中医药治疗对肛瘘术后创面愈合相关生长因子的影响*

石佳勇，严巧婧，毛玲娟，郑雪平△

1 南京中医药大学，江苏 南京210029；2 南京中医药大学附属南京中医院全国肛肠中心

肛瘘是肛管直肠与肛周皮肤相通所形成的异常通道，临床表现主要是肛周硬结肿痛、破溃流脓及潮湿瘙痒。肛瘘一般难以自愈，手术是治愈肛瘘的最有效方法。除已纤维化的低位单纯性肛瘘适合切除缝合术［1］，大部分肛瘘术后创面为开放性，让肉芽组织从基底部向上生长从而修复整个创面。由于肛门解剖位置特殊，创面容易感染，肉芽生长不理想，易出现桥型愈合。临床报道应用中药口服、中药熏洗、油膏外敷及温和灸等能加速肛瘘术后创面愈合［2］。创面修复主要包括三个递进堆叠的阶段：炎症、增殖和重塑［3］。愈合的关键在于生长因子、细胞因子、趋化因子［4］。其中生长因子发挥核心调控作用，具有激素样性质，能够刺激细胞分裂、繁殖，促进胶原纤维沉积和上皮细胞增殖以及血管生成，主要包括表皮细胞生长因子（epidermal growth factor，EGF）、成纤维细胞生长因子（fibroblast growth factor，FGF）、转化生长因子（transforming growth factor，TGF）、血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）等［5］。故针对近年来肛瘘术后创面愈合相关生长因子的研究内容展开综述。

1 EGF

EGF是一条由53个氨基酸组成的单链多肽，在组织再生和离子转运过程中起基础性作用［6］。表皮细胞生长因子受体（epidermal growth factor receptor，EGFR）结合EGF发生二聚化和自磷酸化，激活丝裂原活化蛋白激酶（mitogen activated protein kinase，MAPK），增强上皮细胞和成纤维细胞的增殖及迁移，刺激细胞外基质蛋白的产生［7］。张玉玲［8］研究发现，单纯性肛瘘术后患者外用白竭散换药，创面纵径及深度缩小速度加快，EGF 表达量增多，显着促进创面再上皮化。刘伟志［9］将肛瘘术后患者分为两组，治疗组予自拟消毒汤内服联合中药保留灌肠，对照组予高锰酸钾熏洗，治疗组患者血清EGF 和分泌型免疫球蛋白A（Secretory immunoglobulin A，SIgA）水平明显高于对照组，可有效缩短新生上皮出现和创面愈合时间。王传思等［10］将负压封闭引流技术应用于高位肛周脓肿术后，可促进创面血液循环，发现术后7 d 血清EGF、转化生长因子-β（transforming growth factor-β，TGF-β）水平显着升高。王进等［11］制备出大鼠肛瘘术后模型，分别用“熏洗一号”、高锰酸钾、生理盐水熏洗，结果“熏洗一号”组EGF 相对表达量显着高于其他组，HE染色示纤维、血管增生明显，表皮增生角化。王克甲等［12］实验发现背部创周注射重组人生长激素（recombinant human growth hormone，rh-GH）的大鼠创面组织中生长激素（growth hormone，GH）蛋白较注射生理盐水组持续升高，且EGF、FGF、VEGF水平增高，表达峰值较对照组延长，加速组织生长。

