许多红，康 麟，张大锐，郑 双
乌鲁木齐市中医医院，新疆 乌鲁木齐 830000
腰椎间盘突出症（lumbar disc herination，LDH）是骨科常见的临床疾病之一，其是由发生退行性病变的腰椎间盘在外力作用下出现纤维坏破裂、髓核突出，进而压迫并刺激神经根及马尾神经所导致的［1-2］。腰痛、下肢放射性疼痛及感觉异常是其常见的临床表现［3］，尽管可通过物理治疗、药物治疗等非手术疗法及手术进行治疗［4］，但该病给患者带来了巨大的心理负担，严重影响了患者的日常社会活动功能［5］。主流学说认为，机械压迫、炎症刺激及自身免疫是关乎LDH发生发展的主要病理机制［6］，近年来，不断有学者基于炎症刺激开展LDH 的相关临床及基础实验研究，取得了一定成果［7-8］。
棍点理筋法强调“筋骨并重，以棍代手”，通过触诊寻找到病变部位的粘连肌肉与筋膜，其后通过木棍外治将其松解，进而达到治疗及缓解临床症状的目的，适用于全身各部“筋骨失衡”的筋伤相关疾病［9］。因为其操作简便易行，现已被临床广泛应用［10-11］。但仍缺少棍点理筋法治疗LDH 的相关临床研究。本研究旨在研究棍点理筋法对LDH 患者疼痛改善时间及对患者血清相关因子水平的影响，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料选取2022 年6 月至2023 年6 月在乌鲁木齐市中医医院就诊的120 例椎间盘突出症患者，按照随机数字表法分为对照组与观察组，每组60 例。观察组中男29 例，女31 例；平均年龄（51.38±11.59）岁；平均病程（16.89±2.97）月；病位：L4/529 例，L5/S131 例。对照组中男33 例，女27 例；平均年龄（53.03±13.47）岁；平均病程（15.33±3.89）月；病位：L4/533例，L5/S127例。两组患者基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 纳入标准纳入：1）符合LDH诊断标准［12］者；2）18≤年龄≤65 岁者；3）1 月内未接受相关治疗者；4）自愿参加并签署知情同意书者。
1.3 排除标准排除：1）年龄＜18岁或＞65岁者；2）妊娠或哺乳期女性；3）手术指征明确需行手术治疗者；4）前期接受过手术治疗后再次复发者；5）手术指征明确需手术治疗者；6）拟行治疗部位存在皮损等情况不适宜接受治疗者。
1.4 脱落、剔除标准1）依从性差，未按规定方案治疗者；2）未完成整个治疗或中途退出者；3）出现严重并发症，不宜继续治疗者；4）资料不全影响疗效或安全性判断者。
1.5 治疗方法
1.5.1 对照组 依据《中医康复临床实践指南·腰痛（腰椎间盘突出症）》（2021）［13］行针灸联合推拿按摩相关治疗。选穴：阿是穴、腰眼、华佗夹脊、命门、环跳、委中等。嘱患者放松腰骶部及患侧相关肌群，按压阿是穴、肾俞、环跳等穴位，手掌微屈轻轻叩击臀部，每次15 min，每日1 次，治疗5 次为1个疗程，疗程间休息2天，共治疗2个疗程。
1.5.2 观察组 在对照组针灸治疗基础上行棍点理筋疗法。1）第一步手摸心会：患者取端坐位或俯卧位，术者站立其身后，通过患者表述和手下感觉，分辨出肌肉筋膜的压痛、形态、压紧处，俗称“压痛、压高、压紧”。压痛处患者表述酸麻胀痛感；压高处术者感肌肉筋膜呈鱼鳞、条索、团块状；压紧处术者感肌肉筋膜呈板状（泡沫、木板、铁板状）。术者再次触摸腰椎关节，感知是否存在腰椎关节错位、判断“筋出槽”和“骨错缝”相互之间的关系。2）第二步棍点理筋：根据手摸心会的感知，用双手操作木棍实施治疗，该木棍是由特殊材质打造而成，具有棍体直径不等且不同木棍长短各异的特点。选择合适的木棍，首先用木棍体部直径较大的部分对腰背部软组织进行广泛的揉按，用力均匀，棍法回旋，以使腰部松肌肉处于放松状态，进而松解粘连的筋膜，达到通经活络，散瘀活血的目的。待腰背部软组织充分松解后，用木棍头部点按“压痛、压高、压紧”处，应渐进、稳当施力，使全身之力汇聚于木棍头部，然后渗透于患者皮下深层组织，以达到松解深部肌肉筋膜的作用，从而令深部痉挛的肌肉筋膜，即“压痛、压高、压紧”处变柔软，在治疗时应注意避免木棍头部与皮肤发生位移，防止擦伤皮肤。3）第三步棍点正骨：术者用手摸心会之法，感知偏歪的棘突及错位的关节，利用木棍头部定位错位的棘突，进行顶推复位。应循序用力，同时询问患者感受，切忌暴力顶推，防止发生棘突骨折。4）第四步骨正筋柔：待腰背部肌肉筋膜粘连痉挛解除和关节复位后，术者再次利用木棍体部轻揉放松腰背部软组织，使“出槽的筋”和“错缝的骨”得以复原，以恢复筋骨平衡，起到骨正筋柔的治疗作用。隔日1次，15 min/次，4次为1个疗程，疗程间休息3天，共治疗2个疗程。
