朱建平，田 原，田春洪△

1 云南中医药大学第一临床医学院，云南 昆明 650200； 2 云南省中医中药研究院，云南 昆明 650000

咳嗽是肺系疾病的主要症状，临床表现为咳嗽、咳吐痰液等，既是症状，又能作为独立的疾病［1］。《景岳全书》将咳嗽分为外感和内伤，并沿用至今。现代医学常见于上呼吸道感染、慢性咽喉炎、急慢性支气管炎等病。咳嗽是我国全科或呼吸专科门诊中最常见的疾病，专科门诊中约有1/3的慢性咳嗽患者［2］。本病常因病因复杂，肺部影像学检查无特异性改变等因素，导致诊断不明确。另有部分患者诊断后长期或大量使用抗生素、抗菌药物及镇咳药物等，但症状改善不明显或停药后容易反复［3］。中医药治疗咳嗽具有辨证论治、标本兼治及疗效确切等优势，2015版中国《咳嗽的诊断与治疗指南》新增了中医中药治疗咳嗽部分［2］。

张震教授为第三届国医大师，全国中医药杰出贡献奖获得者，国务院政府特殊津贴专家，中国中医科学院学部委员，全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，云南中医药大学名誉教授、终身教授，中西医结合资深研究员、主任医师。张震教授从事中医、中西医结合诊疗、科研工作七十余年，经验及理论成果丰硕，擅治内、妇、皮肤等常见及疑难杂症。“参贝止咳汤”原名“参贝肃肺汤”［4］，为张震教授治疗咳嗽经验效方。方药由北沙参、浙贝母、百部、杏仁、前胡、款冬花、紫菀、连翘、防风、荆芥、茯苓、法半夏、陈皮、薄荷、甘草组成。该方动静结合、不寒不热，不论寒热、新久、虚实咳嗽均可加减用之。参贝止咳汤有清肺化痰、宁喉止咳之效，尤其适用于风热犯肺及痰热蕴肺两证，对同时伴见喉咙或胸骨后发痒者效果显着。

1 咳嗽致病，风邪为要

张震教授指出，咳嗽常因风邪夹杂他邪侵犯于肺，致肺失肃降、肺气上逆所致。风邪犯肺尚浅或散邪未尽，临床以咳嗽为主要表现外，又有时发时止、发作时咳嗽急迫、咽痒即咳等特点，伴见喉咙或胸骨后发痒、少痰或痰少而黏等。风邪挟热者，咳嗽伴见恶风身热、涕黄等属表热证；挟燥者，伴见口、咽、鼻干燥，舌红干而少津等；挟寒痰者，咳嗽多以晨起咳重，咳声重浊，痰多而稠为主；挟热痰者，多见痰多稠或为黄痰，或痰有热腥味，身热，口干欲饮等。风邪咳嗽无明显寒热之势可辛平解之。临证治疗应因势利导，祛风为主；夹杂他邪可以本方为基出加减用之，以恢复肺的正常肃降功能，亦能取得较好疗效。又遵《黄帝内经》“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，辨证时应细究其因，治肺又不止于肺，临证还应注意过敏所致的咽痒咳嗽。

风为百病之长、六淫之首，咳嗽致病多以风为先导，又常与他邪相合为患，如挟热、挟燥、挟痰等［5］。《素问》载：“伤于风者，上先受之”。肺为脏腑之华盖、外合皮毛，风邪侵犯机体容易侵袭肺脏。口鼻孔窍常开，与外界相通，风善行而数变，风邪易从口鼻而入，咽喉首先受邪。不论从皮毛或从口鼻而入，终归于肺，且肺脏娇嫩，受邪使肺脏升降功能失调，发为咳嗽。即《杂病源流犀烛》载：“风邪袭人，不论何处感受，必内归于肺。”风与气血相搏于局部，在于咽喉，则见咽痒，在于鼻，则见鼻流清涕等。《诸病源候论》载有十咳，论曰：“一曰风咳，欲语因咳。”风咳居于首，再述风邪可致咳嗽的特点。近来又有论述喉源性咳嗽由风邪所致者，又称为“风咳”［6］。晁恩祥［7］教授提出“风咳”理论，将其作为除风寒、风热、风燥外的独立证型。干祖望［8］教授亦将喉源性咳嗽命名为“喉咳”。

