● 张 珂 王丽歌 崔应珉

冠心病又称缺血性心脏病，是危害人类健康的最主要疾病之一，男性多于40～60岁之间，女性多于绝经期前后出现症状。崔应珉导师从医近30年，在治疗冠心病方面积累了丰富的经验，现将导师治疗冠心病的经验介绍如下。

1 重经典，抓病机，审标本

冠心病以胸闷、胸痛、心慌、气短为主要症状，属于中医学“胸痹”、“心痛”、“心悸”等范畴。其发病多由寒邪侵袭、情志失调、饮食失节和过度劳累引起，其中寒邪侵袭最易诱发冠心病的发作，如《素问·调经论》云:“寒气积于胸中而不泻，不泻则温气去，寒独留则血凝泣，凝则脉不通。”《素问·脉要精微论》云:“夫脉者，血之府也，涩则心痛。”《症因脉治·胸痛论》云:“内伤胸痛之因，七情六欲，动其心火，刑及肺金;或怫郁气逆，伤其肺道，则痰凝气结;或过饮辛热，伤其上焦，则血积于内，而闷闭胸痛矣。”冠心病病位在心，与肺、脾、肾密切相关。《金匮要略》首先提出胸痹这一病名，认为其病机为“阳微阴弦”，即心阳虚弱，阴寒之邪上乘，邪正相搏，心阳、心气虚衰为胸痹发病的根本，阴邪上乘为胸痹发病的必要因素。后世医家对胸痹有了进一步的认识，提出了心脉瘀阻为胸痹的基本病机特点。

崔应珉导师认为胸痹的病性为本虚标实，本虚为气血阴阳的亏虚，标实为瘀血、痰浊、气滞、寒邪互相交结为患。心气、心阳的不足为冠心病发病的根本，心血瘀阻、痰浊阻滞、寒邪凝滞、气机阻滞引起心脉的痹阻为冠心病发病的必要因素。

2 辨舌脉，祛痰瘀，调阴阳

“心开窍于舌”，“心主血脉”，崔应珉导师认为舌象、脉象为冠心病的辨证要点。若舌苔白厚，多见于痰湿阻滞，当燥湿化痰;若苔黄厚，为湿郁化热，当清热化痰;若舌体胖大，则脾气虚弱，当健脾益气;若舌质紫，为瘀血阻滞心脉，当活血化瘀;若舌苔少或花剥多见于气阴两虚，当补气养阴。脉搏应指有力为实证，当以祛邪为主，若脉弦滑，为痰浊阻滞;脉弱应指无力，为心阳、心气不足，心阳鼓动无力，当以补心气、通心阳为主;脉沉涩为有痰浊或瘀血阻滞心脉，此时应祛痰浊、化瘀血、温心阳、补心气;脉细或兼数为心阴不足，当养心阴、清虚热。

崔应珉导师根据冠心病多气血阴阳的亏虚，瘀血、痰浊互相交结为患的病理特点，常用生晒参、生黄芪、桂枝、制附子益心气温心阳;西洋参、麦冬、五味子、生地补气养阴;丹参、郁金、桃仁、红花、茜草、当归、川芎、三七、生水蛭通血脉;全瓜蒌、薤白、半夏、陈皮、石菖蒲、黄连、竹茹、旋覆花、茯苓、杏仁、薏苡仁化痰浊、清湿热。导师善用生水蛭、三七两药，《神农本草经》云水蛭“主逐恶血、瘀血、月闭，破血瘕积聚”，生水蛭活血力强，能通血脉，临床上常用6～9g，因其活血力大，有破血伤气之嫌，多伍以生黄芪、生晒参以固护心气，使心脉得通，心气得养，则胸痹自除。三七可活血止血，有活血而不伤血、止血而不留瘀的特点，多用10g与它药同煎。

