武威汉代医简“瘀方”治疗中晚期痰瘀痹阻型类风湿关节炎验案举隅*

田雪梅，王海东，年芳红，李伟青，金芳梅，张延昌

甘肃省中医院，甘肃 兰州 730050

类风湿关节炎（Rheumatoid arthritis，RA）是一种病因尚未明确的慢性、进行性以关节滑膜炎症为特征的系统性自身免疫性疾病，我国发病率为0.2%～0.4%［1］。该病持续进展可导致关节骨质侵蚀，功能丧失，是致残的重要疾病［2］，属中医学“痹证”中“顽痹”“尪痹”范畴［3］。武威汉代医简中详细记载了多种治疗方法，现就应用武威汉代医简“瘀方”治疗中晚期痰瘀痹阻型类风湿关节炎验案2则报道如下：

1 典型病例

案1 董某，女，54岁，已婚，2017年1月16日初诊。主诉：间断性四肢多关节肿痛4月余。现病史：患者自诉于入院4月前无明显诱因出现右膝关节疼痛，就诊于兰州市某社区门诊，考虑类风湿性关节炎，予中药、中成药口服。口服中药期间逐渐出现四肢多关节肿痛，主要以双手指间关节、双膝、双踝关节为主，伴双手晨僵，双膝关节僵硬、活动受限。专科检查：脊柱曲度存在，左手近端关节2、4（PIP2、4），掌指关节 2、3、4（MCP2、3、4），右手近端指间关节 2、3（PIP2、3），掌指关节 2、3（MCP2、3）压痛（+），双膝关节压痛明显，浮髂试验（-），伸直、屈曲、内旋、外旋均轻度受限；双下肢浅表感觉存在，病理反射未引出。入院实验室检查：白细胞计数（WBC）12.6×109/L、类风湿因子（RF）13 U/mL、血沉（ESR）50 mm/h、抗链“O”（ASO）156 μmol/L、C 反 应 蛋 白（CRF）89.0 mg/L；DAS 评分为 3.52 分。中医诊断：痹病，辨证属痰瘀痹阻型，西医诊断：类风湿关节炎。刻诊：神清，精神差，四肢多关节肿痛，伴双手晨僵，双膝关节僵硬、活动受限。舌质黯，苔厚腻，脉沉细。治宜行气活血，化痰通络。给予武威汉代医简“瘀方”加减。药物组成：当归、川芎、牡丹皮、漏芦、桂枝、蜀椒、土鳖虫等（均由甘肃省中医院配方颗粒药房提供），服用方法：1剂/次，2次/d（早晚温水冲服）。二诊：2017年1月24日，神清，精神一般，自诉四肢多关节肿痛，伴双手晨僵，双膝关节僵硬、活动受限症状较前稍减轻。舌质黯，苔白，脉沉细。实验室检查：WBC10.6×109/L、RF 10 U/mL、ESR 38 mm/h、ASO 108 μmol/L、CRF 68.0 mg/L；DAS评分2.98分。继上方加量益母草20g、忍冬藤15g、桑枝15 g等药物以活血通络，并定期门诊复查。三诊：2017年2月5日，神清，精神可，自诉四肢多关节肿痛，伴双手晨僵，双膝关节僵硬症状基本消失，活动受限仍存在。舌质红，苔白，脉细，实验室检查：WBC 6.80×109/L、RF10 U/mL、ESR 15 mm/h、ASO 78 μmol/L、CRF 15.4 mg/L；DAS 评分 2.52 分。效不更方，再服上方巩固治疗1周。半年后随访，活动自如无复发。