2 参贝止咳汤

2.1 治方严谨，寒热平衡 参贝止咳汤由止嗽散、杏苏散、二陈汤化裁而来，方中各药皆依“君臣佐使”及“七情合和”之原则配伍组成。整方组成动静结合、不寒不热，广泛运用于各证新久咳嗽。肺娇嫩属金，刚烈畏火，寒热皆咳［9］。止嗽散出自《医学心悟》，可治“诸般咳嗽”，有云：“此方温润平和，不寒不热”，又云：“是以客邪易散，肺气安宁。”周敏等［10］通过总结梁启军辨析咳嗽证候，以止嗽散进行加减，屡获良效。杏苏散出自《温病条辨》，处方苦辛甘温合用，遵《黄帝内经》“燥淫于内，治以苦温，佐以甘辛”配伍而成，可用于外感凉燥证。曾娟等［11］以杏苏散加减治疗风热咳嗽疗效显着。二陈汤出自《太平惠民和剂局方》，治痰湿为患，均可加减用之。《医方集解》载：“治痰通用二陈”，为治疗痰证之基出方。巫娟［12］运用止嗽散合用二陈汤联合西药抗感染、止咳祛痰药物与单独使用西药进行对比，可有效改善症状并降低复发率。参贝止咳汤减去止嗽散中桔梗、白前，杏苏散之苏叶、桔梗、枳壳，二陈汤之乌梅。桔梗量大可致呕吐，咳嗽剧者恐咳益盛，故减；本方立意不寒不热，复肺气宣降正常，方中荆芥、防风、紫菀、法半夏等药性或温或微温，为持寒热平衡，遂去苏叶、白前；枳壳长于行气宽胸、宽中除胀，李中梓《雷公炮制药性解》载枳壳：“泄腹中滞塞之气，去胃中隔宿之食。”张震教授指出，治疗疾病选用药物应满足对病、证、症的三对应，故而本药减之。二陈汤去乌梅，对于新咳忌收敛，以免闭门留寇。

方中北沙参，甘、苦，微寒，功能养阴清肺。肺喜润恶燥，气胜则偏于温燥，燥则易伤肺阴，以北沙参可养肺气。浙贝母，苦，寒，能清热化痰，降气止咳。肺气以肃降为顺，浙贝母既能止咳化痰又能降气。北沙参、浙贝母合用，能养肺气，恢复肺气之肃降，兼可止咳。此两药共为君药。百部、紫菀两药温润，能止咳化痰，兼散肺壅滞之气，紫菀又与款冬花常相须为用，对于新久咳嗽均能适用。前胡，辛、苦，微寒，可化痰散风热。杏仁，苦、辛，平，能止咳宣肺并有降气之功，一助浙贝母开宣肺气，二协前胡、百部降气，四药协同，宣中有降，可助肺气恢复正常宣降、气津顺布。连翘，苦，微寒，功能清热解毒。以上药物共为臣药。荆芥，辛、苦，微温；防风，辛、甘，温，能解表祛风。《本草求真》载：“宣散风邪，用以防风之必兼用荆芥。”荆芥、防风相须为用，能增祛风解表之功。法半夏，辛，温、燥，《本草从新》载为“治湿痰之主药”，配伍辛苦温燥之陈皮效能顺气化痰，寓“治痰先治气”之意。《本草备要》云：“人身以气为主，气顺湿除，则百病散”，两药合用，可祛已生之痰。茯苓甘、淡，平，功能健脾渗湿，治生痰之源。法半夏、陈皮、茯苓三药合用，携紫菀、款冬花为方中治痰药组，能标本兼治［13］。此三药健脾，使津液布散能上归于肺。以上五药共为佐药。薄荷，辛，凉，效能疏散风热；甘草通行十二经并能调和诸药，缓寒热之势。此两药共为使药。

