冯文林，伍海涛
1 南方医科大学中医药学院，广东 广州 510515；2 广州中医药大学科创中心
肠易激综合征（irritable bowel syndrome，IBS）是临床常见病和多发病，其主症为腹痛、腹泻和/或便秘等，主要分为腹泻型肠易激综合征（IBS-D）、便秘型肠易激综合征（IBS-C），以及腹泻便秘交替型肠易激综合征（IBS-A）等，严重危害了人们的健康。IBS 在中医学中没有与之对应的病名，可以归属于中医学“腹痛”“腹泻”“便秘”等范畴［1］。据出土文献显示，汉代中医药治疗腹痛、大便异常等消化系统疾病具有丰富的经验［2-3］。目前临床和实验进行了大量中医药治疗IBS 的相关研究，取得了较多成果［4-6］。在众多治疗IBS 方药中，东汉张仲景《伤寒杂病论》载有的诸多“经方”应用于治疗IBS取得了较好效果［7-8］，例如在《肠易激综合征中医诊疗专家共识意见（2017）》中推荐用葛根芩连汤治疗IBS-D 脾胃湿热证，乌梅丸治疗IBS-D寒热错杂证，麻子仁丸治疗IBS-C胃肠积热证［1］。实验证实，四逆散通过干扰神经作用达到治疗IBS 的目的［9］；乌梅丸通过调整胃肠蠕动、清除肠道感染、恢复胃肠功能作用治疗各类型IBS［10］。为了大力推广运用经方治疗IBS 的优势，本文将概括经方治疗IBS的临床和实验研究。
1 经方治疗IBS的临床概况
近年来，经方治疗IBS 临床显效的研究较为广泛，主要体现在方药治法的归纳、名老中医经验以及临床试验等3方面。
1.1 经方治疗IBS的治疗方法概况徐晓栋根据IBS 证候特点，参照《伤寒论》中“腹痛”“痞”“下利”指出IBS-D 是一种长期慢性疾病，以三阴经病变为主，又因为其与情志关系密切，故少阳病亦常见［11］。廖婷归纳了近年来经方治疗IBS 临床对照研究，总结出了经方治疗IBS 的治疗方法和代表方：调和肝脾包括疏肝理气法（四逆散，常用于治疗肝气郁滞型IBS 的基础方），调肝理脾法（柴胡桂枝干姜汤，适用于寒热错杂、气机失调型IBS），柔肝止痛法（芍药甘草汤，为柔肝止痛之方），温中健脾法（小建中汤化裁治疗IBS 后期脾胃虚寒证），养肝益脾法（乌梅丸常用于治疗上热下寒之久泻）；清热化湿法包括葛根黄芩黄连汤治疗脾失健运、湿热蕴结的泄泻）；寒热平调法包括半夏泻心汤治疗寒热错杂型 IBS）［7］。闫川慧等［8］运用《伤寒杂病论》方辨治IBS-D 常见证型：脾虚湿滞证可选黄芪建中汤，肝郁脾虚证可选芍药甘草汤，脾肾阳虚证可选金匮肾气丸，脾胃湿热证可选葛根黄芩黄连汤，肝郁气滞证可选四逆散。黄煌教授认为，IBS 最常见的体质类型有半夏体质、柴胡体质和干姜体质，其中四逆散合半夏厚朴汤证适用柴胡体质与半夏体质相结合的IBS 患者，大柴胡汤证适用于伴有胆道疾病的柴胡体质的IBS 患者，柴胡加龙骨牡蛎汤证适用于伴有抑郁或焦虑的柴胡体质的IBS 患者，理中汤证常用于干姜体质的IBS患者［12］。吴耀南教授［13］认为，IBS寒热错杂型采用乌梅丸加减治疗，脾胃湿热型采用葛根芩连汤加味治疗，肝郁脾虚型可采用四逆散加味治疗，久泄难愈的寒热错杂证选用乌梅丸加减治疗。此外，沈卫星用葛根芩连汤、四逆散、芍药甘草汤、黄芪建中汤、肾气丸、旋覆花汤等为基本方治疗各型IBS，取得了较好疗效［14］。陈君臻列举了半夏泻心汤、理中汤、四逆散、乌梅丸和小建中汤等经方治疗IBS 的常用剂量和适用证［15］。临证时，IBS-D证属寒热错杂者用半夏泻心汤，其中偏胃气虚弱用甘草泻心汤，重用甘草；偏水热互结用生姜泻心汤，重用生姜；上热下寒者，治宜清上温下，用乌梅丸［16］。IBS-D 证属脾虚湿热用葛根芩连汤，尤其是湿热内蕴较盛而脾虚不显者可择之为用；半夏泻心汤寒温并用，辛开苦降，攻补兼施，阴阳并调，适宜于脾虚湿热型IBS-D，然其温阳健脾略显不足，临床运用时当灵活化裁，适当加重温阳健脾的分量［17］。
