田广芳，杨丽霞，孟祥云△，贺 云
1 甘肃省中医院，甘肃 兰州730050；2 甘肃省中医药研究院；3 甘肃中医药大学
糖尿病主要是以体内葡萄糖分泌代谢失衡为特点的疾患，目前已成为危及人类康健甚至生命的一种慢性疾病。基本临床特征表现为高血糖，该病的发生发展会导致全身性病变，从而引发周围神经病变，致使血管承受巨大压力，使骨关节畸形，逐渐形成糖尿病足。病情较轻者可能会导致足部皮肤干燥、胼胝和畸形等，病情较重者可能发生足部感染、溃疡，最终形成坏疽［1］。因此对于糖尿病足的护理显得尤为重要。
1 糖尿病足的预防性护理
1.1 健康宣教糖尿病足患者首先采取的措施为加强对原发疾病的预防宣教，提高他们对糖尿病足这种疾病的认识。护理人员应嘱咐患者及其家属正确进行足部护理、提高他们对足部护理重要性的认识，养成标准化足部皮肤监护习惯。告知患者糖尿病足溃疡多见于：1）糖尿病病史较长者；2）血糖控制不理想者；3）曾患有糖尿病足患者；4）平素不注重个人卫生者；5）长期穿不合适鞋子；6）对糖尿病并发症认识和监护不到位者等。
医生的治疗可以有效控制血糖，但患者自身对该病的认识程度不够，不重视对血糖的控制。因此，护理人员对糖尿病患者的健康教育起关键作用。应告知患者按时服药，耐心为患者解答疑惑，通过健康宣教增强患者对抗疾病的信心。医护人员还应为患者家属发放糖尿病知识手册，并且通过医院微信公众号及便捷的网络平台对患者及其家属进行健康教育。定期召集患者探讨防治糖尿病足的心得体会，互相交流如何控制血糖及平素饮食和作息习惯等［2-5］。
1.2 生活注意事项
1.2.1 足部检查 糖尿病是一种慢性疾患，需要患者进行定期检查，了解病情变化，通过变化及时调整护理方案，检查周期为3～6 个月。主要检查包括：询问患者病史、测血糖、检查足部皮肤、评价血流状态及生活史等。患者自身或家属每天对患者足部进行检查，观察足部皮肤颜色、温度改变以及是否出现畸形。因为糖尿病足患者足部感觉神经较差，天冷时家属需及时为患者足部进行保暖，防止冻伤、烫伤，预防足癣。
1.2.2 保持清洁 每天温水洗脚，水温一般维持在37℃左右。注意检查足部问题［6］：足癣、趾甲真菌感染、胼胝、鸡眼、水泡、拇囊炎；皮肤是否干燥、有无槌状趾、嵌甲、跖疣。患有脚癣时避免手撕干皮和擦足趾止痒，以防破溃感染。洗后用柔软毛巾擦干，特别是趾间皮肤。皮肤干燥时使用护肤油或软膏以保护皮肤润滑，趾间不使用。计算机检索中国知网数据库，检索词：糖尿病足；中药足浴。共检索到274 篇文献，全部为中文文献，第1篇文献发表于2005年，2011年后发表数量增长较快。表明中药足浴护理对糖尿病足患者具有较好疗效。潘霞［7］研究表明中药足浴联合穴位按摩对糖尿病足起到更好的疗效。在早期糖尿病足患者中中药足浴联合穴位按摩护理干预能够有效改善患者临床症状，这对于提高疗效具有重要意义［8-11］。见表1。
表1 中药足浴护理糖尿病足文献发表时间分布
1.2.3 注意穿着 平素应勤换洗袜子，穿较为宽松的袜子。在穿鞋前检查鞋子内部是否平整、保暖；鞋子和袜子是否具有较好的透气性；鞋子尺码是否合适；袜子是否为棉质。穿较浅颜色的袜子以便于发现皮肤是否出现破损［12］。
1.3 预防性检查
1.3.1 踝肱比（ABI）测定 ABI 值对于下肢血管病变具有较高敏感及特异性，作为无创评估动脉弹性的测量指标，越来越受到关注。如果ABI 低于正常值表明足部出现缺血，需加强治疗和护理。
1.3.2 足部振动检测 此检测简单无创，与临床症状的相关性好，用来预测不同年龄组和不同病程阶段的足溃疡风险。对糖尿病患者中可能患有糖尿病足的人群应每年进行检查，可早期诊断。
