朱云燕，邵小萍
南通市中医院，江苏 南通226001
肝硬化腹水目前尚缺乏有效根治方案，常规利尿剂疗效有限，导致多数患者临床治疗后仍出现病情迁延不愈现象，该现象会成为患者的心理应激源［1］。有研究［2］认为持续不佳的情绪体验会导致人体交感神经张力增强，使病情恶化。有效的护理方法能提高患者愈合率，因此正确认识患者的情绪变化，采取有效护理措施是护理工作的重点。为此本研究建立了一套以中医辨证为主的多元化护理模式，旨在对肝硬化腹水患者进行全面、持续、科学护理，同时评价其对临床疗效的影响。现报道如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料将南通市中医院肝胆病科2014年1 月至2018 年3 月收治的肝硬化失代偿腹水患者87 例按照就诊先后顺序采用随机数字表法分为观察组45 例，其中男32 例，女13 例；年龄47～74 岁，平均（59.8±4.3）岁；病程7 个月至6 年，平均（31.5±1.4）月；B超探测示盆底腹水深度7.5～12.4cm，平均腹水深度（9.3±2.5）cm。对照组42例中男31例，女11例；年龄48～77岁，平均（59.9±4.8）岁；病程8个月至7年，平均（30.8±1.3）月；B超探测示盆底腹水深度7.2～11.9cm，平均腹水深度（9.1±2.6）cm。两组患者基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 纳入标准符合肝硬化失代偿腹水诊断标准，并参照《肝硬化腹水诊治进展——AASLD 2012版肝硬化腹水诊疗指南介绍》［3］。
1.3 排除标准1）原发性肝癌、结核及心源性、肾源性等其他脏器或全身系统性疾病引起的腹水；2）合并心、脑、肺、肾等系统严重功能障碍或合并肝性脑病、肝肾综合征等；3）精神系统疾病者；4）签署经本院伦理委员会审阅后的知情同意书。
1.4 护理方法两组患者入院后均给予肝硬化腹水常规药物治疗，卧床休息，纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，给予利尿剂，保肝药，如有腹腔感染予抗感染治疗。对照组采用一般护理；观察组在一般护理基础上采用多元化护理。
1.4.1 一般护理入住普通病房，护理人员做好巡视工作，对患者的体温、血压、脉搏、24 h 尿量，疾病症状的变化及每日腹围指数进行观察记录。告知患者饮食及与疾病相关注意事项。
1.4.2 多元化护理入住特殊病房。在一般护理基础上，增加护理内容如下：
1.4.2.1 环境干预保证病房整体环境的干净整洁，定期打扫和消毒病房，保持室内通风，光线柔和，放置绿植，温度23℃，湿度55%左右。晚间保证室内安静，给予患者舒适的睡眠环境。
1.4.2.2 心理干预介绍良好的治疗和护理案例，给予必要鼓励，并由医院心理咨询师与患者进行每周两次以上有效沟通，以改善患者不良情绪障碍，减轻心理压力，增强信心，保持愉快心境。
1.4.2.3 认知干预通过谈话、小视频、小讲座等方式进行健康教育，让患者了解肝硬化腹水相关知识，提高认知能力，使患者接受长期治疗过程。
1.4.2.4 穴位按摩每晚沐浴后根据中医辨证方法，给予穴位按摩10 min。穴位选择：气滞湿阻型选内关、曲池、足三里、委中；水湿内停型选承山、丰隆、足三里、委中；肝脾血瘀型选内关、神门、曲池、合谷；脾肾阳虚型选关元、足三里、三阴交、照海；肝肾阴虚型选内关、足三里、三阴交、太溪。由专职护士负责按摩。
1.4.2.5 睡眠干预咨询患者喜欢的音乐类型，每日睡前予半小时音乐放松、舒缓身体，使其快速进入睡眠。