1.2 名老中医运用经方治疗IBS 概况近年来，运用经方治疗IBS 的临床案例较多。例如，隗继武应用柴胡桂枝汤治疗IBS-D［18］；仝小林运用大黄黄连泻心汤治疗 IBS-C［19］；吴耀南［20］、叶柏［21］、张介眉［22］运用乌梅丸治疗IBS-D；刘宝山运用柴胡桂枝干姜汤治疗IBS-D［23］；金钊运用桂枝汤治疗IBS-D［24］；刘光伟运用小青龙汤治疗寒饮内停型IBS［25］。此外，还有赵智强［26］、王健［27］、隗继武［28］等名老中医分别以桃花汤、乌梅丸、四逆散等合痛泻要方或参苓白术散等治疗IBS-D。
1.3 经方治疗IBS 的临床试验研究与对照组采用盐酸伊托必利治疗相比，运用麻子仁丸汤剂随症加减治疗IBS-C 具有良好的疗效［29-30］。与对照组口服洛哌丁胺、或者口服马来酸曲美布汀胶囊、或者口服地衣芽胞杆菌活菌（整肠生）胶囊联合马来酸曲美布汀分散片（尼为孚）、或口服黄连素片及654-2片相比，乌梅丸可从整体上改善IBS-D患者的生活质量，且无副作用［31-35］。与对照组舒特或次匹维溴胺相比，辛开苦降法方剂半夏泻心汤可改善寒热错杂型IBS-D 患者症状，提高生活质量，其作用机制可能与抑制5-羟色胺（5-hydroxy tryptamine，5-HT）过度表达有关［36-37］。葛根芩连汤治疗IBS 与谷氨酰胺肠溶胶囊联合匹维溴铵片、双歧杆菌三联活菌胶囊相比疗效相当，但无毒副作用，使用安全，患者依从性高［38］。与对照组服用谷维素和思密达相比，加味黄芪建中汤可改善IBS-D 患者症状，复发率较低，疗效显着［39］。四逆散加味治疗气郁体质IBS-D 患者，其临床总有效率和症状总积分的改善均优于匹维溴胺；并且对腹胀腹痛、胸胁胀闷及情绪忧郁或喜叹息改善优于匹维溴胺，说明四逆散加味在改善患者主要症状方面有优势［40］。
同时经方能恢复IBS 患者异常生化指标，例如，柴胡桂枝干姜汤（柴胡12 g 黄芩6 g，干姜6 g，桂枝6 g，牡蛎12 g，天花粉12 g，炙甘草6 g）能改善IBS-D 患者腹泻、腹痛、腹胀症状，同时能降低血浆胃动素、胆囊收缩素水平，能升高血浆降钙素基因相关肽水平［41］；半夏泻心汤（半夏8 g，黄芩12 g，黄连10 g，甘草6 g，大枣6 g，干姜6 g）可能通过影响IBS-D 患者血浆和结肠黏膜Ghrelin 的释放，调节胃肠运动功能，从而发挥缓解IBS-D患者腹痛、腹部不适，改善大便性状的效应［42］；加味四逆散（柴胡12 g，枳实12 g，白芍12 g，甘草12 g，太子参10 g，白术10 g，茯苓10 g，陈皮10 g，合欢皮10 g，防风10 g，延胡索12 g）在治疗IBS-D 肝郁脾虚型方面具有良好疗效，可通过降低IBS 患者血清中IL-1β和IL-8 水平，进而减轻患者肠道内炎症反应，降低IBS-D 的主要临床症状得分，提高患者生活质量，提高疗效，是一种治疗肝郁脾虚型IBS 的有效方法［43］。
此外，向旗［44］运用柴胡桂枝汤加减，可有效改善IBS-D 肝郁脾虚证患者症状，短期内减轻患者焦虑程度；胡业建等［45］运用加味黄芪建中汤有效改善IBS-D脾胃虚弱证患者腹痛、腹泻等症状。
2 经方治疗IBS的实验研究概况
经方治疗IBS 的实验研究主要集中于四逆散、芍药甘草汤、理中汤等方药。例如，加味四逆散（由柴胡10 g，白芍10 g，枳实10 g，炙甘草10 g，炒白术10 g 等组成）可降低IBS 大鼠脑皮质和纹状体c-fos 阳性神经元的数目，可干预脑肠轴紊乱的调控机制［46］；四逆散可通过改善动物状态、降低肠道敏感性、改善胃肠电生理活动及肠推进功能，降低血清5-HT 含量等治疗肝脾不调证IBS 模型大鼠内脏高敏感性［47-48］。芍药甘草汤的作用机制可能是通过减少结肠黏膜肥大细胞数量、血清5-HT 含量从而降低采用直肠气囊扩张刺激+直肠内醋酸刺激复合慢性刺激法引起的IBS 大鼠内脏高敏感性［49］。
3 小结
中医学认为，IBS 病位在大肠，其病理机制涉及肝、脾、肾等脏，按照不同证型给予相应治疗体现了中医学以“人”为本的理念。《伤寒杂病论》所载方剂因为药精效显，被历代奉为“经方”。以经方辨治IBS，临床治疗及实验研究均彰显其优势。然而，与痛泻要方、参苓白术散、柴胡疏肝散、逍遥散等相比，运用经方治疗IBS 的实验研究还略显单薄，今后应大力发展应用经方治疗IBS 的研究，从而拓宽经方和IBS各自的研究范畴。
