焦涛涛，郝建梅，呼 涛，赵 辉
1 陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046；2 西安市中医医院
杨震，西安市灞桥人，首届“全国名老中医”，享受国务院特殊津贴专家，主任医师、教授、中国中医科学院博士研究生导师、陕西中医药大学硕士研究生导师。第三、四、五批全国名老中医专家学术经验指导老师，首届“陕西省名老中医”。任中国中医药学会理事、国家食品药品监督管理局药审中心新药评审委员。现就杨震教授基于肝郁理论治疗筋病的经验介绍如下。
1 筋病
《释名》曰：“筋，力也。肉中之力，气之元也，靳固于身形也。”《素问·五藏生成篇》云：“诸筋者皆属于节”。筋具有连接和约束骨节、主持运动、保护内脏等功能［1-2］。十二经脉皆有经筋。经筋是十二经脉之气结、聚、散、络于筋肉及关节的体系，具有约束骨骼、屈伸关节的功能。中医对筋病的描述，如“筋痹”“筋瘤”“筋痿”“颤证”“瘛疭”“刚痉”“柔痉”“中风”“痿证”等。杨老认为人的韧带、筋膜、腹膜、肌腱、静脉瓣发生病变与中医“筋病”相互联系，可辨证施治。
2 病因病机
《灵枢·经筋第十三》篇云：“经筋之病，寒则筋急，热则筋㢮纵不收，阴痿不用。阳急则反折，阴急则俯不伸”。外感寒热或内生寒热使机体阴阳失调，使筋发生病变。《素问·生气通天论篇》言：“因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋软短，小筋㢮长，软短为拘，㢮张为痿……有伤于筋，纵，其若不容……”或脾虚生湿，或湿郁化热生湿热，或肝郁脾虚生湿化热，或脾阳不足生寒湿，浸淫于筋中从而发生病变。肝气郁结，脾失运化，不能化生气血养筋，发生筋病。肝气郁结，木不能生火或郁热扰心，心中气血不足，或患者本身心之气血阴阳不足，心不能主脉，筋失所养，发生筋病。肝肾同源，精血同源。肾中阴阳本身不足或肝气内郁，子盗母气，肾精不能养五脏，发生筋病。肝气郁结，郁热化火灼肺或肺失治节，不能布散津液，发生筋病。
3 肝主筋理论
《灵枢·经筋第十三篇》言：“足厥阴之筋……络诸筋”。《四圣心源》言：“凡病之起，无不因为木气之郁”及“五脏皆有血，悉受之于肝”。《素问·平人气象论篇》云：“藏真散于肝，肝藏筋膜之气也。”筋与五脏中肝的关系最为密切，肝所获的脏真之气，会散布于筋中，发挥濡养作用，并能耐疲劳［3-4］。筋失濡养则振掉，即“肝主筋，在变动为握”。筋病日久可引起肝病。《素问·痹论篇》曰：“筋痹不已，复感于邪，内舍于肝”。由于脉由脉管组成，脉管由筋之余气即筋膜组成，筋膜的弛张运动又与肝有关，所以肝疏通筋脉功能对十二经脉的气血运行都有影响。五脏的通道是由筋膜构成的不同管道。筋膜病变包括风客膜腠之风丹瘾疹，邪伏膜原之寒战热炽，蒙蔽心包之神昏窍闭，湿滞三焦之筋膜松弛，阴筋亏损之筋膜挛急［5］。
4 肝主筋与“木曰曲直”和“肝主升发”论
肝主筋功能有赖于木曰曲直与肝主升发的作用。肝主筋，筋之伸展依赖于木曰曲直之功能；筋所受营养来自肝主升发；木曰曲直和肝主升发都是肝脏本身功能的体现，二者互相影响。