1.4 有效控制糖尿病当患者血糖控制不良，从而导致足部血管病变，就会出现糖尿病足。因此，应该积极治疗原发病、严格控制血糖、改善微循环和营养神经是预防糖尿病足发生的基础。应用抗凝、扩张血管药物改善下肢血管微循环。应用营养神经药物缓解临床症状。每天监测血糖，如有必要应进行动态血糖测定。使用口服降糖药以及胰岛素控制血糖，安排合理的降糖方案，尽快平稳血糖水平有利于溃疡愈合，预防感染，同时避免发生低血糖［13］。
2 心理护理
糖尿病足患者容易产生恐惧、焦虑、抑郁等负面情绪，直接影响睡眠，从而导致内分泌紊乱及血糖波动。因此，做好心理护理尤为重要。首先，护士应以友善的态度接近患者并赢得信任。根据不同年龄和性格采取不同沟通方式，从心理角度安慰和帮助患者［14］。向患者解释恐惧和焦虑的负面情绪可能影响糖尿病的病情和疗效，并告知家人虽然无法根治，但能够通过心理调节，坚持饮食、药物、锻炼等保持与正常人一样的生活状态和寿命。医护人员积极帮助患者解决困难，缓解患者不良情绪。护理人员通过密切观察患者的情绪波动，对其进行耐心细致地疏导，使之消除紧张和恐惧心理，积极参与治疗。老年糖尿病患者身体功能逐渐减弱，因此需要专科护理增强自信心。此外，心理辅导也很有必要。前提是要求护理人员及时了解患者心理状况和心理变化，并通过科学的心理咨询开导患者，消除患者不良情绪，保持积极心态，沉着面对治疗［15-16］。计算机检索中国知网数据库，检索词：糖尿病足；心理护理。共检索到181 篇文献，全部为中文文献，第1 篇文献发表于2001年，2009年以后发表数量增长较快，见表2。
表2 心理护理糖尿病足文献发表时间分布
3 运动护理
糖尿病患者可通过运动调节胰岛素抵抗，降低胰岛素用量、增加葡萄糖代谢，减少脂质储留于体内。适当合理运动对于2 型糖尿病肥胖患者尤为重要。不同患者需要不同运动量和运动时间，避免过量而导致发生低血糖。护理人员应帮助患者制定长期且规律的运动规划，循序渐进，长期坚持。提倡有氧运动，时间为每日早、晚餐后半小时左右，运动时间为30 min，逐步延长至1 h或更久。运动时如果发现身体不适，应立刻停止运动并紧急处理，天气不好时避免外出，停止运动，以免发生意外。运动后检查并记录血糖，如果在室内，可让患者平卧，将患肢抬高45º坚持2 min左右，然后将脚下垂2 min，最后平放2～5 min，每日进行5～10次为宜。同时还可进行足趾间和足部向上、向内、向外、向下运动，每日10～20 次。患者可自我按摩，每日早晚2次，每次10 min［17-18］。计算机检索中国知网数据库，检索词：糖尿病足；运动护理。共检索到18篇文献，全部为中文文献，第1篇文献发表于2005年，见表3。
表3 运动护理糖尿病足文献发表时间分布
4 饮食护理
根据患者基本情况（身高、年龄、性别等）计算患者标准体质量，然后依据标准体质量、工作性质和生活习性等计算患者每天所需总热量。按需分配营养物质比例，主食提倡粗米、面及杂粮，按营养物质所需比例计算具体食品热量，根据生活习惯、病情和药物治疗情况，制定每日三餐食谱，禁止甜食，每周定期测量体质量，两三周后根据体质量及血糖情况进行调整。根据患者身高、体质量、体力活动等计算其标准体质量，24 h总热量，按1/3、1/3、1/3 或1/5、2/5、2/5原则分配总热量，制定荤素搭配、营养均衡的短期食谱［19-20］。计算机检索中国知网数据库，检索词：糖尿病足；饮食护理。共检索到221 篇文献，全部为中文文献，第1 篇文献发表于1998年，2009年后发表数量增长较快。研究均表明综合护理对糖尿病足患者具有较好疗效。见表4。
表4 饮食护理糖尿病足文献发表时间分布
5 创面治疗性护理措施
5.1 常规护理糖尿病足患者出现足部溃疡，若溃疡部位较浅可用生理盐水和胰岛素对创面进行冲洗，然后用湿性敷料铺满创面，最后使用无菌清洁纱布包扎，每天换药2 次；若溃疡部位较深，要进行创面清理，以有效控制感染，加速肉芽组织生长和溃疡面愈合，清创面不宜太大［21］。
