●刘良徛 袁丽娟
发热患者非常多见，现代医学认为发热的原因十分复杂，有感染性，有非感染性;中医学认为发热有外感发热，内伤发热。对于不明原因的长期发热，是许多医者在临床实践中经常遇到的棘手问题。我们将一例长期发热患者的诊治过程报告如下。
患者刘某某，女，75岁，退休教师，因胸闷、气促、咳嗽伴发热3天于2011年4月25日入院。患者家属代诉:患者因受凉后出现胸闷、咳嗽、气促，无法自主排痰，发热，下肢轻度水肿，为求系统治疗遂入我院，入院症见:咳嗽，痰不易出，帮助排痰可见痰为白色泡沫状，胸闷、气促，活动后则加重，发热，纳少，口干，大便日一行，小便量少，舌淡红，苔白，脉浮滑数。患者既往有帕金森氏病史五年余，并长期卧床，生活不能自理。期间规律服用美多巴，苯海索等药物。2005年因子宫肌瘤行子宫切除术，无高血压、糖尿病史。查体:体温37.4℃，脉搏 100次/分，呼吸 23次/分，血压 90/60mmHg，神清，呼吸促，面色淡，形体蜷缩，胸廓畸形，肋间隙窄，双肺呼吸音弱，两下肺可闻及湿性罗音，叩诊心脏浊音界不清，心音略低，律齐，心率100次/分，四肢肌肉强直、萎缩。辅助检查:心脏彩超示:①左室舒张功能减低，②心包少量积液，③主动脉瓣弹性降低并轻度钙化，轻度关闭不全;心电图示:①窦性心动过速，②顺钟向转位，③低电压;实验室检查示:红细胞3.43×1012/L，血红蛋白98g/L，白细胞5.3×109/L，中性粒细胞比率77.3%;肝肾功能，二便常规无异常。入院诊断:①肺部感染，②心力衰竭心功能Ⅳ级，③心包积液，④帕金森病。入院后给予抗感染，化痰，解痉平喘，扩血管，利尿等治疗，中药予以宣肺解表剂，一周后体温在正常至37.8℃之间波动。5月4日患者仍发热，体温达38℃，夜间易汗出，气喘，舌淡红，苔白，脉左细，右弦滑数。辨证为气阴两虚，易方为玉屏风散合生脉散加减，经过中西医结合治疗，至五月中旬患者病情大有改善，无发热、汗出，建议出院，但家属考虑患者一贯体质较差，欲继续住院调理观察。
5月18日患者体温突然升至39℃，查血常规中性粒细胞比率83.4%，遂更换抗生素，三天后体温下降至正常。
5月24日始及之后两个月期间，患者一直发热，甚至体温居高不下，在治疗过程中曾根据血常规、血培养、痰培养等检查结果调整过多种抗生素，如磺苄西林、头孢哌酮/他唑巴坦、美罗培南、莫西沙星、万古霉素、利奈唑胺、氟康唑等，并对症予以物理降温，解热药，纠正电解质紊乱，补充胶体及营养支持治疗等。患者体温偶降至正常，但维持不到一两天即回升。鉴于患者发热时间较长，曾请院外专家会诊，认为:感染不能完全解释其发热原因，为除外药物热，遂停用所有抗生素类药物四天，但发热仍持续。期间，中医根据病情变化，应用不同治法，虽或能使热势暂减，但多次反复，效果并不理想。考虑患者从五月份始发热，正值暑天，7月下旬始治以健脾除湿、清暑益气，予李氏清暑益气汤。经治疗约一月，患者体温恢复正常，病情日见改善。治疗过程小结如下:
5月24日，患者体温上升为39℃，无汗，无咳嗽，神清，精神差，面色白，口唇暗，查体:颈静脉充盈，右肺可闻及湿性罗音，少量哮鸣音。辅助检查示血象不高，电解质紊乱，咽拭子可见霉菌及菌丝，西医用抗G－菌及抗真菌类抗生素，对症退热处理效果不明显，体温虽有降低旋即升回至38.5℃以上。5月26日患者身热不解，倦怠，面色淡黄，咳逆气喘，腹胀，双下肢浮肿，小便量少，舌质红，苔薄黄微腻，脉弦滑数，辨证属感受外邪，邪热壅肺，邪在气分，治以辛凉宣肺平喘，予麻杏石甘汤加减。服四剂后，患者微汗出，体温在37至38℃之间波动。
5月30日晚间体温又上升为38.8℃，无汗，皮肤灼热，至31日8时，体温上升为39.5℃，时见患者面赤、唇干，口舌生疮，便秘，舌红苔黄腻，脉细滑数，辨证属上中二焦邪郁生热，予凉膈散加减以泻火通便，清上泄下。6月1日患者体温38.6℃，2日体温37.7℃，3日体温38.3℃，精神差，气喘。6月8日体温为38.5℃，神清，精神差，发热，无汗，稍咳，呼吸稍促，大便糊状，尿量正常，舌红，苔白厚腻，脉滑数。证属湿邪郁而化热，治以三仁汤加味未效。
6月8至11日，患者体温在37～37.5℃之间维持一天。12日体温上升至38.8℃，发热倦怠，小便短赤，双下肢水肿，胸闷腹胀，口渴，舌质淡红，苔黄白厚腻，脉弦滑数，遂予利湿化浊，清热解毒之甘露消毒丹加味，但发热间升间降，一直保持在37.5℃以上。
6月17日，患者体温39℃，症见:身热，无汗，气促，动则加重，口中啊啊有声，声低气怯，面色萎黄，全身浮肿，大便干结，小便量少，舌淡红，苔少，脉虚大无力而数。查体:两肺底可闻及湿罗音，偶闻及哮鸣音，心音低钝，律齐，心率110次/分，全身浮肿。辨证属气虚发热，予补中益气汤加味以“甘温除大热”，之后一周患者体温在37－39℃之间波动。
26日出现神志时清时昧，面部浮肿减轻，但躯干及双下肢仍浮肿，舌红，苔黄干，间有裂纹，脉滑数。6月27日至7月4日，患者体温在37～39℃之间波动，最高时达39.8℃，精神差，中药先后给予银翘马勃散，小柴胡汤加减，均未效。
7月7日患者症见:微咳，口腔分泌物较多，舌质红，苔黄厚腻，舌面有溃烂，唇角轻度溃疡，脉细滑数，仍发热，体温最高39.8℃。辨证属痰热郁肺，热毒壅滞，遂予千金苇茎汤加减，此后四日体温波动在37.5～38.6℃之间。
7月13日，患者体温上升为39.5℃，症见:热甚，口腔干燥，舌红，苔厚，舌面无津，脉左细滑数，右弦洪大，辨为肺胃热盛，气阴两伤，给予白虎人参汤清热益气生津。14日上午38℃，15日37.9℃，16日早晨39.2℃，晚间37.9℃，17日体温在38℃左右。
7月18日体温复升至39.1℃，精神萎靡，喉中痰鸣，口微干，汗出热稍解，足部水肿减轻，胸腹肿，舌淡红，苔白腻，脉浮滑数，考虑近几日在空调房复受凉，遂予除痰消痞，解表温中除湿之五积散。19～24日，患者神志尚清，体温最低时37℃，最高则为38.6℃。