4.1 木曰曲直《尚书·洪范》云：“木曰曲直”。木曰曲直是指树木生长的形态，枝干曲直，向上向外周舒展［6］。木直指树木向上、向外伸展的力量。木曲克木直，防升发过度，具有储藏的功能，即肝藏血的功能。两者是肝体阴用阳的体现。因而引申为具有生长、生发、条达舒畅等作用的事物。即肝主敷和的作用，使曲直调和［7］。《素问·五常政大论篇》云：“敷和之纪，木德周行，阳舒阴布，五化宣平，其气端，其性随，其用曲直”《四圣心源》言：“木性升发，直则升而曲则不升，郁而不升，是以作酸……木直升而不酸……木直则肾水而左升……木曲而不直，故肾水下润”。《读医随笔·风厥痉痫》言：“肝者，贯阴阳，统血气，居贞元之间，握升降之枢者也。木曰曲直，肾阴不燥，则肝能曲而藏，而心得下交；脾阳不陷，则肝能直而伸，而心得外照。世谓脾为升降之本，非也。脾者，升降所由之径；肝者，升降发始之根也。”［8］木能曲而有助于肝藏血、肾藏精、肾水下润，木能直而有助于肾水上润、肝之升发、疏通畅达。木直是肝主舒的作用，木曲是肝主泄的作用，即肝的疏泄作用。木曲过度或不及，使直不及或过度。木能直而不曲，则升发过亢。木郁不直而曲者，会使曲内变，发生肝经郁热。《医学衷中参西录》中有曲直汤治疗因肝气郁结导致气血不足引起的关节疼痛的记载。
4.2 肝主升发《素问·四气调神大论篇》云：“春三月，此谓发陈，天地俱生，万物以荣……”肝五行属木，通于春气，木气生长伸展和生机勃发，因此肝具有条达舒畅、升发生长和生机盎然的特性，其中肝气对气机的影响主要表现为升举、疏通之作用。肝脏应阳升之方，行春升之令，其气以升发为顺，主人体一身阳气之升腾［9］。肝主升发是指肝具有升发阳气以疏通诸脏，调畅气机的特性。肝主升发是指升发元气、升发水谷精气、升发营卫之气，肝主少阳升发之气，协调肺气及腑气下降。肝主升发，使气血运行畅快，使筋有所养。《素问·阴阳应象大论篇》言：“筋生心”。肝气郁结，肝升发不足，肝疏泄功能和肝藏血功能不足，升发营卫之气不足，使脉失所养，心失所养。《素问·六节藏象论篇》云：“肝者，罢极之本……此为阳中之少阳，通于春气……凡十一藏取决于胆也”。肝主少阳升发之气，是少阳为枢的动力。肝不能主少阳升发之气，少阳失枢，气机不畅，气血津液运行不足，筋失所养，发生筋痹。《四圣心源》云：“然土气不升，固赖木气以升之，而木气不达，实赖土气以达焉。”肝主升发有助于疏散土气，升发水谷之气，营养五脏［10］。脾胃湿气传肝，影响肝之升发。《四圣心源》言：“木生于水长于土”。肝主升发元气，使肾水下润，元气行于三焦，滋养五脏之筋脉。《灵枢》言：“肝经上注于肺”，肝主升发，协调肺气，使气血运行龙虎回环而养筋。协调腑气，有助于胃气通畅，阳明主宗筋，阳明为水谷之海养诸筋。肝阳虚、肝气郁结皆导致肝升发不足，使木主直功能异常，导致肝过度曲，疏泄作用增强。木曰曲直，肝体阴而用阳，肝主疏泄有利于肝之升发。
5 证治分型
5.1 肝气郁结，气不能煦筋《素问·上古天真论篇》载：“七八，肝气衰，筋不能动。”《四圣心源》云：“肝气盛则筋膜滋荣而和畅”。肝气虚，筋软无力者，症状特点为疲乏无力，寐差易惊，抑郁，男子性功能差，女子月经不调，腰痛，怕冷，舌质淡，苔薄白，脉沉细或弦弱［11］。用自拟方补肝颐气汤加减。补肝颐气汤由补中益气汤去人参、白术、甘草加山萸肉、白芍益肝肾之阴以柔肝；茯苓健脾化痰，远志、夜交藤宁心安神；合欢皮疏肝解郁［12］。肝阳虚，使筋失养者，方用桂枝加桂汤加附子合二仙汤加减。《素问·生气通天论篇》言：“阳气者，精则养神，柔则养筋。”肝气郁日久成阳郁或脾肾阳虚，形成寒湿，浸淫于筋中，使筋失所养，症状特点为四肢乏困，畏寒肢冷，或筋脉挛急而痛，腰疼，纳差，大便稀溏，小便清长，舌淡苔薄白，脉沉细。用四逆散合自拟方金砂散加减。