2 FGF

FGF 是由FGF1～FGF23 组成的大家族，其中FGF15 和FGF19 可能为同源基因［13］。在辅助因子硫酸乙酰肝素蛋白多糖和Klotho 蛋白的作用下，FGF和成纤维细胞生长因子受体（FGER）结合［14］。激活信号通路内源性肾素血管紧张素系统-丝裂原活化蛋白激酶（renin angiotensin system-mitogenactivated protein kinase，RAS-MAPK）和磷脂酰肌醇3 激酶-蛋白激酶B（phosphatidylinositol3 kinase-protein kinase B，PI3K-Akt），促进细胞的增殖分化迁移［15］。陈文捷等［16］给46 例高位肛瘘患者行切开挂线术联合黄术消瘘方熏蒸，发现治疗后Wexner 评分和血清碱性成纤维细胞生长因子（basic fibroblast growth factor，bFGF）水平高于只行切开挂线术患者。葛巍等［17］将80 例低位单纯性肛瘘切除术后患者分为两组，观察组用加味平胬膏纱条换药，对照组用乳酸依沙吖啶纱条换药，术后14天观察组较对照组bFGF、EGF水平升高显着，愈合时间缩短。黄卫国等［18］将外用重组人碱性成纤维细胞生长因子（rh-bFGF）应用于肛瘘术后换药，能减少创面渗出，提升肉芽组织质量，和对照组相比愈合时间缩短4～5 天。WU等［19］将结合酸性成纤维细胞生长因子（acid fibroblast growth factor，aFGF）、bFGF 的肝素泊洛沙姆水凝胶应用于小鼠急性创面，均能促进细胞增殖和胶原蛋白合成，有利于血管和肉芽组织形成，其中aFGF 由于带负电荷更易从水凝胶中释放，HP-aFGF 组对创面愈合作用更强。王晓等［20］在40 只新西兰兔背部制备全层皮肤缺损创面，分别用白及、外源性bFGF、白及联合外源性bFGF、生理盐水治疗，7 d后检测创面组织，联合组VEGF 和α-平滑肌肌动蛋白（α-smooth muscle actin，α-SMA）水平最高，促进新生血管和肌成纤维细胞生成，有助于创面收缩，Ⅰ型胶原蛋白水平最低，避免瘢痕增生。

3 TGF

转化生长因子是一组能诱导表型细胞转变成转化态的多肽类物质，依据能否和EGF 受体结合分为两类：转化生长因子-α（transforming growth factor-α，TGF-α）和TGF-β。TGF-α 能够结合人内皮祖细胞（endothelial progenitor cells，EPCs）中的EGFR，提高VEGF 的表达，增强EPCs 的增殖和黏附细胞功能［21］。TGF-β 有三个亚型TGFβ1、TGFβ2 和TGFβ3，其中TGF-β1 调节纤维化作用最强，主要通过转化生长因子-β/Smad 蛋白（transforming growth factor- β/drosophila mothers against decapentaplegic protein，TGF-β/Smad）途径促进成纤维细胞的增殖分化和细胞外基质合成［22］。谢昌营等［23］将100 例肛瘘术后患者分为两组，分别用高锰酸钾和肛门洗剂熏洗，1、7、14 d 取创面组织行RT-PCR 法检测，肛门洗剂组TGF-β1、VEGF mRNA 表达水平均高于对照组。YANG D等［24］分别用芫花根提取物和磷酸缓冲盐溶液（PBS）给60 例肛瘘术后患者换药，7 d 后取肉芽组织用Western blot 法检测，芫花根提取物组TGF-β、I 型胶原α1（collagen type I alpha 1，COL1A1）、Ⅲ型胶原α1（collagen type Ⅲalpha 1，COL3A1）、基质金属蛋白酶抑制剂1（tissue inhibitor of metalloproteinases 1，Timp-1）蛋白表达明显升高，MMP-3 明显减少，胶原和细胞外基质增多，促进肉芽组织生长。胡捷等［25］在家兔背部制备出四个感染性创面，分别用冷沉淀、康复新液、湿润烧伤膏、凡士林换药，治疗后3、7 d取创缘组织，测定微血管密度和TGF-β1蛋白表达情况，结果显示冷沉淀组明显上调TGF-β1表达水平，能早期促进创面新生毛细血管密度分布。吴淑华等［26］研究表明，脱管散在感染创面修复早期促进细胞产生TGF-β1，刺激成纤维细胞合成胶原，抑制胶原蛋白分解，增加新生小血管，同时趋化成纤维细胞和巨噬细胞，促进创面内肉芽组织的增生。