1.4.2.6 药食干预肝硬化腹水患者多合并食欲不振，故要保证软烂可口、低盐低蛋白、易消化饮食，保证食物的多样化，增加患者食欲。限制水摄入，每日不超过1000 mL，绝对戒烟忌酒，包括含酒精和碳酸饮料等。要少食多餐（每日5～6 次饮食），细嚼慢咽，避免过甜、过腻、油炸、烧烤类食物，以减轻肝脏负担。多吃新鲜水果和蔬菜，促进肝细胞再生和修复能力。结合中医辨证分型分别予以药食疗法：气滞湿阻型予陈皮茯苓冬瓜粥；水湿内停型予党参陈皮茯苓粥；肝脾血瘀型予玫瑰当归鳖甲粥；脾肾阳虚型予黄芪山药大枣粥；肝肾阴虚型予玄参枸杞麦冬粥。所有饮食在咨询患者喜好后由医院营养师专门调配，医院食堂负责配送。
1.5 观察指标治疗两周后观察两组患者护理前后疾病症状自评分，包括乏力、腹胀、纳差、下肢水肿等主要症状，症状评分标准参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》［4］，按照症状有无以及严重程度记为0、2、4、6 分，评分越高说明病情越严重；同时观察两组患者治疗前后腹围变化情况。患者出院时需填写本院自制护理满意度评分表，根据评分情况分为90分≤非常满意≤100分；70分≤满意≤89分；不满意＜70分。
总满意度（%）=（非常满意+满意）/总例数×100%
1.6 统计学方法采用SPSS 16.O 软件分析数据，等级资料采用非参数检验，计量资料以±s表示，符合正态分布采用t检验，不符合正态分布采用Mann-Whitney U 检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。
2 结果
本研究过程中共有5 例脱落，其中观察组3例，对照组2例。
2.1 症状自评分症状自评分两组患者治疗前后比较差异均有统计学意义（P＜0.05）；治疗后观察组低于对照组（P＜0.05）。见表1。
表1 两组患者症状自评分比较（±s） 分
表1 两组患者症状自评分比较（±s） 分
注：*表示与同组治疗前比较，P＜0.05；#表示治疗后与对照组比较，P＜0.05
2.2 腹围变化程度两组患者治疗前后腹围比较差异均有统计学意义（P＜0.05）；治疗后观察组低于对照组（P＜0.05）。见表2。
表2 两组患者腹围变化程度比较（±s）
表2 两组患者腹围变化程度比较（±s）
注：*表示与同组治疗前比较，P＜0.05；#表示与对照组比较，P＜0.05
2.3 满意度观察组非常满意、满意、不满意及满意度分别为28 例、12 例、2 例及95.5%（40/42），对照组分别为18 例、14 例、8 例及80.0%（32/40），观察组满意度优于对照组，差异有统计学意义（Z=-2.26，P=0.02）。
3 讨论
肝硬化是各种慢性肝病发展的晚期阶段，其腹水形成是门静脉高压和肝功能减退共同作用的结果，为肝硬化肝功能失代偿时最突出的临床表现，涉及多种因素。常规使用利尿剂、补充白蛋白等，病情依旧反复，且经济压力较大，易使患者出现焦虑紧张情绪，对生活失去兴趣，影响疾病的转归。有研究［5］认为肝硬化腹水患者情绪状况的改善能帮助患者形成正确的人生观和价值观，引导其正视自身病情，积极配合医务人员，不仅有助于病情向着正性方向转归，更能提高护士工作效率。
肝硬化腹水属中医学“鼓胀”“水鼓”范畴［6］，《肝硬化腹水中医诊疗规范专家共识意见》中提出肝失疏泄，脾失健运，肾失气化是形成鼓胀的关键病机，气滞、血瘀、水停是形成鼓胀的基本病理因素［7］。因此，本病涉及肝、脾、肾3脏，肝属木，木喜调达而恶抑郁，“怒则伤肝”，《东医宝鉴》中云：“七情伤人，惟怒为甚，盖怒则肝木克脾土，脾伤则四脏俱伤”。文献报道目前护理偏重于管理操作，忽略了患者多种心理生理需要［8］。
本研究在中医理论指导下，依据患者心理生理特点结合中医辨证，采用多元化护理干预，在一般护理基础上增加了环境、心理、认知干预以及穴位按摩、饮食调理等，消除患者紧张焦虑情绪，改善睡眠，增强治病信心，避免出现并发症，提高治疗效果［9-11］。观察组患者乏力、腹胀、纳差、下肢水肿等症状改善，腹水量减少，满意度高于对照组。可见，以中医辨证为主的多元化护理手段可提高临床疗效，对于肝硬化腹水患者的治疗有积极影响，值得临床推广。