案2 叶某，58岁，已婚，退休，2017年3月9日初诊。主诉：周身多关节肿痛10年，加重1年。现病史：患者自诉于10年前出现周身多关节肿痛，未予治疗，1年前上述症状加重，主要以双手掌指关节、双手近端指间关节、双腕关节、双肘关节、双肩关节、双膝关节肿痛伴双手晨僵大于1小时。入院实验室检查：WBC9.80×109/L、RF 89 U/mL、ESR 77 mm/h、ASO 142 μmol/L、CRF 52.0 mg/L；DAS评分5.8分。双手掌正位X线：双手、双腕关节符合类风湿关节炎改变。中医诊断：痹病，辨证属痰瘀痹阻，西医诊断：类风湿关节炎。刻诊：神清，精神欠佳，周身多关节肿痛，伴双手晨僵，活动受限。舌质黯，苔厚腻，脉沉细。治宜行气活血，化痰通络。给予武威汉代医简“瘀方”加减。方药组成及用法同“案1”。二诊：2017年3月17日，神清，精神可，自诉周身多关节肿痛，伴双手晨僵，活动受限症状较前稍见减轻。舌质黯，苔白，脉沉细。实验室检查：WBC 9.40×109/L、RF 61 U/mL、ESR 58 mm/h、ASO 108 μmol/L、CRF 47.0 mg/L；DAS 评分 4.47 分。继上方加量防己15 g、黄芪40 g、白术20 g等药物，定期门诊复查。三诊：2017年2月5日，神清，精神可，自诉周身多关节肿痛，伴双手晨僵症状基本消失。舌质红，苔白，脉细，实验室检查：WBC 9.70×109/L、RF 41 U/mL、ESR 36 mm/h、ASO 78 μmol/L、CRF 33.0 mg/L；DAS评分3.12分。效不更方，继服1周。半年后随访，病已痊愈，活动自如。

按 RA是临床常见的风湿性疾病之一，目前西医治疗以口服抗风湿药物为主，但副作用多，价格昂贵等缺点导致患者依从性差。中医中药可弥补西药之不足。“尪”指身体羸弱，胫曲不能伸，足跛不能行。“痹”者，“闭”也，即痹阻不通。“尪痹”之意是指关节僵硬，肿大、畸形，难以屈伸，骨质受损的痹病。《医碥》言：“寒能滞气涩血，湿能停聚痰液。”《类证治裁·痹论》言：“痹久必有湿痰、败血，瘀滞经络”［4］，本病病久不愈，或失治误治，耗伤正气，阳气亏虚，经脉失于温煦，血得寒则凝，血滞为瘀；病程延绵不愈，正虚邪恋，邪闭经脉，气血津液输布失常，津聚为痰，痰瘀互结，阻滞经络，表现为关节屈伸不利，甚至强直畸形。

武威汉代医简中记载了多种治疗痹证的方法，其中论及痹证的方剂6首［5-6］。“瘀方”是“医简”中的内科方。药物组成：当归、川芎、牡丹皮、漏芦、桂枝、蜀椒、䗪虫。方中用土鳖虫代替䗪虫。全方以行气活血，化痰通络为主。方中当归性温，味甘辛，入足厥阴肝经，禀春升之木气，以养血活血为主；方谷《医林绳墨》言：“治痿莫先于清热，治痹莫贵于行气”；川芎性温，味辛，为“血中气药”，入足厥阴肝经，肝藏血，主筋，川芎入肝，血活而筋舒；当归、川芎同用活血行气，祛风止痛。久病瘀热内生，牡丹皮性寒，味辛，李中梓言“治一切冷热气血凝滞”，入肝经，达木郁而清风，行瘀血而泻热。漏芦性寒、味苦、咸，苦能泄下，咸能软坚，与牡丹皮共为臣药。虫类药善搜风祛痰，化痰破血，土鳖虫走窜通达，外通经络，内达脏腑。与牡丹皮同用，化痰消瘀力强。桂枝与蜀椒性热，可温通经脉，祛痰行瘀。全方痰瘀同治，寒热并调。

2例患者均为中老年人，肝肾渐虚，气血不足，外感六淫邪气，正虚邪恋，病程迁延不愈，“瘀方”治疗缓解临床症状，减轻患者痛苦，提高临床效果。