张彦军 ，邓 强 ，李盛华 ，朱 宝 ，李中锋 ，陈 文

1甘肃省中医院，甘肃 兰州 730050；2天津中医药大学；3甘肃中医药大学

骨质疏松症（OVCF）作为一种常见疾病，无声无息地影响着老年人的生活，会造成残疾甚至死亡。脊柱骨折是骨质疏松症常见的骨折部位之一［1］。传统治疗OVCF主要以卧床休息，应用止痛药物、抗骨质疏松药物及支具外固定等为主，治疗周期长、疼痛缓解慢、并发症多［2］。开放手术具有一定缺陷，因该骨折患者大多为老年人，基础疾病多，患者很难耐受开放手术治疗，加之患者骨质疏松，对内固定的把持力度不够，很容易引起内固定物的松动。目前治疗OVCF的方法主要是经皮椎体成形术（PVP），此法能取得立竿见影的疗效。1984年由法国放射科医师Galibert等首次提出，1990年Deramond等［3］将PVP用于治疗骨质疏松性椎体压缩骨折，取得了满意的临床效果。近年来，笔者采用陇中正骨手法联合PVP治疗骨质疏松性椎体压缩骨折，临床疗效满意，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料 将2013年1月至2016年1月在甘肃省中医院脊柱骨二科就诊的56例骨质疏松性椎体压缩骨折患者随机分为2组。观察组28例，其中男11例，女17例；年龄66～89岁，平均（79.5±9.82）岁；病程平均（7.3±4.42）天；骨折部位：T10骨折 2例，T11骨折 6例，T12骨折 12例，L1骨折7例，L2骨折1例。对照组28例，其中男12例，女 16 例；年龄 65～89 岁，平均（77.9±9.67）岁；病程平均（7.2±4.36）天；骨折部位：其中 T10骨折3例，T11骨折 5例，T12骨折 11例，L1骨折 7 例，L2骨折2例。2组患者性别、年龄、病程、骨折部位等临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准 纳入：1）均为单椎体不同程度的椎体压缩骨折；2）术前经X线、MRI及CT检查，以明确骨折新鲜程度及椎体后壁骨皮质完整情况；3）符合知情同意原则且签属知情同意书者。

1.3 排除标准 排除：1）不符合上述纳入标准者；2）原发性及继发性肿瘤等引起的病理性椎体骨折。

1.4 治疗方法

1.4.1 陇中正骨手法 陇中正骨手法矫正脊柱后凸畸形，术者立于患者右侧，嘱第一助手立于患者头侧并将双手置于患者腋窝部，第二助手半蹲位于患者足侧并双手紧握患者双踝，两位助手同时予以均匀、柔和、持久、有力的作用力做对抗牵引，术者双手重叠置于患者患椎后凸部，同时予以快速的垂直按压力 （压力大小为患者体质量±10 kg）做后凸矫形，术毕，C形臂透视并作影像学记录，分析患椎椎体前缘和中央高度恢复、LKA角改善情况。

1.4.2 PV P手术方法 患者取俯卧位于手术台，标记责任椎在体表位置及体表进针点位置（进针点距离脊柱中线为8～10 cm）。常规清洁消毒，铺无菌巾，2%利多卡因局部浸润麻醉。麻醉起效后，从标记好的进针点将穿刺针经椎弓根穿刺至骨折椎体的前1/4，C形臂正侧位透视下确定穿刺针的位置良好，拔出穿刺针芯，将调好的骨水泥注入骨折椎体，并随时透视以观察骨水泥在椎体内的分布情况、椎体高度恢复情况、是否有骨水泥外漏等。当骨水泥在椎体内分布均匀时停止注射，等待骨水泥凝固后拔出穿刺针。无菌辅料包扎伤口，至此手术结束，用平车送患者返回病房。

观察组在进行上述陇中正骨手法治疗之后给予PVP手术治疗，对照组单纯给予PVP治疗。所有患者术后当天卧床，无特殊不适者术后48小时鼓励下床活动并行X线检查，以观察有无骨水泥渗漏等情况，手术时间30～60分钟，术后常规抗生素静脉注射3天。术后前3天注意密切观察双下肢感觉及运动情况。术后1周即可出院。出院后继续规范抗骨质疏松治疗3～6个月，术后6月、12月复查X线片。