金砂散中茯苓为君，利水渗湿，健脾。砂仁为臣，化湿开胃，温脾止泻，理气。佐药白豆蔻化湿，行气，温中，止呕；薏苡仁利水渗湿，健脾止泻。使药鸡内金消食健胃，助脾运化。肝肾同源，水寒不养筋，发生上述症状者，方用济生肾气丸合肾着汤合自拟方疏筋饮加减。舒筋饮方中海桐皮主入肝经，祛风湿，行经络，止疼痛；片姜黄活血行气，通经止痛；当归补血调经，活血止痛，合白芍取《金匮要略》当归芍药散养血调肝，健脾利湿之意；莪术破血行气，消积止痛；白术燥湿、益气、健脾；干姜温脾阳，化湿。
5.2 肝气郁结，郁热扰筋《四圣心源》曰：“木郁风动”。《素问·痿论篇》曰：“肝气热，则胆泄口苦筋膜干，筋膜干则筋急而挛，发为筋痿。”肝气郁结，郁而不动，日久郁而化热化火，伤津耗气，成肝经郁热。郁热扰筋，热能生风，使筋失养则发生不固定抽搐，疼痛［13］。辨证要点：四肢拘急，情绪烦躁，入睡困难，口干、口苦，尿黄，大便干，舌淡紫，舌尖红，苔薄白，脉弦细略数。方用解郁合欢汤加减。方中佛手、香橼理气疏肝；配白茅根酸甘化阴；郁金、合欢皮调肝木之横逆而不伤阴；天冬、麦冬凉血养阴以护肝；大青叶、茜草清热凉血，化瘀通络［11］。郁热灼肺，使肺失治节，肺不能布散气血津液者，筋失所养，方用解郁合欢汤合泻白散加减。若肝经郁热发展到肝经血热，筋失养者，方用自拟方茜兰汤加减，方中茜草、紫草咸凉入血，配伍板蓝根、败酱草清热解毒，佛手、白芍理气平肝。肝气郁结，脾失运化，生湿，肝郁化热或湿郁化热，湿热弥漫于筋骨者，症状特点：乏力，身体困乏，口中黏腻，纳差，腹胀，口中黏腻，情绪烦躁，大便黏，排便不畅，小便可或有涩意，舌红，苔厚黄白相间，脉弦数。方用自拟方桃红化浊汤加减，方中藿香、佩兰叶芳香化浊以醒脾困；茵陈、白茅根、板蓝根清热利湿；薏苡仁、茯苓、香薷健脾化湿以健脾运；青皮、郁金疏理气机以解肝郁；桃仁、红花疏通经络以防瘀结，兼作引经以清血分湿热［14］。
5.3 肝气郁结，血不养筋《素问·六节藏象论篇》曰：“肝者，罢极之本，魂之居也，其华在爪，其充在筋，以生血气”。《素问·经脉别论篇》曰：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋”。肝气郁结，肝不能主升发，使精归化异常，肝不能藏血，筋失所养，或脾失运化，不能生气血养筋，或心不能化赤生血养筋。辨证要点：面色苍白，唇色爪甲淡白无华，头晕目眩，肢体麻木，筋脉拘挛，大便燥结，小便可。方用四物汤加减；日久伤及阴分，阴不能养筋，用一贯煎或自拟方柔肝补肾汤加减，柔肝补肾汤由一贯煎去川楝子加黄精、制首乌、鸡内金、鳖甲、青黛、白矾、大枣而成。阴虚肝郁化火者用滋水清肝饮加减。肝气郁结，子盗母气，肝肾阴虚，肝阳上亢化风生抽搐者方用建瓴汤镇肝熄风，滋阴安神。
5.4 肝气郁结，瘀阻于筋中肝气郁结，气血运行不畅，气滞血瘀，气血不能养筋。症状特点：筋脉迂曲，运动不灵活，局部疼痛，夜间加重，面色晦滞，舌质暗红，舌下络脉迂曲，脉沉细涩。方用血府逐瘀汤或自拟方疏肝化瘀汤加减。疏肝化瘀汤是仿《医林改错》法，用“四逆散”加“青金丹香饮”理气活血，并加鸡内金、鳖甲消食健胃、养阴软坚，合茜草、海螵蛸治疗血枯气竭。《灵枢·刺节真邪》篇曰：“有所结，中干筋，筋曲不得伸，邪气居其间而不反，发为筋瘤”。若筋中本有病，再加外感之邪，使气滞血瘀者用上述二方加减治疗。若肝气郁结，气虚血瘀，气血不足生内风者用补阳还五汤加减。
6 典型病例
