赵慧慧，王淑芳，韩亚妹，高云霞，杨洁，王文翠
1 河北中医学院，河北 石家庄 050200； 2 沧州中西医结合医院，河北 沧州 061000
重度膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）的临床表现为严重膝关节疼痛及明显膝关节活动受限，全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）是目前治疗该病的主要方法［1］。TKA围手术期的主要优化措施是多模式疼痛管理、减少手术创伤、优化引流及预防围手术期感染等［2］。加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）通过院前教育、营养评估、多模式镇痛、早期康复等系列围手术期优化管理措施，减少手术应激反应及围手术期并发症，目前ERAS已广泛用于TKA中［3-4］。中医学认为，TKA术后患者处于“气滞血瘀”的病机状态，理气活血化瘀为TKA患者的重要治法［5］，护理中可选用具有活血行气作用的中药进行穴位敷贴。本研究基于ERAS，探讨中药穴位贴敷对TKA患者康复效果的影响，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料 选取2020年1月至2021年1月沧州中西医结合医院收治的因KOA初次行TKA的患者72例，按随机数字表法分为两组。观察组中男11例，女25例；年龄62.9～73.3岁，平均年龄（68.47±7.73）岁；病程2.9～7.7年，平均病程（5.04±0.64）年；膝关节损伤程度［6］：Ⅳ级30例，Ⅴ级6例。对照组中男13例，女23例；年龄61.8～74.1岁，平均年龄（68.65±7.74）岁；病程3.3～7.4年，平均病程（5.09±0.65）年；膝关节损伤分级：Ⅳ级31例，Ⅴ级5例。两组基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 纳入标准 纳入：1）符合《骨关节炎诊疗指南（2018年版）》［7］中晚期KOA诊断标准和TKA治疗标准者；2）初次行单侧TKA治疗者；3）年龄40～75岁者；4）患者及家属均知情同意并签署知情同意书者。
1.3 排除标准 排除：1）膝关节外翻畸形者；2）伴神经性关节病变者；3）凝血功能异常者；4）对受试药物过敏者；5）合并强直性脊柱炎、类风湿性关节炎等疾病者。
1.4 护理方法
1.4.1 对照组 在加速康复理念指导下进行围术期治疗与护理。1）术前护理、宣教：术前进行健康教育，使患者克服焦虑心理，并详细介绍康复训练步骤与相关注意事项。2）围手术期血液管理：手术切皮前半小时给予注射用氨甲环酸［美享生物制药（珠海）有限公司，规格：10 mL∶1 g/支］1 g静脉滴注，术中关节囊缝合密闭后关节腔内给予氨甲环酸1 g注射，术后1、3 h分别给予氨甲环酸1 g静脉滴注。引流管于术后夹闭4 h再打开，若引流量达200 mL，再夹闭4 h打开，术后48 h内拔除。3）围手术期疼痛管理：术前镇痛，对失眠或焦虑者选择镇静催眠或抗焦虑药物。术中予“鸡尾酒疗法”镇痛，并在切口局部注射镇痛药物。术后予止痛泵，冰敷，抬高患肢。4）体温管理：输液与关节腔冲洗液均加温处理，术中采取保暖床，术后回病房注意保暖，病房温度≥26℃。5）术后康复锻炼：术后第1天行患肢踝关节全范围屈伸运动、股四头肌等长收缩练习；术后第2天拔除引流管后行负重训练，如直腿抬高锻炼。
1.4.2 观察组 在对照组的基出上于术后第1天进行中药穴位贴敷干预，中药选用通络活血方，由当归尾、赤芍、桃仁、红花、香附、青皮、王不留行、茜草、泽兰、川牛膝组成，以上药量均为9 g，研磨成细末，用老葱捣汁，混合诸药，制成直径20 mm，厚2 mm的药饼，采用一次性外科敷料敷贴在犊鼻、内膝眼、鹤顶、膝阳关、阳陵泉、足三里等穴位处，连续干预2周。
1.5 观察指标
1.5.1 髌骨上下3寸肿胀值 测量患肢髌骨上及髌骨下3寸周径，肿胀值=术后肢体周径-术前肢体周径。
1.5.2 膝关节最大屈曲与伸直角度 测量膝关节最大程度屈曲、最大程度伸直时大腿纵轴与小腿纵轴的夹角即为膝关节最大屈曲与伸直角度。
1.5.3 膝关节功能 选择美国纽约特种外科医院（hospital for special surgery，HSS）量表［7］评价膝关节功能。HSS总评分100分，其中疼痛30分、功能22分、活动范围18分、肌力10分、屈曲畸形10分、关节稳定性10分，得分越高膝关节功能越好。