1.5 观察指标 分别于术前与术后观察记录下列指标：1）疼痛视觉模拟评分（VAS）［4］，0 分为无疼痛，10分为剧烈疼痛；2）Oswestry功能障碍指数（ODI）［5］，0 分为生活完全自理，100 分为日常生活完全无法自理；3）椎体后凸Cobb角；4）骨水泥渗漏发生率［6］，通过术后正侧位DR片观察每组患者术中发生骨水泥渗漏的例数，包括向椎间隙渗漏、向椎体前方和椎旁渗漏，向椎管内渗漏以及向椎旁静脉血管内渗漏等计算骨水泥渗漏率。

1.6 统计学方法 本研究采用SPSS 21.0软件进行数据统计分析，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，计量资料均以（±s）表示，采用t检验（不符合正态分布用t′检验），P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 V A S评分 VAS评分术前和术后2组组内比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后观察组低于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表 1 2 组 V A S评分比较（±s） 分

表 1 2 组 V A S评分比较（±s） 分

组别 例数 术前 术后观察组 28 7.39±1.13 1.93±0.98对照组 28 7.32±1.06 2.11±0.88

2.2 O D I指数 ODI指数术前和术后2组组内比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后观察组低于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 2。

表2 2组O D I指数比较（±s）

表2 2组O D I指数比较（±s）

组别 例数 术前 术后观察组 28 80.79±7.13 6.78±2.28对照组 28 80.11±6.85 6.89±2.66

2.3 后凸畸形Cobb角 Cobb角治疗前后2组组内比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后组间比较差异也有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表 32 组 Cobb角比较（±s） 度

表 32 组 Cobb角比较（±s） 度

组别 例数 术前 术后观察组 28 16.43±2.94 12.64±3.78对照组 28 15.96±2.99 14.93±2.87

2.4 骨水泥渗漏发生率 观察组发生骨水泥渗漏3例（10.71%），对照组发生骨水泥渗漏8例（28.57%），2组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

经皮椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折具有手术操作相对简单、创伤较小、风险较低、疗效满意等特点。只要把握好手术适应症，绝大多数病例都能取得立竿见影的效果，尤其在椎体骨折后的腰背疼痛镇痛方面效果更为显着。其镇痛机制可能与以下3个方面有关［7］。一是通过骨水泥注入增加了椎体的机械稳定性；二是骨水泥单体对神经末梢的灭活作用减低了疼痛的敏感性；三是骨水泥在聚合时的局部高温可灭活病变细胞和周围的神经细胞，使其敏感性降低而缓解疼痛。

采用经皮椎体成形术的前提是充分做好术前的评估。对于不明确的压缩骨折及责任椎不明确的多节段骨折均需进行三维重建CT检查或加做MR检查［8］。通过三维重建CT可以观察椎体的后壁是否完整、椎管内有无骨块卡压以及判断椎体损伤的类型及程度，从而指导手术中穿刺的方向、深度、骨水泥推注的时机、速度及注入量。对于后壁破损的病例，穿刺深度可以更向椎体前方，骨水泥的推注可以在黏稠期略延迟时间推注，注入量适当减少，术中需仔细观察骨水泥弥散的趋势，骨水泥弥散不宜超过椎体的后1/3部位，拔针不宜过早。对于前壁破损者及侧壁破损穿刺应稍浅，穿刺方向更倾向于椎体中央部位，尽可能避免在破损区域推注较稀的骨水泥以减少渗漏。而单纯的压缩类型骨折，椎体破损轻微者则可在骨水泥稍稀薄的时机注入以取得更好的弥散效果，但注射过程必须在严密X线监视下进行。通过MRI检查，我们可以发现骨折后的骨髓水肿情况，骨髓水肿对于预测手术效果具有较好的应用价值，骨髓水肿越明显，手术效果也相对较好，而无明显骨髓水肿的椎体骨折，往往为陈旧压缩骨折，手术效果一般不太理想。这一点也可以用来判断多椎体骨折的责任椎，骨髓水肿越明显的椎体往往即是责任椎，但责任椎有时可以为多个，也可能为跳跃椎体，不能判断偏颇，顾此失彼。

本研究通过陇中正骨闭合复位手法，在患者俯卧的状态下施予作用力，传导至椎体前纵韧带通过牵引达到压缩骨折椎体的复位，并在C臂机的监视下，观察椎体复位情况，以提高手法操作的有效性和安全性。

综上所述，陇中正骨手法联合PVP方案能迅速缓解患者疼痛、改善改善患者功能，减少骨水泥渗漏的发生，且可改善后凸畸形。