6.1 肩关节疼痛
案马某，男，50 岁，2019 年5 月21 日初诊，以“颈肩疼痛1 年，右上肢游走性疼痛1 月”为主诉，现症见：颈右侧肩部疼痛及右侧上肢游走性疼痛，酸困，右手大拇指麻木，易落枕，易汗出，怕冷，纳食可，不易入睡，睡眠浅，多梦，二便调。舌暗，苔黄腻，舌尖红，边有齿痕，舌下络脉稍粗，脉弦滑数。诊断为：项痹。证属：肝气郁结，湿热痹阻。自拟：桃红化浊汤合舒筋饮合桑明汤加减，处方：桃仁10 g，红花6 g，香薷10 g，佩兰15 g，藿香10 g，茵陈15 g，茯苓15 g，薏苡仁15 g，青皮10 g，郁金10 g，白茅根15 g，板蓝根15 g，海桐皮10 g，片姜黄10 g，当归12 g，白术15 g，莪术10 g，干姜6 g，菊花10 g，夏枯草15 g，决明子15 g，生山楂15 g，桑叶10 g，怀牛膝15 g，伸筋草15 g，木瓜12 g，沉香曲6 g，降香12 g。14剂。2019年6月4日二诊：服药后自觉上症较前明显减轻，仍有右上肢酸困，时轻时重，精神好转，纳食可，睡眠改善，右耳耳鸣，怕冷，易出汗，舌脉同前。拟方：上方片姜黄加为15 g，加僵蚕12 g、蝉衣8 g。14 剂。2019 年6 月18 日三诊：近期右上肢及肩部仍有乏困，受凉后明显，无疼痛，右手大拇指麻木较前减轻，怕冷，易出汗，困乏，纳眠可，舌暗，苔稍黄腻，脉沉细。拟方四逆散、舒筋饮合桑明汤加降香12 g、片姜黄15 g、葛根15 g、伸筋草15 g，14 剂。2019 年7 月2 日四诊：患者肩部症状消失，无困乏，出汗、怕冷减轻，纳食可，眠可，舌暗，苔薄白腻，脉沉细。拟四逆散、圣愈汤、正元汤合舒筋饮加减：柴胡10 g、白芍15 g、枳实10 g、炙甘草6 g、熟地黄15 g、当归15 g、川芎10 g、黄芪15 g、党参15 g、茯苓15 g、白术12 g、山药15 g，14剂。随访2个月，症状未复发。
按本病属中医学“项痹”范畴。患者右侧上肢游走性疼痛，说明有内风。《素问·至真要大论篇》曰：“诸风掉眩，皆属肝。在加上患者舌暗，苔黄腻，边有齿痕，脉弦滑数，属肝郁脾虚，湿邪内阻，郁风内动。病位在肩、筋、肝、脾，病理因素为气郁、湿、热、湿热、内风，病机为肝郁脾虚、湿热淫筋、筋失所养、虚风内动。初诊用桃红化浊汤疏肝健脾，清热利湿，活血通络；舒筋饮疏筋化瘀通络；菊花、夏枯草、决明子、生山楂、桑叶清肝热，化湿浊以助脾运；怀牛膝补肝肾，强筋骨；伸筋草、木瓜祛风湿，舒筋活络；沉香曲疏表化滞，疏肝和胃；降香化瘀止血，理气止痛。二诊患者耳鸣是肝经郁热，循经上扰所致，故去大黄加升降散升清降浊，散风清热。去大黄是防其苦寒之性伤胃。升降散出自《伤寒瘟疫条辨》，主治温热、瘟疫，邪热充斥内外，阻滞气机，清阳不升，浊引不降。三诊因为患者湿热不重去桃红化浊汤。加四逆散舒肝理气，柔筋舒筋，同时治疗患者阳郁怕冷的症状；降香、片姜黄活血行气止痛，葛根升津液以养筋。四诊患者出汗、怕冷症状减轻，肩部症状好转，但病程长，耗伤正气严重，肩部筋失养严重，故加四逆散疏肝理气，调理气机；圣愈汤、正元汤补益气血养筋，正元汤由四君子汤加黄芪、山药而成；疏筋饮疏筋化瘀通络，巩固疗效。
6.2 腰肌劳损