1.6 观察指标
1.6.1 VAS评分 采用疼痛视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评分量表［14］评价患者疼痛程度，分数越高则疼痛程度越高。
1.6.2 JOA评分 JOA腰痛（Japanese orthopaedic association，JOA）评分表［15］满分为29 分，分数越高表示腰腿痛及相关症状越轻。分别于治疗前后评定两组JOA评分。
1.6.3 ODI指数 Oswestry功能障碍指数（oswestry disability index，ODI）［16］满分为50 分，得分越高表示功能障碍越重。
1.6.4 临床疗效［17］治愈：临床症状消失，下肢肌力、感觉恢复正常，可正常工作。显效：临床症状明显减轻，但轻微影响工作。有效：临床症状有所改善，偶影响工作。无效：临床症状无改善，影响工作。
1.6.5 PGE2、IL-6、CGRP、TNF-α含量 使用Elisa试剂盒［TNF Alpha ELISA Kit（批号：EK0525）、Human IL-6 ELISA Kit（批号：EK0410）、PGE2ELISA kit（批 号：EK7124）、CGRP ELISA Kit（批 号：EK1169），博士德生物］检测患者血清前列腺素E2（prostaglandin E2，PGE2）、白 细胞介素6（interleukin-6，IL-6）、降钙素基因相关肽（calcitonin gene-related peptide，CGRP）、肿瘤坏死因子α（tumour necrosis factor-α，TNF-α）含量。
1.7 统计学方法采用SPSS 26.0 软件分析，正态分布且方差齐的计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，若不服从正态分布，则使用非参数检验Mann-Whitney U 检验，以中位数表示；计数资料以n，%表示，采用χ2检验或Fisher 精确概率法。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 临床疗效观察组治愈24例，显效24例，有效8 例，无效4 例，总有效率93.33%（56/60）；对照组治愈9 例，显效22 例，有效14 例，无效15 例，总有效率75.00%（45/60）。两组总有效率比较，差异有统计学意义（χ2=7.566，P=0.006）。
2.2 VAS评分、ODl指数VAS评分、ODI指数治疗前两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后两组均较治疗前明显降低（P＜0.05）；VAS评分两组在相同时间点比较，差异无统计学意义（P＞0.05），ODI指数在治疗2疗程后比较，观察组低于对照组（P＜0.05）。见表1。
表1 两组不同时间点VAS评分、ODl指数及JOA评分比较（±s） 分
表1 两组不同时间点VAS评分、ODl指数及JOA评分比较（±s） 分
注：*表示与组内治疗前比较，P＜0.05；#表示与对照组同期比较，P＜0.05
JOA 10.87±4.66 16.41±2.97*23.89±4.21*#11.32±3.67 13.94±3.89 17.34±3.56*组别例数观察组60对照组60时间治疗前治疗1疗程治疗2疗程治疗前治疗1疗程治疗2疗程VAS 7.28±1.22 4.89±0.98*1.47±0.43*7.64±1.43 5.23±1.67*1.65±0.62*ODI 46.89±6.33 33.44±3.97*22.89±3.78*#45.67±7.31 36.52±4.34*28.56±3.12*