1.5.4 临床疗效 依据HSS评分［7］评定临床疗效。优：HSS评分大于85分；良：HSS评分70～84分；中：HSS评分60～69分；差：HSS评分小于59分。
1.6 统计学方法 选择SPSS 21.0统计软件处理相关数据，计量资料以表示，采用t检验；计数资料以n（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 髌骨上下3寸肿胀值及膝关节屈、伸角度 髌骨上下3寸肿胀值术后当日两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后2周两组均降低，且观察组降低更明显（P＜0.01）。最大屈曲角度、最大伸直角度术后当日两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后2周，两组最大屈曲角度增加，最大伸直角度缩小，且观察组改善程度优于对照组（P＜0.01）。见表1。
表1 两组膝关节髌骨上下3寸肿胀值、最大屈曲和伸直角度及HSS评分比较（）
表1 两组膝关节髌骨上下3寸肿胀值、最大屈曲和伸直角度及HSS评分比较（）
注：a表示与术后当日比较，P＜0.01，b表示与对照组术后2周比较，P＜0.01
组别观察组36例数对照组评分（分）43.90±5.31 68.04±7.91ab 44.03±5.33 59.14±7.034a 36时间术后当日术后2周术后当日术后2周髌骨上3寸肿胀值（cm）4.30±0.55 1.49±0.26ab 4.37±0.56 1.82±0.29a髌骨下3寸肿胀值（cm）3.11±0.43 1.21±0.33ab 3.14±0.43 1.47±0.26a最大屈曲角度（°）81.40±9.31 115.93±12.93ab 81.22±9.30 104.03±11.04a最大伸直角度（°）22.94±3.41 8.81±1.25ab 22.79±3.40 11.90±2.25a
2.2 HSS评分 HSS评分术后当日两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后2周两组均增加，且观察组增加更明显（P＜0.01）。见表1。
2.3 临床疗效 观察组优22例，良9例，中3例，差1例，优良率97.22%（35/36）；对照组优16例（44.44%），良8例，中4例，差8例，优良率28例（77.78%，28/36）。观察组临床疗效优于对照组（P＜0.05）。
3 讨论
随着我国人口老龄化的加剧，TKA呈逐年上升趋势。TKA可有效缓解晚期膝关节病痛、矫正畸形、恢复行走能力等，但术后患者的康复效果仍有待提高［8-9］。ERAS通过康复的优化处理以保证和巩固疗效，可以减轻TKA术后患者疼痛，有助于膝关节功能的恢复［10］。中医将TKA后关节红肿热痛归为“脉痹”“股肿”等的范畴。《诸病源候论》记载：“脉痹则血凝不流。”《普济方·折伤门》亦云：“若因伤折，血动经络，血行之道不得宣通，瘀积不散，则为肿，为胀。”TKA手术过程中，脉络遭到损伤，使血溢脉外，瘀阻脉络，血行不利，气滞血瘀，故出现肿胀；经络不通，气血不行，筋肉失养，不通则痛［11-12］。《圣济总录》认为：“脉痹，血道壅涩，治脉痹，通行血脉。”提出脉道壅塞是其病机，通行血脉为其治则。
本研究中药穴位贴敷方用通络活血方中以当归尾、赤芍、桃仁、红花活血化瘀；王不留行通经活血；青皮、香附理气，气行血亦行；茜草凉血清热；泽兰活血破瘀；川牛膝引药下行。全方共奏行气活血、通经活络之功效。穴位选择足阳明胃经的犊鼻，具有通经活络的作用；内膝眼、鹤顶位于膝关节内上侧，均属经外奇穴，主膝痛，功效为行气活血通络；膝阳关可疏通筋膜；阳陵泉位属八会穴之筋会，主疏通经络、调整气血、温阳补虚；足三里为足阳明胃经的下合穴，具有理脾胃、调气血、补虚弱等作用。将通络活血方贴敷于上述腧穴，可有效促进经络气血循环，使经脉通畅，气血调和；同时穴位贴敷疗法可减轻胃肠道和肝脏的负担，避免药物对胃肠道的刺激和肝肾毒性［13-14］。
本研究结果显示，术后2周，两组髌骨上下3寸肿胀值降低，最大屈曲角度增加，最大伸直角度缩小，HSS评分明显增加，且观察组改善程度均优于对照组。以上结果表明，对于基于ERAS的TKA术后患者采用中药穴位贴敷治疗，可有效减轻术后患膝肿胀程度，恢复关节活动度，提升膝关节功能，提高临床疗效。