2.2 祛风散邪，宁喉止咳 咳嗽既以风邪外受为主，有是证用是药，治疗以祛风散邪、宁喉止咳为法，常选用具有升散宣发特性的“风药”。且中医认为过敏性疾病常与风邪相关［14］，治疗亦以祛风为主。风药性多辛味薄质轻，可清扬升散，有辛、散、窜等多种特性［15］，通行人体上下、脏腑内外，畅达气机之上源，上源开则气机顺，气机顺则肺气宣［16］。诸医家多以僵蚕、蝉蜕祛风利咽，但其蛋白质含量较高，治疗咽痒者应结合实际选用。晁恩祥教授［17］治疗风咳，以疏风宣肺、缓急止咳、利咽为法，疗效确切，治疗气道高反应性咳嗽亦能缓解症状、降低复发率。肖光志［18］从风论治顽固性咳嗽，以宣肺祛邪为主，选用杏苏散合用止嗽散，加以风药，亦能取得较好疗效。徐萍利等［19］认为咳嗽变异性哮喘，多以风邪为患。秦文等［20］从文献学角度对感染后咳嗽进行分析，致病因素以风邪为主，治疗多为自拟方，选药以化痰止咳药物为主。李清仪等［21］从风邪犯肺论探讨中医药干预肺部微生态群落，可有效恢复肺微生态的平衡。由此可见，从风邪论治咳嗽或是变异性哮喘等难治性疾病得到了众多医家的认可及现代科学研究的支持，且以祛风散邪为法治疗确能取得疗效。

2.3 治咳在肺，兼调脾胃 调理脾胃贯穿治咳始终，是张震教授遣方全面、治病求本的体现。刘河间《素问病机气宜保命集》载：“咳为无痰而有声，肺气伤而不清也；嗽是无声而有痰，脾湿动而为痰也。”临床多以痰声并见，故今多以“咳嗽”概言之。由此可见，痰可伴随在咳嗽的发病与转归的过程中，痰的产生与肺的功能异常相关［22］。参贝止咳汤是由杏苏散等经典方剂化裁而来，杏苏散治凉燥之证。肺感受凉燥之邪或阳气郁遏，津液失于输布，聚为痰饮［23］。于本方中，则以脾胃运化水湿功能失常，痰湿内生多见。或湿邪郁久化热，灼炼津液亦可为痰。当肺脏感邪，或是情志不畅时，引动痰邪随气而升、壅塞气道而为咳嗽。患者体虚，久咳子病犯母，肺脾同病，脾生痰而肺储痰，困于肺则发为咳嗽。抑或母病及子，脾虚累及肺而致久咳不止。方中茯苓治生痰之源，陈皮、法半夏挟紫菀、款冬花四药治已生之痰，合用则可标本兼治。求本逐末，方取良效。又《医述》云：“盖人赖胃气以生，药亦赖胃气以运。”兼顾脾胃，亦是治肺之良策，有一举三得之效。

2.4 中西互参，提质增效 张震教授有提质增效五法［24］。信息增效即将现代药理学研究结果与中药文献研究结合起来，可提高治疗效果。北沙参有增强免疫、镇咳祛痰、抗炎、抗菌等作用［25］，其中镇咳祛痰作用较为明显。吕方军等［26］研究得出北沙参茎叶能够提高小鼠的免疫力。浙贝母有镇咳、祛痰、镇痛等效，其中生物碱可拮抗气管M受体，抑制气管收缩而发挥止咳功效［27］。百部、前胡、紫菀、款冬花四药均有镇咳祛痰相关功效的报道［28-31］。连翘有抗炎、抗病毒、抑菌作用［32］。刘晓帅等［33］研究表明，荆防散（荆芥、防风）有显着的抗炎及抗过敏作用。同时，“荆芥-防风”药对通过多通路参与炎症与免疫反应的调控［34］。李婷等［35］采用二陈散和三子养亲汤治疗痰湿蕴肺型咳嗽，具有抗菌、减低支气管收缩和气道高反应性等作用。另有诱导增效论，方中除陈皮、法半夏、茯苓三药外，均归肺经，使诸药直接作用于肺。

