李 霞，李淑梅，江玲玲，陆悦霞
广州中医药大学第二附属医院/广东省中医院，广东 广州 510120
脑梗死是由于脑栓塞或脑动脉狭窄甚至闭塞，引起脑动脉供血减少，导致脑组织发生缺血缺氧性损害［1］。脑梗死是脑卒中的主要类型，约占70%，已经成为我国居民致死致残的首要病因［2-3］。睡眠障碍是脑梗死的常见并发症，以失眠最多见，发生率达50%～68%［4-5］。失眠不仅可以导致患者发生焦虑、抑郁等心理障碍，影响患者生活质量，而且可加重神经功能缺损症状，影响康复效果，甚至加重脑缺血缺氧，增加脑梗死复发的风险，影响患者预后［6-7］。据研究，失眠患者发生脑梗死的风险是非失眠者的1.54 倍［8］。因此，积极干预脑梗死后失眠对改善患者预后具有一定意义。临床治疗脑梗死后失眠主要以苯二氮卓类药物为主，近期疗效可，但长期使用不良反应较多，呈剂量依赖性，且远期疗效欠佳，限制了其在临床的应用［9］。耳穴压豆和药物罐可以疏通经络、畅通气血、调节脏腑，从而治疗失眠，但是关于其治疗脑梗死后失眠的研究报道较少。本研究拟观察耳穴压豆联合药物罐治疗脑梗死后失眠的疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料将2017 年1 月至2018 年1 月广州中医药大学第二附属医院（广东省中医院）脑病科和康复科收治的脑梗死后失眠患者90 例按照随机数字表法分为对照组和治疗组各45 例。对照组中男20 例，女25 例；年龄51～75 岁，平均（59.36±10.85）；病程46～86 天，平均（72.36±12.45）天；NIHSS 评 分7～15 分，平 均（10.23±2.25）分；失眠病程7～12 天，平均（8.63±2.34）天。治疗组中男19 例，女26 例；年龄52～74 岁，平均（60.13±11.25）岁；病程52～92 天，平均（76.84±13.21）天；NIHSS 评分8～15 分，平均（9.98±1.68）分；失 眠 病 程6～13 天，平 均（9.02±3.15）天。两组患者基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 诊断标准
1.2.1 脑梗死的诊断标准 参考《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》［1］，经头颅CT和MR确诊。
1.2.2 失眠的诊断标准 符合《中国精神障碍分类与诊断标准》［10］第3版（CCMD-3）失眠诊断标准
1.3 纳入标准1）年龄18～75 岁；2）符合脑梗死和失眠的诊断标准；3）生命体征平稳；4）失眠发生在脑梗死后，匹兹堡睡眠质量指数量表（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）大于7 分；5）意识清醒，可以配合治疗；6）具有一定的理解表达能力，可以完成量表测试。
1.4 排除标准1）年龄＜18 岁或＞75 岁；2）脑梗死后有严重意识、表达和理解障碍；3）脑梗死前已确诊为失眠者；4）合并严重抑郁、焦虑等心理障碍；5）妊娠或哺乳期妇女；6）生命体征不平稳；7）正在使用精神类或抗失眠药物者。
1.5 治疗方法所有患者均参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》［1］给予控制血压、降糖、改善循环、抗血小板聚集、调脂等基础治疗。
1.5.1 对照组 艾司唑仑片（华中药业股份有限公司，规格：1 mg/片）每次1 mg，睡前口服。疗程为4周。
1.5.2 治疗组 采用耳穴压豆和膀胱经药物罐拔罐治疗。