4 VEGF

血管内皮生长因子属血小板源性生长因子家族，不同于PDGF 刺激PI3K-Akt 通路，VEGF 作用于磷酯酶Cγ-蛋白激酶C-丝裂原活化蛋白激酶（phospholipase Cγ-protein kinase C-mitogenactivated protein kinase，PLCγ-PKC-MAPK）通路，促进血管内皮细胞有丝分裂。血管内皮生长因子A（vascular endothelial growth factor A，VEGF-A）通过激活血管内皮生长因子受体1（vascular endothelial growth factor receptor-1，VEGFR-1）和血管内皮生长因子受体2（vascu-lar endothelial growth factor receptor-2，VEGFR-2）调节血管生成和血管通透性，血管内皮生长因子C（vascular endothelial growth factor C，VEGF-C）、血管内皮生长因子D（vascular endothelial growth factor D，VEGF-D）结合血管内皮生长因子受体3（vascular endothelial growth factor receptor-3，VEGFR-3）调节淋巴管生成［27］。李禄丰等［28］实验证实VEGF 还可通过缝隙连接蛋白43（Cx43）增强细胞间隙连接，促进内皮祖细胞（EPCs）增殖迁移，有助于血管损伤修复。程先能等［29］分别用高锰酸钾和肛门洗剂给80 例老年肛瘘术后患者熏洗坐浴，术后7 天肛门洗剂组创面组织VEGF、VEGFR-2 水平高于对照组。李志等［30］将90 例单纯性肛瘘切除术后患者分为三组，分别用湿润生肌膏、龙珠软膏和凡士林换药，术后7天取创面肉芽组织行VEGF、bFGF mRNA表达检测，湿润生肌膏组显着高于其余两组，镜下毛细血管数也显着增多，表明VEGF、bFGF 可协同作用促进新生毛细血管形成。孙琦等［31］实验发现艾灸可提前VEGF 表达高峰，加速创面血管内皮细胞增殖，缩短大鼠切线性伤口愈合时间。庄兢等［32］分别运用胶原蛋白生物工程支架、脂肪来源干细胞（adipose-derived stem cells，ADSCs）及联合治疗大鼠难愈性创面，VEGF 表达结果显示联合组最高，其次ADSCs 组。LEI H 等［33］用透明质酸混合多糖水凝胶外敷新西兰兔背部创面，早期增强VEGF分泌，降低TGF-β1表达，缓解炎症，加速伤口修复。

5 其他生长因子

血小板源性生长因子（Platelet derived growth factor，PDGF）是存在于血小板α 颗粒的低分子量促细胞分裂素，有5 种二聚体形式，结合PDGF 受体激活MAPK 和Rho 相关蛋白激酶（Rhoassociated protein kinase，ROCK）信号通路促进成纤维细胞、血管平滑肌细胞、系膜细胞的增殖及迁移［34］。丁越等［35］实验证实PDGF 能够剂量依赖性诱导骨髓间充质干细胞向创伤组织处迁移和聚集，从而促进创面愈合。杨煌建等［36］用红色诺卡菌细胞壁骨架（Nocardia Rubra Cell Wall Skeleton，N-CWS）给小鼠背部创面换药，7 d 时创面组织PDGF表达含量高，HE染色显示成纤维细胞增生，毛细血管数增多。胰岛素样生长因子（insulinlike growth factor，IGF）结构和胰岛素原相似，既具有胰岛素样作用，又能促进细胞有丝分裂，包括IGF-Ⅰ和IGF-Ⅱ两种类型。Emmerson E 等［37］实验发现IGF-Ⅰ可以抑制炎症促进雌激素缺乏小鼠创面愈合。刘诚等［38］将负载PDGF-BB/IGF-Ⅰ为2∶1 的纳米微球脱细胞人工真皮用于小鼠创面修复时，组织α-SMA 和白细胞介素-2（Interleukin-2，IL-2）蛋白表达量最高，愈合所需时间最短。

6 问题与展望

中医将肛瘘术后创面愈合划分为三个重要过程：疮疡祛腐期、生肌长肉期和收口敛皮期［39］。强调分期辨证施护，炎症期清热解毒，抑制细菌生长，减轻炎症反应；增殖期行气活血，提高细胞生长因子的含量；重塑期软坚散结，调控胶原蛋白含量和细胞增殖活性［40］。研究发现，增殖和重塑期与早期相比，缺乏炎症刺激，内源性生长因子较少，修复乏力，是创面愈合缓慢的主要原因。另外，重塑期TGF-β1、TGF-β2、VEGF、IGF-1 等促进胶原沉积，和瘢痕形成正相关，PDGF、TGF-β3、bFGF、EGF 浓度和瘢痕呈反比［41］。临床上部分高位肛瘘患者瘢痕增生，影响肛管收缩，排便困难伴有痛感。应用活血化瘀、化痰软坚中药治疗病理性瘢痕具有独特优势［42］。中医药参与调节肛瘘术后创面的生长因子可能在创面愈合中起着重要的作用，由于生长因子的多样性和调控其的信号通路十分广泛，因此中医药如何调控肛瘘术后创面生长因子的表达，使其加速修复的同时减轻瘢痕增生，依然是今后研究的方向。