3 临床运用

3.1 详观各症，细辨其证 1）以咳声分虚实：咳声频作、声音清脆或重浊为邪实，频作、清脆者常见于新咳因外感风寒或风热，重浊者常见痰湿或痰热；干咳、咳声低微为正虚，常见于肺阴亏虚证。2）以痰色定寒热：痰白属寒，色白质清稀或见泡沫状者常见于寒证湿证，色白量多且质稠者属痰湿证；痰色黄量多质稠者属痰热证，痰少质黏或干咳少痰者见于燥邪伤肺或肺阴虚。3）详问兼症助辨证：因情志恼怒加剧咳嗽者常见于肝火犯肺；痰见血丝常见于燥邪伤肺或肺阴亏虚；咽痒而咳见于外感风寒、风热、风燥等；伴见食少、脘胀、便溏等，常见于肺脾气虚；见喘促、短气等，常见于肺肾气虚。

3.2 详审其因，随证加减 1）疏散风寒药：麻黄、紫苏叶；2）发散风热药：桑叶、菊花、葛根、柴胡；3）清热解毒药：蒲公英、白花蛇舌草；4）清热利咽药：射干、牛蒡子；5）清热化痰药：黄芩、栀子；6）清肝泻火药：青黛、地骨皮；7）疏风润肺药：桑叶、麦冬、天花粉；8）泻肺平喘药：葶苈子、桑白皮；9）肺肾双补：淫羊藿、山萸肉、五味子；10）兼见大便不通，加胖大海、肉苁蓉等。

3.3 典型病例

案张某，女，67岁，2020年12月20日以“咳嗽1周”来诊。现病史：咳嗽，痰少质清稀，鼻塞、流清涕，自行服用“伤风感冒颗粒”后症见：咳嗽，咯痰色黄量少，鼻塞、流浊涕，目干涩。舌淡红苔薄黄，脉浮数。诊为咳嗽（外感风寒化热证），治以祛风散寒、清肺化痰止咳，方用参贝止咳汤加减。药物组成：北沙参20 g，浙贝母15 g，前胡15 g，百部15 g，厚朴15 g，连翘15 g，杏仁10 g，款冬花10 g，荆芥10 g，防风10 g，陈皮10 g，法半夏10 g，蝉蜕10 g，甘草10 g，麻黄5 g。3剂，冷水煎，每日2次，水煎分服。

2020年12月26日二诊：患者自诉咳嗽缓解明显，咯痰较前减少，仍见鼻塞，舌脉同前。予上方减麻黄，加白芷10 g，继予3剂巩固治疗。

按咳嗽一病，常以风邪为先导。本例患者为风寒束表，自用“伤风感冒颗粒”后解风散寒不及，渐而化热。肺经郁热，清肃失职则见咳嗽；肺热灼炼津液为痰，则见黄痰、鼻流浊涕；肺气失宣，则见鼻塞；风热上扰，灼伤津液则见目干涩。以参贝止咳汤为主方，治以祛风散寒、清肺化痰止咳。此为热痰，遂减去方中燥湿化痰之陈皮、法半夏，淡渗之茯苓，加麻黄外解风寒兼能宣肺，厚朴消痰下气，蝉蜕疏散风热。二诊患者风寒已解，遂减麻黄，加以白芷宣通鼻窍。

4 讨论

张震教授认为，咳嗽发病，常因风邪挟寒、挟热、挟燥、挟痰，或因其他脏腑功能失调如肝火犯肺、土虚不能生金等可影响肺的正常宣肃功能，致肺失宣肃而咳。同时，咽痒咳嗽一症，可由过敏所致，临床应详细辨识。治疗时应因势利导，恢复肺的宣肃功能。张震教授结合多年临床及科研实践，创立参贝止咳汤作为止咳基出方。处方有寒热平调的特性，因此咳嗽兼夹各证，均能以本方加减治之。临证要细究其因，分清标本虚实，不可盲目止咳。张震教授对证候规律有着深入研究，体现于方中则是止咳兼调脾胃，可见其遣方用意深远。张震教授在如何提高临床疗效方面同样有独特见解，包括信息、诱导、配伍增效等，方中药物除具中医使用的相应功效外，药理学研究表明其确有镇咳祛痰之用。况本方已通过临床试验研究及实践的验证，总结及分析其运用经验，可供临床借鉴。