1.5.2.1 耳穴压豆 穴位：神门、内分泌、交感、皮质下、心、肝、脾、肾。操作方法：患者取坐位或者平卧位，先用棉签在耳朵所选穴位处寻找敏感点，标记后用75% 酒精消毒耳廓，用无菌镊子夹取粘有王不留行籽的耳穴贴贴敷于敏感点。每次贴敷后用指腹轻轻压迫并旋转耳豆，以患者耳朵出现红、热、胀、痛、麻等感觉为宜。每天早、中、晚各按压1 次，每次按压2 min，睡前强化按压3 min。两耳交替进行，每3天交替1次。疗程为4周。
1.5.2.2 药物罐拔罐 药物组成：黄芪30 g，当归30 g，川芎30 g，鸡血藤30 g，郁金20 g，合欢皮20 g，丹参20 g，柴胡20 g，木香15 g，酸枣仁20 g，桂枝20 g，甘草10 g，茯苓15 g。操作：将上述药物用布袋包煎1 h，再将竹罐放进锅内煮沸5 min，然后用镊子取出竹罐罐口朝下，用毛巾擦干水滴。取背部双侧膀胱经的心腧、肝腧、脾腧、肾腧、膈腧5 个穴位，先在各穴位闪罐1 次，然后留罐，每次10 min，以局部皮肤潮红为度。2日1次，共4周。
1.6 观察指标
1.6.1 临床疗效 参照《中医病证诊断疗效标准》［11］制定，痊愈：睡眠时间恢复正常，夜间睡眠时间＞6 h，睡眠深沉，醒后精力充沛；显效：睡眠明显好转，睡眠时间＞3 h，睡眠深度增加；有效：症状减轻，睡眠时间增加＜3 h；无效：失眠无改善或加重。
1.6.2 PSQI［12］PSQI 是临床常用的评价过去4周内睡眠质量的量表，具有良好的信度和效度。包括睡眠质量、时间等7 个项目，每个项目采用4级评分法，分别为0、1、2、3 分，总分21 分，分数越高睡眠质量越差。
1.6.3 多导睡眠图 多导睡眠图（polysomnography，PSG）是客观评价睡眠质量的工具。对患者进行PSG 监测，以15 s 为时间单位，分别划分入睡潜伏时期、浅睡眠时期、深睡眠时期和快速眼动睡眠时期（REMs）［13］。连续监测2晚，取均值。
1.7 统计学方法采用SPSS 24.0 分析数据，计量资料以±s表示，采用独立样本t检验，计数资料用率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 临床疗效治疗组总有效率为88.89%，高于对照组的77.78%（P＜0.05）。见表1。
表1 两组患者临床疗效比较
2.2 PSG治疗后治疗组入睡潜伏期、浅睡眠期时间均短于对照组，深睡眠期和REMs 期时间高于对照组（P＜0.05）。见表2。
表2 两组患者治疗后PSG比较（±s） min
表2 两组患者治疗后PSG比较（±s） min
注：*表示与对照组比较，P＜0.05
组别对照组治疗组例数45 45入睡潜伏期86.36±12.36 61.24±14.32*浅睡眠期124.12±34.25 91.38±35.26*深睡眠期92.32±35.74 126.54±36.87*REMs期91.32±29.87 125.36±36.98*
2.3 PSQI 评分治疗后治疗组睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物用量、日间功能障碍和PSQI 总分均较治疗前降低，且均低于对照组（P＜0.05）。见表3。
表3 两组患者治疗前后PSQI评分比较（±s） 分
表3 两组患者治疗前后PSQI评分比较（±s） 分
注：*表示与同组治疗前比较，P＜0.05；#表示与对照组治疗后比较，P＜0.05