临床上根据舌象、脉象及伴随症状，一般将冠心病分为痰湿阻滞证、血脉瘀阻证、心脾两虚证、心肾阳虚证、气阴两虚证五种证型。①痰湿阻滞证:选用黄连温胆汤合瓜蒌薤白半夏汤。“湿盛则阳微”，若见乏力、短气懒言、脉沉弱，可加桂枝、甘草、龙骨、牡蛎、黄芪、人参等，以补心气、温心阳。②血脉瘀阻证:选用血府逐瘀汤加减。此时瘀血较重，多加用生水蛭、三七、茜草以活血化瘀;生黄芪、生晒参补心气;若见胸前刺痛，多加用失笑散。③心脾两虚证:选用归脾汤。若舌质紫，加丹参、郁金、三七等以活血化瘀;若见头身困重、纳呆、舌苔白稍厚，加茯苓、杏仁、薏苡仁、旋覆花以化湿浊。④心肾阳虚证:选用真武汤合桂枝甘草龙骨牡蛎汤。若见口唇紫绀、舌质青紫，多加用三七、生水蛭以活血化瘀。⑤气阴两虚证:选用生脉饮合五参汤加减。若此时心慌较重，脉细数，可选用炙甘草汤加减。

心慌为冠心病主要症状之一，在辨证的基础上，加用现代研究有抗心律不齐作用的中药，如茶树根、苦参、生地、山萸肉等。其中茶树根味苦性凉，可以用于各种类型的心律失常;苦参味苦性寒，单用可治疗痰湿阻滞心脉引起的心悸，与沙参、玄参、丹参、生晒参合用，即为《千金翼方》中的五参汤，可用于治疗气阴两虚型心悸;生地味甘性寒，可用于阴虚有热引起的心悸;山萸肉其性酸敛，《医学衷中参西录》指出“萸肉得木气最厚，酸敛之中大具条畅之性，故善于治脱，尤善于开痹也”。

3 节饮食，慎起居，防复发

根据冠心病的诱发因素，冠心病患者应注意以下几点:①饮食清淡，少食膏粱厚味。《内经》云:“食气入胃，浊气归心”，如过食膏粱厚味，则易化痰浊阻滞心脉，导致疾病复发或加重。另外要限制食盐的摄入，以防“味过于咸，大骨气劳，短肌，心气抑。”(《素问·生气通天论》)②在秋冬季节要注意保暖防寒，防止心阳受损。③保持心情愉快，避免情绪的剧烈波动。④不宜过度劳累，注意劳逸结合。⑤平时要保持大便通畅，防止因大便干结，便时用力而导致冠心病的突发。

4 病案举例

顾某，男，40岁，2010年4月3日初诊。主诉:胸闷胸痛1个月，加重1周。患者一个月来左胸前区憋闷疼痛，心慌，活动后加重，自服速效救心丸后症状好转，双手颤抖，纳呆，乏力，大便溏，舌质红，舌苔黄厚腻，脉沉弦滑。中医诊断:胸痹(痰湿阻滞型)。处方:黄连10g，半夏15g，青陈皮各10g，茯苓 30g，杏仁 10g，薏苡仁30g，茜草 10g，红花 10g，生龙牡各30g(先煎)，丹参 15g，郁金10g，瓜蒌皮 30g，薤白 10g，炒枳实 12g，竹茹 15g，旋覆花 15g，三七10g(煎入汤剂)，桂枝 10g，甘草10g。7剂。2010年4月17日复诊，症见:胸闷明显减轻，胸痛次数明显减少，仍有纳呆，大便溏，乏力，舌质红，苔黄厚，脉沉弱。处方:首方改瓜蒌皮为15g，加生黄芪30g、桑寄生30g。7剂。2010年4月27日三诊，症见:胸闷明显好转，仍有大便溏，肠鸣，舌质淡红，苔黄厚，脉沉弱。处方:党参 15g，炒白术 15g，茯苓30g，半夏 12g，青陈皮各 10g，丹参 15g，郁金 10g，瓜蒌皮 15g，薤白 10g，杏仁 10g，薏苡仁 30g，茜草 10g，红花 10g，桂枝 10g，甘草10g，生黄芪 30g，川芎 15g，白芍15g，旋覆花 15g，川贝15g。7 剂。

按 本例患者辨证为痰湿阻滞证，首诊患者因有胸闷较重、纳呆、便溏、乏力、苔厚腻的症状，知有痰湿阻滞胸阳，导致气机不畅，故用半夏、瓜蒌皮、薤白豁痰通阳，又因有舌尖红，舌苔黄，知其痰郁化热，加用黄连温胆汤，共奏化痰祛湿、温通胸阳、活血化瘀之功。二诊患者胸闷胸痛症状改善，效不更方，在首方的基础上加用黄芪、桑寄生以补心肾。三诊患者胸闷症状明显改善，观其大便溏，乏力，脉沉弱属于脾虚不能运化痰湿，遂用六君子汤加减以善后。