2.3 JOA 评分JOA 评分治疗前两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；对照组治疗2 个疗程后较治疗前明显升高（P＜0.05）；观察组治疗后较治疗前明显改善（P＜0.05），且治疗2 疗程后观察组较对照组明显升高（P＜0.05）。见表1。
2.4 血清PGE2、lL-6、CGRP、TNF-α 含量与治疗前比较，两组治疗后血清PGE2、IL-6、CGRP、TNF-α水平均降低（P＜0.05）；治疗2 个疗程后，上述指标观察组低于对照组（P＜0.05）。见表2。
表2 两组不同时间点PGE2、lL-6、CGRP及TNF-α含量比较（±s）
表2 两组不同时间点PGE2、lL-6、CGRP及TNF-α含量比较（±s）
注：*表示与组内治疗前比较，P＜0.05；#表示与对照组同期比较，P＜0.05
组别例数观察组60对照组TNF-α（ug/L）2.15±0.29*1.79±0.26*1.10±0.14*#2.28±0.38 1.87±0.27*1.73±0.42*60时间治疗前治疗1疗程治疗2疗程治疗前治疗1疗程治疗2疗程PGE2（ug/L）427.32±91.31 360.01±70.26*267.08±83.67*#438.98±86.78 381.49±71.33*320.12±76.31*IL-6（ug/L）130.72±26.31 114.63±23.52*83.19±28.43*#136.21±30.21 122.89±28.56*104.78±21.42*CGRP（pg/mL）59.65±15.61 49.09±12.39*43.67±12.89*61.81±13.31 51.99±15.72*47.89±11.32*
3 讨论
LDH的常见位置为L4/5、L5/S1，使局部神经根或马尾神经受到压迫而缺血水肿，导致患者出现坐骨神经痛、腰部及下肢出现活动功能障碍、疼痛及麻木感，影响患者日常社会活动功能［18］。西药治疗本病具有起效迅速、止痛效果明显的特点，但多数只能暂时缓解病痛，易反复发作，临床治疗效果欠佳［19］。研究表明，LDH 患者的疼痛主要源自于血液中的PEG2，其水平升高则机体疼痛阈值越低，对于疼痛的感受更为敏感［20］。当然，引起LDH 疼痛的因素是多方面的，病变部位局部的炎症反应是导致神经根结构及功能发生改变的重要原因，亦是导致机体出现炎症及疼痛的物质，包含IL-6、CGRP、TNF-α 等炎症因子。研究发现，给予LDH 患者抗感染治疗可取得较为满意的临床疗效［21］。
棍点理筋法曾被应用于腰背肌筋膜炎、老年骨质疏松性骨折术后腰痛及胸椎小关节紊乱症的临床诊疗中，收获了良好临床效果［11，22-23］。且棍点理筋法以棍点替代手，松解粘连的筋膜肌肉，棍点直接作用于病变部位，整复错位的骨关节及突出的椎间盘，施术者通过手摸心会，精准定位后集中力量，起到舒筋活络、调畅气血的作用［6］。一方面，棍点理筋法操作简便易行，临床疗效确切；另一方面，棍点理筋法较传统手法更为温和，患者接受程度更好。
本研究结果表明，两组在治疗后，其VAS 评分、ODI 指数均较治疗前降低；与对照组比较，2 疗程结束后观察组ODI指数降低；对照组JOA评分治疗2疗程后较治疗前改善，观察组治疗1、2疗程后均较治疗前改善，且治疗2疗程后JOA评分较对照组更高；观察组总有效率高于对照组；与治疗前比较，两组治疗后血清PGE2、IL-6、CGRP、TNF-α 均降低，且观察组治疗2 个疗程后血清PGE2、IL-6、CGRP、TNF-α 均较对照组降低。这表明棍点理筋法可显着提升LDH 的临床疗效，可能与其可改善患者血清PGE2、IL-6、CGRP、TNF-α的水平有关。
棍点理筋法联合针灸治疗LDH 较放松推拿法联合针灸具有更好的临床疗效，能够降低患者VAS 评分、ODI 指数，提升JOA 评分，这可能与棍点理筋法可降低患者血清炎症因子（PGE2、IL-6、CGRP、TNF-α）的水平有关；棍点理筋法联合针灸治疗LDH 具有较高的临床应用价值，利于患者肢体功能恢复并改善不适症状，促进疾病转归，是治疗LDH的有效的非手术疗法。