案李某，男，35 岁，2019 年8 月6 日初诊，以“间断性发作腰痛6年，加重1个月”为主诉。患者2013 年因劳累后出现腰部酸困疼痛，当地医院检查示：“腰椎间盘轻度突出”。后于当地药店服中药汤剂后症状稍减轻。1 个月前因工作压力大出现腰部酸困疼痛，遂来我科门诊。现症见：腰部酸困疼痛，夜3～4点多见，蜷缩卧床后缓解，晨起消失，纳可，夜眠可，二便正常。查体：脊柱叩击痛（-）。左侧腰大肌有压痛、叩击痛。舌质红稍紫，舌尖红有瘀点，苔白厚根腻。舌下络脉稍瘀曲，有瘀点，脉沉弦滑。诊断：腰痛、肌痹证。病机：肝气郁结，气机失畅。自拟：四逆散、肾着汤和舒筋饮加减。处方：柴胡12 g，敖炒枳实10 g，白芍12 g，甘草6 g，炒白术15 g，茯苓15 g，干姜8 g，海桐皮10 g，片姜黄10 g，独活10 g，当归12 g，醋莪术10 g，降香12 g，伸筋草15 g，木瓜15 g，生杜仲10 g，大枣18 g。14剂。2019 年8 月20 日二诊：患者腰部疼痛减轻，稍困乏，纳食可，夜休可，二便调，舌脉同前，上方加青皮10 g，郁金12 g，丹参15 g，香橼15 g，14 剂。2019 年9 月10 日三诊：患者腰疼消失，稍困乏，无明显不适，纳眠可，二便调，舌质红，舌尖瘀点无，舌苔根后腻减轻，舌下络脉可，脉沉细。上方加薏苡仁30 g，火麻仁15 g，郁李仁15 g，鸡内金15 g，鳖甲15 g，14 剂。2019 年9 月24 日四诊：患者症状进一步改善，困乏无，纳眠可，大便溏，1 天3～4次，无明显不适感，小便调。舌红，苔稍白腻，根部不厚，舌下络脉可，脉沉细。拟四逆散、金砂散合正元汤加减。处方：柴胡10 g，白芍15 g，枳实10 g，炙甘草6 g，补骨脂15 g，杜仲15 g，鸡内金15 g，醋鳖甲15 g，砂仁（后下）6 g，薏苡仁15 g，党参15 g，茯苓15 g，白术15 g，黄芪20 g，山药15 g，14 剂。服药后患者症状改善，未再来门诊，随访2 月，症状未复发。
按本病属于中医学的“腰痛”“肌痹证”范畴。病位在腰、筋，与肝、脾、肾有关。《灵枢·经脉第十》篇云：“肝足厥阴之脉……是动则病腰痛而不可以俯仰。”《四圣心源·杂病解中·腰痛根源》曰：“腰痛者，水寒而木郁也。”患者舌根苔白厚，说明下焦有寒湿；患者工作压力大，脉弦，说明患者肝气郁结。病理因素为肝郁、脾虚、阳郁、寒湿、瘀血。病机为肝气郁结，脾失健运，气机失畅，水反侮土，寒湿淫筋，筋脉痹阻证［15］。初诊用四逆散养血调肝，疏肝理气，使阳气通，能养筋，柔筋疏筋，正如《黄帝内经》所说：“阳气者，精则养神，柔则养筋”。舒筋饮养血、活血、行气来缓解筋郁导致局部气血不利；甘草、干姜、茯苓、白术合为肾着汤，肾着汤出自《金匮要略》，具有温脾胜湿，益土治水的作用；伸筋草、木瓜祛风湿，舒筋活络；独活祛风湿、止痛；生杜仲补肝肾，强筋骨；降香化瘀止血，理气止痛；大枣，补益气血，和调诸药。二诊加《傅青主女科》青金丹香饮理气活血。三诊加大剂量薏苡仁及火麻仁、郁李仁，使湿邪从二便调，即小关通，百关皆通。鸡内金健运脾胃实筋，鳖甲软结散结，滋阴柔筋。四诊症状明显改善，故用四逆散调理气机，金砂散健脾化湿；正元汤益气健脾，大补元气。三者合方气机通畅，筋有所养。
7 结语
肝脏与筋膜关系密切，二者互相影响。肝气郁结，气机不畅，肝升发功能异常，气血津液不能正常布散，使五脏之筋膜失养，使木曰曲直、肝主升发功能失常。久之肝郁化热，肝失敷和，伤气、伤血、伤阴、伤阳，筋膜失养，发生关节疼痛、抽搐，生内风发生游走性疼痛。杨老善用“肝主筋”“木曰曲直”“肝主升发”理论，临床治疗筋膜系统病变，颇具疗效。