项目PSQI睡眠质量入睡时间睡眠时间睡眠效率睡眠障碍催眠药物用量日间功能障碍组别对照组治疗组对照组治疗组对照组治疗组对照组治疗组对照组治疗组对照组治疗组对照组治疗组对照组治疗组治疗前11.87±2.15 11.29±3.16 2.12±0.65 2.13±0.42 1.65±0.25 1.63±0.21 1.84±0.35 1.91±0.27 1.98±0.42 1.93±0.47 1.36±0.13 1.32±0.21 1.20±0.17 1.24±0.25 1.72±0.62 1.76±0.54治疗后10.96±3.15 7.77±2.19*#1.79±0.63 1.32±0.34*#1.58±0.31 1.24±0.18*#1.79±0.34 1.16±0.23*#1.87±0.42 1.32±0.21*#1.23±0.28 0.84±0.16*#1.16±0.17 0.76±0.23*#1.54±0.34 1.13±0.29*#
3 讨论
随着社会的发展和生活方式的改变，脑梗死发病率呈升高和年轻化趋势。脑梗死常合并失眠，其临床表现为入睡困难、睡后易醒和醒后疲乏等。一方面，脑梗死患者由于遗留肢体功能障碍、语言障碍等躯体障碍以及对疾病预后或经济原因等各种心理应激，在躯体和心理双重压力下常出现失眠，严重者甚至出现抑郁、焦虑等心理障碍［14］。另一方面，脑梗死患者由于大脑皮质、脑干等发生缺血缺氧损害，导致睡眠中枢功能紊乱及调节睡眠的神经递质释放障碍，引起睡眠-觉醒节律异常［15］。此外，环境、药物等也可导致失眠［16］。失眠会影响脑梗死患者的心理状态和社会关系，诱发焦虑、抑郁等不良情绪，反过来加重失眠，形成恶性循环［17］。失眠还可降低患者生活质量，引起高血压、高血糖等，脑梗死危险因素控制不佳易增加心脑血管疾病的发病风险，甚至诱发脑出血再发脑梗，严重影响患者预后［18］。因此，积极干预脑梗死后失眠对提高患者生活质量、促进康复和改善预后具有重要意义。临床治疗脑梗死后失眠以苯二氮卓类为主，长期服用不良反应增多，呈现一定的药物依赖性，影响患者神经功能康复［19］。因此，寻找合适的物理治疗方式具有一定意义。
脑梗死属中医学“中风病”范畴，失眠属中医学“不寐”范畴。中医学认为人体正气亏虚，气血阴阳失调，痰瘀互结，感受风邪，上扰清窍，发为中风。同时气机逆乱，脏腑阴阳失调，阴阳不交，导致脑梗死后失眠。耳朵是人体最敏感的器官之一，其可通过中枢神经系统与其他脏器相互联系，对治疗中枢神经系统疾病具有良好作用。耳朵的副交感神经连接耳朵和脑干孤束核，是耳穴压豆调节中枢活动的基础［20］。神门、内分泌、交感、皮质下隶属神经系统穴位，可以调节情志；心、肝、脾、肾属五脏穴位，可调节脏腑阴阳，养心安神。现代药理研究发现，耳穴压豆可以调节大脑皮质，抑制病理性兴奋，使大脑皮层兴奋趋于平衡［21］。膀胱经交于督脉，背腧穴是五脏六腑之气输注于背部的腧穴，“经脉所过，主治所及”，心腧穴安神定志、调节心神，肝腧穴疏肝理气、解郁安神，脾腧穴益气健脾、养心安神，膈腧穴理气宽胸、活血通脉，肾是元阴元阳储藏之所，先天之本，与五脏六腑相连。刺激膀胱经上述诸穴可改善五脏六腑功能，调和气血，平衡阴阳。拔罐中药方中桂枝、鸡血藤、川芎、丹参活血通脉，通利关节；当归补血活血；郁金、合欢皮、柴胡疏肝解郁，理气安神；茯苓、酸枣仁、黄芪健脾安神；甘草调和诸药，全方共奏疏肝解郁、行气活血、健脾补血之功，可调和阴阳气血。因此将上述药液浸泡竹罐后对膀胱经腧穴进行刺激，可调和阴阳，改善睡眠。
本研究表明，耳穴压豆联合药罐可以提高脑梗死后失眠患者疗效，改善睡眠质量、睡眠效率、睡眠障碍、日间功能障碍、入睡潜伏期和浅睡眠期，降低催眠药物用量，增加间深睡眠期和REMs期。提示耳穴压豆联合药罐可以有效治疗脑梗死后失眠，效果优于艾司唑仑。