7月25日，患者体温39℃，症见:发热，微汗出，四肢困倦，气短，气喘，小便少，大便或两日一解，(需使用开塞露)，舌淡嫩，苔白腻，脉左细弱，右弦滑。考虑患者发热日久，脾胃虚弱，而正值暑天，暑气热盛，损伤元气，暑又多挟湿，故形成中气不足，湿热困脾之势，遂予李氏清暑益气汤，以健脾除湿，清暑益气。遵原方如下:黄芪30g，苍术 10g，党参 20g，白术 15g，陈皮10g，当归 10g，升麻 10g，麦冬 10g，五味子10g，关黄柏10g，泽泻10g，神曲 10g，青皮 10g，粉葛 15g。服药后，27日患者体温38℃，30日一度为39℃，8月2日体温37.6℃，4日36.5℃。症见:神清，精神转佳，但口腔分泌物仍多，主要为黄色粘痰，双下肢水肿减轻，舌面污垢难清除，舌淡，苔白腻，脉细滑。效不更方。服药至8月15日患者体温一直在38℃以下，正常的体温可维持数天。继续守方治疗，直至8月24日，患者神志清楚，气力较前增，体温正常，偶气喘，浮肿减轻，二便可，纳眠尚可。治疗予参苓白术散善后调理。
纵观患者病程，其发热为无规律发热，汗出、恶寒不明显。最初予辛凉宣肺清热之麻杏石甘汤，服后微汗出，热稍退，但维持不过一日而复热。邪除不尽，考虑入半表半里，予小柴胡汤未效。继后考虑湿热郁于中焦，予清热解毒，利湿化浊之甘露消毒丹;亦考虑内伤发热已久，尤其是高热之后，易耗气伤津，用清热益气生津之白虎人参汤，但发热退而不消，均无功而返。也曾予三仁汤以清利湿热，宣畅气机，却因未予补中益气之剂，同样未效。患者发热持续时间长，无论是对壮实之人还是对瘦弱之人都是一种慢性消耗，且已长期卧床，年事已高，久卧伤气，行插胃管进食，食物不经咀嚼，水谷精微吸收不完全，因此我们认为患者证属中气不足，脾胃虚弱，而从气虚发热论治，予补中益气汤，但因未兼顾除湿导致无效;患者发热不解，精神短少，四肢困倦，脉滑而虚数，乃中气已虚。更因时值夏季，暑湿当令，暑为阳邪，其性炎上，湿为阴邪，其性趋下，暑湿共伤气阴，故证属气阴不足，兼挟暑湿。治疗单用益气养阴，则暑湿难除;独以清暑除湿，则气阴难复。暑湿耗伤气阴之证，只有清暑益气并举，方能效如桴鼓，应手而愈。
暑为夏季之主气，乃火热所化，具升散，耗气伤津之性，故夏季暑邪伤人，易伤气阴，如患者元气本虚，则气虚益甚，而可见神疲、懒言、乏力等症;暑邪直入气分，耗伤津液，故口渴喜饮;暑热之邪，扰动心神，则心胸烦乱;暑多夹湿，湿困脾土，则见四肢困倦，胸满，大便溏泻。李氏以清暑益气、健脾除湿立法，治疗平素脾胃本虚，夏季伤于暑热之体，拟清暑益气汤，方以黄芪甘温补中、益气升阳，为君药;人参、橘皮、当归、甘草健脾益气为臣;湿阻脾胃，故用二术、泽泻淡渗利湿;神曲健脾消食;青皮理气;升麻、葛根解肌升阳;黄柏苦寒，清热补肾水以滋化源;暑热易耗气伤津，故用人参、麦冬、五味子益气养阴，共为佐药;甘草尚可调和诸药，又为使药之用。
我们认为:患者高热不退，口渴、烦躁汗多、神疲少气、苔黄白而干、脉虚数无力等暑热耗气伤津者，宜用《温热经纬》清暑益气汤。但若虚人挟湿而病暑者，或平素气虚，感受暑湿，脾湿不化，身热头痛，口渴自汗，四肢困倦，不思饮食，胸满身重，大便溏泄，小便短赤，苔腻，脉虚者，则以《脾胃论》清暑益气汤为宜。本例发热患者的治疗，一波多折，过程艰辛，究其原因，乃诊治过程，未能随机应变，因时、因地、因人制宜。心中了了，指下难明，此之谓也。