5.2 新型换药敷料应用新型换药敷料具有较多好处：1）药物置于创面，产生细菌无法生长繁殖的微环境；2）对创面渗出液有高度吸收能力，以促进上皮组织增生；3）吸收渗液，提供湿性环境，联合减压，促进肉芽生长和伤口愈合。古意霞等［22］研究表明应用新型敷料治疗糖尿病足可提高患者治愈率并缩短住院时间，从而减轻患者病痛折磨和经济负担，应用新型换药敷料，换药次数减少，从而降低护理人员工作量。银离子作为天然广谱抗菌剂，对感染伤口疗效显着。高素文等［23］给予糖尿病足溃疡患者银离子抗菌敷料的治疗可提高疗效。吴文娜等［24］研究发现银离子抗菌敷料对足部溃疡具有抗感染作用，能够充分吸收创面渗出液，保障伤口温度和湿度，减少新肉芽组织损伤，减轻创口疼痛。
5.3 负压封闭引流技术负压封闭引流技术可对溃疡面进行修复。该技术的作用在于：1）通过保护溃疡面使伤口表面较为清洁，并且维持湿润环境，从而促进新肉芽组织形成；2）可使溃疡面化脓液体迅速排出，坏死组织迅速脱落；保持窦道引流畅通，从而减少细菌；3）保障下肢血液循环畅通，加速溃疡面痊愈。万芹等［25］应用介入治疗开通病变区域源动脉联合负压封闭引流技术治疗糖尿病足溃疡，发现应用负压封闭引流技术后肉芽创面新鲜，糖尿病足患者使用动脉血管腔内介入联合负压封闭引流技术治疗后伤口愈合整体表现良好。后期进行随访，发现溃疡面有所好转。
5.4 高压氧治疗高压氧可通过促进动脉血管压力，改善血液流动，加速溃疡面表皮细胞和成纤维细胞产生，促进溃疡面修复［26］。马金栋等［27］发现高压氧治疗糖尿病足患者临床治疗总有效率高于对照组，并且高压氧治疗后患者前股浅动脉和胫前动脉峰值变化优于对照组。杨涤非［28］发现高压氧在糖尿病足临床治疗中效果确切。
5.5 介入血管治疗糖尿病足还可通过介入血管治疗、皮腔内球囊血管成形术和支架植入改善足部血液供应。有研究表明通过介入血管治疗的糖尿病患者踝肱指数提高，下肢血流状态改善，具有临床实用价值［29］。苏虹虹等［30］发现血管介入在糖尿病足溃疡治疗中效果显着。周铁仁等［31］探讨介入治疗对糖尿病足患者血管功能及IL-6、TNFα水平的影响，采用彩色多普勒超声检测仪测量两组治疗前后内膜中层厚度、血管弹性和足部血流速度。介入治疗组各项指标改善情况更显着。治疗后两组患者血清IL-6 和TNF-α水平降低，且观察组下降优于对照组。介入治疗可有效减轻糖尿病足患者炎症反应，改善血管功能，疗效显着。
5.6 截肢护理对于不同康复阶段患者，采取相应的健康计划进行干预，包括健康宣教、当前疾病掌握情况评估等，同时帮助患者选择较为舒服的姿势，尽可能避免对患肢的压力。了解患者疼痛状况，并告知患者应该表述出疼痛的程度；通过与患者交谈、听音乐以及引导患者想象等方法，配合情志护理干预，分散患者注意力，缓解疼痛感，使患者舒适度过疼痛期。护士可引导患者进行康复锻炼，在患者伤口愈合、疼痛程度减轻后开始康复锻炼，嘱咐患者用手轻轻拍打患肢切口处，每次约3～5 min，每日3～6 次，促进血液循环，防止切口处水肿。对于安装假肢的患者，在取下假肢后，使用弹性绷带包扎，避免切口处出现不良反应。术后尽早嘱咐患者下床活动，尽早适应拐杖［32］。通过截肢术治疗糖尿病足的患者，应用循证护理可提高疗效，促进患者切口良好愈合，改善患者预后。对于重度糖尿病足行截肢手术患者进行全面护理干预，效果更为显着［33-35］。见表5。
表5 创面治疗中采取的不同护理方式文献
6 展望
糖尿病足目前仍然没有较好治疗方法，较为全面的足部护理措施显得尤为重要，临床通过足部护理，能够缓解患者截肢率以及致残率，延缓疾病发展，提升患者生活质量。因此，护理人员需对糖尿病足患者进行健康宣教、心理护理、运动护理、饮食护理以及创面性护理等，多角度、全方位对患者进行护理。以护理人员为主，患者及家属为辅，护理人员在系统护理的同时，应嘱咐患者及家属生活注意事项和简单护理手段，使患者无论在医院还是家里都能有效控制疾病。
