗抑郁剂”，起到缓解抑郁情绪的作用。从Vit B6的生理作用可以看到它与情绪稳定之间的相关性。因此较低的Vit B6水平参与肝郁气滞证的发生，可作为该证型的物质基础之一。Vit B9也称叶酸、叶酸盐，是一种水溶性B簇维生素。Vit B9与精神心理疾病的关系已经得到肯定［22］。叶酸盐缺乏时导致甲基四氢叶酸盐下降，同型半胱氨酸因不被使用而积蓄过多，导致5-羟色胺、多巴胺、去甲肾上腺素下降，引起抑郁［23-24］。本研究中Vit B9虽然在甲状腺结节患者中未见明显降低，但是肝郁气滞证患者Vit B9明显低于其他非肝郁气滞证。表明Vit B9或许独立参与肝郁气滞证的发生。该假设有待于其他异病同证的临床研究的证实。

由此可见，低Vit B6和Vit B9水平可为良性甲状腺结节中医辨病与辨证用药提供依据。